Материал: Топографическая анатомия

Границы передней поверхности коленного сустава

Границы передней поверхности коленного сустава. Верхняя граница передней поверхности коленного сустава -- циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника, нижняя граница передней поверхности коленного сустава -- круговая линия на уровне tuberositas tibiae, боковые граница передней поверхности коленного сустава -- вертикальные линии, проведенные через задние края мыщелков бедра.

Внешние ориентиры передней поверхности коленного сустава Надколенник, patella; кверху от него -- сухожилие четырехглавой мышцы бедра; книзу -- надколенниковая связка, lig. patellae, прикрепляющаяся к tuberositas tibiae. На латеральной стороне коленного сустава прощупывается головка малоберцовой кости, caput fibulae, к которой прикрепляется m. biceps femoris

Кожа передней области коленного сустава плотная, подвижная. Через нее хорошо определяется надколенник. В подкожной клетчатке передней области коленного сустава проходят ветви кожных сосудов и нервов. Под кожей передней области коленного сустава между листками поверхностной фасции впереди надколенника находится синовиальная сумка, bursa prepatellaris subcutanea.

Подфасциальные сумки передней области коленного сустава описаны в разделе «Топография коленного сустава». Под фасцией передней области коленного сустава в области надколенника имеется сосудистая сеть надколенника, rete patellare. Глубже, на передней поверхности коленного сустава, находится густая артериальная сеть -- rete articulare genus, играющая важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушении кровотока по бедренной или подколенной артерии.

Внешние ориентиры задней области коленного сустава. Надмыщелки бедренной кости. При сгибании ноги в коленном суставе на задней поверхности сверху пальпируются мышечно-сухожильные края ромба, ограничивающего подколенную ямку: с медиальной стороны -- mm. semitendinosus et semimembranosus, с латеральной -- m. biceps femoris. Образующие нижний угол подколенного ромба обе головки икроножной мышцы обычно представляют выпуклость, в которой различить головки не всегда возможно. В положении полного разгибания по середине области виден продольный валик, соответствующий жировой клетчатке, заполняющей подколенную ямку. Границы задней области коленного сустава Верхняя граница задней области коленного сустава -- циркулярная линия, отстоящая на 6 см выше основания надколенника, нижняя граница задней области коленного сустава -- циркулярная линия, проведенная на уровне tuberositas tibiae.

Проекции сосудов и нервов задней поверхности коленного сустава на кожу Большеберцовый нерв и подколенные сосуды проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину. Общий малоберцовый нерв из той же точки наверху далее проецируется вдоль медиального края сухожилия двуглавой мышцы до наружной поверхности шейки малоберцовой кости. Проекция щели коленного сустава (суставной линии) проводится чуть ниже поперечной кожной складки.

Кожа задней области коленного сустава тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке задней области коленного сустава ветви п. cutaneus femoris posterior доходят до суставной линии. На границе с передней областью медиально разветвляется n. saphenus. Посредине области находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi poplitei superficiales. Подколенная фасция задней области коленного сустава, fascia poplitea, является продолжением широкой фасции. По плотности она сравнима с апоневрозом, что препятствует определению пульса на подколенной артерии при разогнутом положении конечности.

Топография сосудисто-нервных образований задней области коленного сустава. Топография большеберцового нерва. Сразу под fascia poplitea, почти точно посередине области, сверху вниз идет большеберцовый нерв, n. tibialis. Он отдает здесь мышечные ветви, а также кожную ветвь большеберцового нерва -- медиальный кожный нерв икры, n. cutaneus surae medialis. Вместе с v. saphena parva кожный нерв идет сначала в борозде между головками m. gastrocnemius, а на голени выходит через расщепление собственной фасции в подкожную клетчатку и соединяется с n. cutaneus surae lateralis в икроножный нерв, n. suralis.

Передняя область голени

Внешние ориентиры передней области голени. Мыщелки большеберцовой кости, головка малоберцовой кости, медиальная и латеральная лодыжки, бугристость, передний и медиальный края большеберцовой кости. Границы передней поверхности голени Верхняя граница передней поверхности голени -- поперечная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя граница передней поверхности голени -- поперечная линия, проведенная через основания лодыжек, медиальная граница передней поверхности голени -- по внутреннему краю tibiae, латеральная граница передней поверхности голени -- по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m. soleus.

Проекции сосудов и нервов передней поверхности голени на кожу Передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв проецируются по линии, соединяющей середину расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae и середину расстояния между лодыжками

Кожа передней области голени на передней поверхности tibiae тоньше, чем в других отделах. Подкожная клетчатка передней области голени имеет обычное строение, за исключением участка на передней поверхности большеберцовой кости, где ее практически нет.

Поверхностный малоберцовый нерв, n. fibularis (peroneus) superficialis, появляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней трети голени у латеральной границы передней поверхности голени. На переднемедиальной стороне проходит v. saphena magna в сопровождении n. saphenus. с латеральной стороны -- ветви v. saphena parva и п. cutaneus surae lateralis. Подкожные вены через прободающие вены, vv. perforantes. соединяются с глубокими венами (рис. 4.28).

Фасция голени Фасция голени имеет апоневротическое строение и служит одним из мест начала мышц-разгибателей и малоберцовых мышц. Она играет важную роль в функционировании мышечного «венозного насоса», обеспечивающего продвижение венозной крови в проксимальном направлении против силы тяжести крови. Сокращающиеся мышцы голени как бы упираются в фасцию голени и кости, сжимая тонкие стенки вен, и «продавливают» кровь через них вверх. Двигаться вниз крови препятствуют клапаны вен. Следует отметить, что клапаны прободающих вен в норме в фазу расслабления мышц пропускают кровь из поверхностных вен в глубокие. При недостаточности этих клапанов кровь при сокращении мышц поступает из глубоких вен в поверхностные, что вызывает их варикозное (в виде узлов) расширение (рис. 4.29). Фасция голени прочно сращена с надкостницей передней поверхности tibiae, особенно по ее острому переднему краю, и отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки к малоберцовой кости: septum intermusculare cruris anterius, прикрепляющуюся к переднему краю, и septum intermusculare cruris posterius, прикрепляющуюся к заднему краю fibulae.

Внешние ориентиры задней области голени. Головка малоберцовой кости, мыщелок большеберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки, ахиллово сухожилие, выпуклости головок икроножной мышцы.

Границы задней поверхности голени Верхняя граница задней поверхности голени -- циркулярная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя граница задней поверхности голени -- линия, проведенная у основания лодыжек. Проекции сосудов и нервов задней поверхности голени на кожу Большеберцовый сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проведенной от середины подколенной ямки вверху к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием -- внизу

Кожа задней области голени тонкая, легко берется в складку. В подкожной клетчатке задней области голени формируется ствол v. saphena parva, которая, обогнув латеральную лодыжку, поднимается кверху и медиально. Как и большая подкожная вена, v. saphena parva связана с глубокими венами через прободающие вены, vv. perforantes. Особенно много их в нижней трети голени. На середине голени малая подкожная вена прободает фасцию и находится между ее листками (в канале Пирогова), затем уходит под фасцию, входит в промежуток между двумя головками икроножной мышцы и впадает в подколенную вену. Малую подкожную вену сопровождает n. cutaneus surae medialis. С латеральной стороны в подкожной клетчатке проходит отходящий от общего малоберцового нерва n. cutaneus surae lateralis

В дистальном задней области голени этот нерв вместе с n. cutaneus surae medialis образует n. suralis, иннервирующий кожу в области латеральной лодыжки. N. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на узком участке кожи задне-внутренней поверхности голени. На остальном протяжении задней области голени кожа иннервируется ветвями большеберцового и малоберцового нервов. Фасция голени на задней поверхности образует заднее фасциальное ложе голени, compartimentum cruris posterius, с медиальной стороны прикрепляясь к медиальной поверхности tibia, а с латеральной образуя заднюю межмышечную перегородку, прикрепляющуюся к малоберцовой кости. Эта перегородка отделяет заднее ложе от латерального.

Область медиальной лодыжки

Область медиальной лодыжки {regio malleolaris medialis) соответствует расположению внутренней лодыжки.

Послойная топография области медиальной лодыжки.

• 1. Кожа {cutis) тонкая, легко собирается в складку.
• 2. Жировые отложения {panniculus adiposus) выражены слабо, содержат подкожную сумку медиальной лодышки ( bursa subcutanea ) malleoli medialis).
• 3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку. В толще поверхностной фасции спереди от медиальной лодыжки проходят подкожный нерв {п. saphenus) и большая подкожная вена ноги (v. saphena magna). Медиальная передняя лодыжковая артерия {a. malleolaris anterior medialis) и медиальные лодыжковые ветви задней боль-шеберцовой артерии {rr. malleolares mediates a. tibialis posteriores) образуют медиальную лодыжковую сеть {rete malleolare mediate) (рис. 3-54).
• 4. Собственная фасция в области медиальной лодыжки представляет собой продолжение фасции голени, переходит в фасцию тыла стопы {fascia dorsalis pedis) и в подошвенный апоневроз {aponeurosis plantaris). Утолщаясь, фасция образует удерживатель сухожилий сгибателей {retinaculum musculorum flexorum), натянутый от медиальной лодыжки к медиальной поверхности пяточной кости. Между удерживателем сухожилий сгибателей и пяточной костью расположен медиальный лодыжковый канал {canalis malleolaris medialis). От удерживателя сухожилий сгибателей к пяточной кости отходят фиброзные перемычки, разделяющие медиальный лодыжковый канал на 4 кост-но-фиброзных канала, через них проходят сухожилия трёх мышц и сосудисто-нервный пучок (см. рис. 3-54).
• * В первом канале, ближайшем к медиальной лодыжке, проходит окружённое синовиальным влагалищем сухожилие задней большеберцовой мышцы {т. tibialis posterior). Синовиальное влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы (vag. tendinis т. tibialis posterioris) начинается на 5 см выше медиальной лодыжки и тянется до уровня ладьевидной кости.
• * Во втором канале, расположенном позади предыдущего, проходит окружённое синовиальным влагалищем сухожилие длинного сгибателя пальцев {т. flexor digitorum longus). Синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы {vag. tendinum m. flexoris digitorum pedis longi) начинается на 3--4 см выше медиальной лодыжки и тянется до уровня ладьевидной кости.
• * В третьем канале за медиальной лодыжкой между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца стопы проходит сосудисто-нервный пучок, в его состав входят задние большеберцовые сосуды {vasa tibialia posteriorа) и большеберцовый нерв {п. tibialis). В сосудисто-нервном пучке спереди расположена сопровождаемая двумя одноимёнными венами задняя большеберцовая артерия {a. tibialis posterior), сзади -- большеберцовый нерв {п. tibialis).