Материал: Топографическая анатомия

Подмышечная область

При отведении руки ясно обнаруживается подмышечная область. Границы ее (при отведенной руке) спереди -- нижний край m. pectoralis major, сзади -- нижний край т. latissimus dor si и т. teres major, медиально -- условная линия, соединяющая края указанных мышц на грудной клетке, снаружи -- линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча. По снятии фасции, образующей вместе с кожей дно подмышечной ямки, открывается подмышечная полость, cavitas axillaris. Стенки подмышечной полости: передняя --mm. pectorales major et minor, задняя -- mm. latissimus dorsi, teres major et subscapularis, медиальная -- mm. serratus anterior, латеральная-плечевая кость с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps brachii. Книзу подмышечная полость открывается отверстием, а кверху суживается и сообщается с областью шеи. Полость заполнена жировой клетчаткой, в которой заложены нервы, сосуды и лимфатические узлы. Для более точного описания топографии сосудов и нервов переднюю стенку подмышечной полости делят на 3 треугольника, расположенных последовательно один под другим. Самый верхний образован ключицей и верхним краем m. pectoralis minor -- trigonum clavipectorale. Средний соответствует m. pectoralis minor -- trigonum pectorale. Нижний ограничен нижним краем m. pectoralis minor, нижним краем m. pectoralis major и m. deltoideus -- trigonum subpectorale.

Область плеча (regio brachii)

Границы. Верхняя граница области -- линия, соединяющая на плече нижние края m. pectoralis major и т. latis-simus dorsi, нижняя -- линия, проходящая на два поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. На коже у внутреннего и наружного краев двуглавой мышцы плеча видны две борозды -- sulcus bicipitalis medialis et lateralis. Они соответствуют границам между передней и задней группами мышц плеча. Первая борозда более глубокая и служит ложем для сосудисто-нервного пучка.

Передняяобласть(regio brachii anterior). Слои. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка с расположенными в ней подкожными сосудами и нервами. В sulcus bicipitalis lateralis располагается латеральная подкожная вена руки (v. cephalica), впадающая в подмышечную вену (рис. 9). В sulcus bicipitalis medialisрасположена медиальная подкожная вена руки (v. basilica), впадающая в v. brachialis или v. axillaris. Она идет вместе с медиальным кожным нервом предплечья (п. cutaneus antebra-chii medialis) в собственном канале, который образован собственной фасцией плеча в средней его трети. Поверхностная и собственная фасции. Влагалище основного сосудисто-нервного пучка плеча, как показал Н. И. Пирогов, обособлено от этих поверхностно лежащих образований. На медиальной поверхности плеча располагаются ветви п. cutaneus brachii medialis и межреберно-плечевого нерва (п. intercostobrachialis). С латеральной стороны лежит верхний латеральный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis superior), возникающий из п. axillaris. В нижней трети плеча разветвляетсяn. cutaneus brachii lateralis inferior (от n. radialis).

Фасция плеча (fascia brachii), окружающая мышцы плеча, тонкая. По сторонам от нее в глубь к плечевой кости отходят две межмышечные перегородки (septa intermuscularia brachii mediale/ laterale), которые отделяют переднюю группу мышц от задней. На передней поверхности плеча располагается группа сгибателей: m. biceps brachii, т. согасо-brachialis, m. brachialis. Заднее мышечное ложе выполнено одной мышцей -- т. triceps brachii.

В переднем мышечном ложе, в sulcus bicipitalis medialis, лежит основной сосудисто-нервный пучок. Он представлен плечевой артерией, идущей в сопровождении двух одноименных вен, и срединным нервом (п. medianus). Срединный нерв лежит от артерии латерально, в 85 % случаев в средней трети плеча пересекает ее спереди, а в области локтевой ямки (fossa cubiti) -- медиально. Кнаружи от основного сосудисто-нервного пучка располагается мышечно-кож-ный нерв (п. musculocutaneus). В верхней трети плеча он лежит между т. сога-cobrachialis и короткой головкой m. biceps brachii, далее направляется еще ла-теральнее, располагаясь у латерального края межмышечной щели между m. biceps brachii и т. brachialis. Кнутри и немного глубже от плечевой артерии лежит локтевой нерв (п. ulnaris). В средней трети плеча он прободает медиальную межмышечную перегородку и в сопровождении верхней локтевой окольной артерии (a. collateralis ulnaris superior) переходит в ложе m. triceps brachii, располагаясь под собственной фасцией (рис. 10).

Задняяобласть(regio brachii posterior). Слои. Кожа толстая, связанная со слоем подкожной клетчатки. Собственная фасция тонкая, образует заднее фасциальное ложе, ограниченное собственной фасцией иseptum intermusculare mediale et laterale.

В нем располагается трехглавая мышца плеча. Глубже этой мышцы лежит задний сосудисто-нервный пучок. Он представлен глубокой артерией плеча (a. pro funda brachii), являющейся ветвью a. brachialis, двумя одноименными венами и лучевым нервом (п. radialis). В верхней трети плеча лучевой нерв лежит в sulcus n. radialis, которая, покрываясь трехглавой мышцей плеча, образует канал (canalis humeromuscularis, s. canalis n. radialis, s. canalis spiralis) (рис. 203). Близкое расположение п. radialis к плечевой кости, при прохождении его в канале, необходимо учитывать при наложении жгута, даче наркоза, при фиксации плеча к краю операционного стола, при переломах диафиза плечевой кости. Обогнув кость, нерв появляется на латеральной поверхности плеча и, прободая septum intermusculare brachii laterale, ложится в бороздке между m. brachialis и плече-лучевой мышцей (m. brachioradial

Локтевая область (regio cubiti)

Границыобласти условно определяются на 3-4 см више линии, которая соединяет оба надмищелка плеча-чевой кости. Линиями, проведенными через надмыщелки и идущими далее подлиннику плеча и предплечья, областьелится на переднюю и заднюю. В локтевой области свободно можно прощупатьнаружный и внутренний надмыщелкиплечевой кости, сзади -- локтевой отросток (olecranon). Конфигурация областизависит от расположенных здесь мышц,их сухожилий и других компонентов,но больше всего от блока плечевой кости(trochlea humeri).,

Между внутренним надмыщелком и локтевым отростком определяется продолговатое углубление, в котором прощупывается локтевой нерв. Кнаружи от локтевого отростка в небольшой ямке можно прощупать головку лучевой кости. Вращательное движение головки можно определить, производя пронацию и супинацию предплечья.

Локтевая складка, имеющаяся на сгибательной стороне области, находится на 1,5--2 см выше линии локтевого сустава, причем наружный надмыщелок определяется приблизительно на 1 см, а внутренний -- на 2 см выше суставной линии.

Мышцы и их сухожилия в области локтя образуют возвышения и углубления. Спереди и по середине локтевого сгиба выступает и хорошо прощупывается сухожилие постепенно расширяющейся кверху двуглавой мышцы. У внутреннего края этой мышцы можно прощупать пульс плечевой артерии, которая здесь располагается на плечевой мышце.

Передняяобласть(regio cubitalis anterior). Слои. Кожа подвижная, податливая, хорошо растяжимая, особенно тонкая в месте локтевого сгиба и локтевой ямки. В подкожной клетчатке расположены поверхностные сосуды и нервы: латерально -- v. cephalica, идущая от наружного края предплечья по направлению к sulcus bicipitalis lateralis, а вдоль нее -- п. cutaneus anterbachii lateralis, являющийся продолжением мышечно-кожного нерва. Медиальная подкожная , вена руки (v. basilica) идет от внутреннего края предплечья через локтевую ямку по направлению к sulcus bicipitalis medialis, а вдоль нее на предплечье спускается п. cutaneus antebrachii medialis (рис. 204). Обе поверхностные вены примерно посередине локтевого сгиба соединяются анастомозом (в виде буквы И) -- промежуточной веной локтя (v. intermedia cubiti). Анастомоз может располагаться в форме угла, обращенного к периферии своей вершиной, в которую вливается промежуточная вена предплечья (v. intermedia antebrachii). В таких случаях сторонами этого анастомотического венозного угла будут v. intermedia cephalica (промежуточная латеральная подкожная вена) латерально и v. intermedia basilica (промежуточная медиальная подкожная вена) медиально. Такие анастомозы вместе с основными поверхностными венами по форме напоминают букву М. Поверхностные вены имеют связки с глубокими венами конечности.

В поверхностных слоях передней локтевой области встречается незначительное количество (1--3) лимфатических узелков.

Собственная фасция является продолжением таковой со стороны плеча. Внизу она становится толще вследствие присоединения дополнительного сухожилия двуглавой мышцы (aponeurosis m. bicipitis brachii, s. latertus fibrosus), располагающегося косо и медиально от сухожилия этой мышцы. Собственная фасция сращена с выступающими частями костей как передней, так и задней области локтя -- с надмыщелками, локтевым отростком, краем локтевой кости.

Мышцы располагаются под собственной фасцией тремя группами. Плече-лучевая мышца (m. brachioradialis) и мышцы-разгибатели кисти и пальцев составляют наружную группу, двуглавая мышца плеча и плечевая -- среднюю, а круглый нронатор и сгибатели -- внутреннюю группу. Между этими группами мышц и их сухожилиями имеются борозды.

Локтевая ямка выполнена клетчаткой, которая связана с клетчаткой межмышечных пространств соседних областей (плеча и предплечья), и клетчаткой, окружающей сосудисто-нервные пучки этих областей. Такая связь обусловливает ход и распространение нагноительных процессов. Под aponeurosis m. bicipitis brachii, кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, расположены плечевая артерия (некоторые авторы называют этот участок артерии артерией локтевого сгиба -- a. cubitalis) с двумя одноименными венами и срединным нервом. Срединный нерв (п. medianus) постепенно отходит от артерии медиально и, располагаясь между головками m. pronator teres, направляется на предплечье. В локтевой ямке плечевая артерия делится на лучевую (a. radialis) и локтевую (a. ulna-ris) артерии. Лучевая артерия, идя книзу, находится над m. pronator teres и вступает в лучевую борозду (sulcus radialis antebrachii) предплечья. Локтевая же артерия нередко отходит от плечевой дугообразно, небольшой выпуклостью, обращенной в сторону локтевой кости. Она идет под m. pronator teres вглубь, а далее располагается между поверхностным и глубокими сгибателями (рис. 14).

В пределах этой области от лучевой артерии отходит лучевая возвратная артерия (a. recurrens radialis). которая соединяется с идущей сверху, из плечевой области, лучевой коллатеральной артерией (a. collaterals radialis). Здесь отходит и локтевая возвратная артерия(a. recurrens ulnaris), соединяющаяся, в свою очередь, с идущими сверху аа. collaterales ulnares. Коллатеральные и возвратные артерии образуют сеть локтевого сустава -- rete articulare cubiti (см. рис. 202). Лучевой нерв, переходя в ife-реднюю локтевую область, сначала находится между плечелучевой и плечевой мышцами, затем, располагаясь более поверхностно, делится на две ветви -- поверхностную и глубокую. Первая ветвь идет кнутри от m. brachioradialis в sulcm radialis antebrachii, располагаясь вместе с a. radialis. Глубокая ветвь прободает m. supinator и переходит на тыл предплечья, иннервируя мышцы этой области. У бифуркации плечевой артерии находится несколько лимфатических узлов (nodi lymphatici cubitales), принимающих лимфу из глубоких лимфатических сосудов предплечья и кисти.