Материал: Топографическая анатомия

Правый яремный венозный угол принимает правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter), имеющий протяженность до 1,5 см и образующийся от слияния яремного, подключичного, внутреннего грудного и бронхосредостенного лимфатического стволов. Последний ствол собирает лимфу от правого легкого, правой половины сердца, правой половины пищевода, нижней части трахеи и стенки правой половины грудной полости. Перечисленные лимфатические стволы могут вливаться и раздельно в венозное русло.

В spatium antescalenum проходит диафрагмальный нерв (n. phrenicus), иннервирующий в основном диафрагму. Он формируется из пучков, принадлежащих шейному (С3 и С4) и плечевому (С5) сплетениям. Нерв лежит на передней поверхности передней лестничной мышцы, пересекая ее сверху вниз и снаружи внутрь. Далее, проходя впереди внутренней трети подключичной артерии, он уходит в грудную полость.

За передней лестничной мышцей, т. е. в spatium interscalenum, располагаются подключичная артерия и плечевое сплетение. Сосуд делят на три отдела: до передней лестничной мышцы, позади мышцы и кнаружи от нее до наружного, края I ребра, где определяется уже подмышечная артерия. Наиболее доступна для перевязки артерия в участке по выходе из-за лестничной мышцы. Позади к подключичной артерии прилежит купол плевры, а выше и несколько глубже расположены стволы плечевого нервного сплетения. Проходя в подмышечную впадину, артерия проецируется на середину ключицы. От подключичной артерии отходят следующие ветви: от первого отдела -- a. vertebralis, a. thoracica interna, а. thyreocervicalis, от второго отдела -- truncus costocervicalis и от третьего отдела -- a. transversa colli.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется из передних ветвей V--VIII шейных и I грудного спинномозговых нервов. Тремя стволами оно из межлестничной щели уходит под ключицу, располагаясь глубже, выше и кнаружи от подключичной артерии. На шее от сплетения отходят нервы для иннервации глубоких мышц шеи и мышц плечевого пояса: n. dorsalis scapulae, n. thoracicus longus, n. subclavius, n. suprascapularis, n. subscapularis, n. thoracodorsalis. Нижний пучок сплетения иногда ошибочно принимают за подключичную, артерию. В клетчатке бокового треугольника шеи в пределах его верхней трети проходит добавочный нерв (n. accessorius), иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Пересечение этого нерва ведет к параличу указанных мышц и к сгибанию шеи в здоровую сторону.

Предлестничное пространство, spatium antescalenum

Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным футляром и передней лестничной мышцей, покрытой 5-й фасцией, образуется предлестничное пространство, spatium antescalenum. В состав его передней стенки входит также предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция). Таким образом, предлестничное пространство спереди ограничено 2-й и 3-й фасциями, а сзади -- 5-й фасцией шеи. В предлестнечном пространстве медиально располагается сонный сосудисто-нервный пучок. Внутренняя яремная вена лежит в предлестнечном пространстве не только латеральнее общей сонной артерии, но и несколько кпереди (поверхностнее). В предлестнечном пространстве ее луковица (нижнее расширение), bulbus venae jugularis inferior, соединяется с подходящей снаружи подключичной веной. Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей.

Позади передней лестничной мышцы, под 5-й фасцией, располагается межлестничное пространство, spatium interscalenum, сзади ограниченное средней лестничной мышцей. В межлестничном пространстве проходят сверху и латерально стволы плечевого сплетения, ниже -- a. subclavia У латерального края передней лестничной мышцы они выходят в латеральную область шеи, окруженные фасциальным футляром, образованным предпозвоночной (5-й) фасцией.

Лестнично-позвоночное пространство ( Лестнично-позвоночный треугольник ), spatium (trigonum) scalenovertebrale, -- наиболее глубокий отдел шеи, располагающийся позади нижней трети грудино-ключично-со-сцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи. Оно расположено в косо сагиттальной плоскости. Его основанием является купол плевры, вершиной -- поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиально оно ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спереди и латерально -- медиальным краем передней лестничной мышцы, направляющейся к переднему отделу I ребра. Под предпозвоночной (5-й) фасцией находится содержимое лестнично-позвоночного пространства: начало шейного отдела подключичной артерии с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного (лимфатического) протока, ductus thoracicus (слева), нижний и шейно-грудной (звездчатый) узлы симпатического ствола. Таким образом, кпереди от лестнично-позвоночного пространства располагаются следующие слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция (1-я), поверхностная пластинка фасции шеи (2-я), окружающая m. sternocleidomastoideus, предграхеаль-ная пластинка фасции шеи (3-я), образующая футляры для подподъязычных мышц, сонный сосудисто-нервный пучок в своем влагалище из париетального листка внутришейной фасции (4-я), предлестничное пространство между 3-й и 5-й фасциями, в котором располагается подключичная вена. Позади 5-й фасции лежат сосуды и нервы. Следует заметить, что ключевым внутренним ориентиром во всех глубоких пространствах шеи является передняя лестничная мышца. Именно по отношению к ней описывается топография практически всех анатомических образований области.

Предпозвоночная пластинка фасции шеи

Предпозвоночная пластинка фасции шеи, lamina prevertebralis fasciae cervicalis [colli] (5-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху она прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III--IV грудного позвонка, где фиксируется. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для передней, средней и задней лестничных мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков, и заканчивается у места прикрепления лестничных мышц к ребрам. Отроги предпозвоночной (пятой) фасции шеи, переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют для них фасциальные влагалища. Предпозвоночную фасцию, как и 1-ю и 2-ю фасции, можно найти во всех треугольниках передней и латеральной областей шеи, кроме поднижнечелюстного и подподбородочного.

Клетчаточные пространства шеи. Клетчатка шеи. Между фасциями шеи располагаются важные в практическом отношении клетчаточные пространства. Поднижнечелюстное клетчаточное пространство Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, spatium submandibulare. Это пространство располагается между двумя листками 2-й фасции шеи, образующими ложе поднижнечелюстной слюнной железы. Третьей стенкой является нижняя поверхность нижней челюсти. Клетчатка, окружающая железу, по ходу выводного протока железы связана с полостью рта. В связи с этим инфекция из полости рта может проникать в это пространство, в результате чего возникают флегмоны поднижнечелюстного клетчаточного пространства. Вместе с тем оно достаточно изолировано, и распространение инфекции дальше, в соседние пространства, возможно только вдоль сосудов, проходящих в пределах этого пространства.

Топография органов шеи. Гортань, трахея, глотка, пищевод

Гортань(larynx) -- отдел дыхательной системы, является также органом голосообразования. Занимает среднее положение в передней области шеи, где щитовидный хрящ образует выступ гортани (кадык, или адамово яблоко). У взрослых Г. располагается на уровне IV--VI шейных позвонков, у детей -- выше на один позвонок, в старческом возрасте -- ниже. Вверху Г. соединена с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, внизу -- связкой с трахеей. Спереди Г. прикрыта шейной фасцией и подподъязычными мышцами: грудино-подъязычными, грудинощитовидными, щито-подъязычными, лопаточно-подъязычными, которые фиксируют Г. в определенном положении. Спереди и с боков Г. охватывают доли щитовидной железы. Нижний отдел гортани (подголосовая полость) находится между голосовой щелью и трахеей.

Кровоснабжение Г. обеспечивают верхние и нижние гортанные артерии (ветки верхней и нижней щитовидных артерий). Верхняя щитовидная артерия -- ветвь наружной сонной артерии, нижняя ветвь щитошейного ствола подключичной артерии. Основной отток крови идет через верхнюю щитовидную во внутреннюю яремную вену. Лимфоотток в основном осуществляется в глубокие шейные и претрахеальные лимфатические узлы. Иннервируют Г. ветви симпатических стволов и блуждающих нервов -- верхний гортанный и нижний гортанный (от возвратного гортанного) нервы.

Трахеявзрослого человека начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и доходит до IV--V грудного позвонка, составляя в длину 11--13см. Верхний ее конец соединяется с перстневидным хрящом гортани перстнетрахеальной связкой, внизу Т. делится на правый и левый главные бронхи; место деления носит название бифуркации трахеи. В просвете Т. на месте ее разделения на главные бронхи имеется выступ -- киль трахеи (carina tracheae).

Кровоснабжение Т. осуществляется трахеальными ветвями нижней щитовидной артерии, ветвями внутренней грудной артерии и грудной части аорты. Венозная кровь оттекает по трахеальным венам в нижнюю щитовидную и внутренние грудные вены. Лимфоотток происходит в ближайшие лимфатические узлы: околотрахеальные, расположенные вдоль Т.; верхние трахеобронхиальные, находящиеся латеральнее Т. у места деления ее на главные бронхи; нижние трахеобронхиальные узлы, лежащие под бифуркацией Т. между главными бронхами. Иннервируют Т. ветви блуждающего нерва, возвратного гортанного нерва и симпатического ствола.

Глотка: верхняя -- носовая часть, или носоглотка (эпифаринкс); средняя -- ротовая часть, или ротоглотка (мезофаринкс); нижняя -- гортанная часть, или гортаноглотка (пшофаринкс). Впереди носоглотка сообщается посредством хоан с полостью носа. Верхняя стенка, или свод Г., граничит с клиновидной и частью затылочной кости, задняя стенка -- с I и II шейными позвонками. На боковых стенках носоглотки находятся глоточные отверстия слуховых труб, соединяющие носоглотку с правой и левой барабанной полостью. На задневерхней и боковой стенках носоглотки имеются скопления лимфоидной ткани, которые образуют глоточную и трубные миндалины.

Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника и, суживаясь книзу в виде воронки, доходит до уровня VI--VII шейного позвонка, переходя в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней части Г., образованной корнем языка, расположена язычная миндалина. Лимфоидная ткань Г. вместе с миндалинами образует лимфоэпителиальное (лимфаденоидое) глоточное кольцо (кольцо Пирогова -- Вальдейера).

Кровоснабжение большей части Г. осуществляется восходящей глоточной артерией, которая отходит от наружной сонной артерии. Верхнюю часть Г. снабжают также ветви лицевой и верхнечелюстной артерий, а нижнюю -- ветви верхнещитовидной артерии. Глоточные вены отводят кровь от венозного сплетения, располагающегося преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок Г., сплетение многочисленными анастомозами соединяется с подслизистым венозным сплетением глотки, с венами неба, глубоких мышц шеи и позвоночным сплетением. Отводящие лимфатические сосуды Г. и небных миндалин направляются к близлежащим заглоточным лимфатическим узлам, к латеральным шейным глубоким лимфатическим узлам. Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также гортаноглоточными ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола.

Пищевод(esophagus) -- отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком. Длина П. взрослого человека равна 23--30см. Шейная часть длиной 5--6см начинается на уровне VII шейного позвонка позади перстневидного хряща гортани, располагается между трахеей и позвоночником; справа и слева от нее находятся доли щитовидной железы. Грудная часть длиной 17--19см проходит по заднему средостению сначала между трахеей и позвоночником, затем между сердцем и грудной частью аорты. Брюшная часть, расположенная между диафрагмой и кардиальной частью желудка (на уровне XI--XII грудных позвонков), имеет длину 2--4см. В пищеводе имеются три сужения. Верхнее сужение (наиболее выраженное) соответствует области перехода глотки в пищевод, среднее находится в зоне прилегания П. к задней поверхности левого бронха, нижнее -- в месте прохождения П. через диафрагму. По ходу П. на близком расстоянии от него помимо трахеи, сердца и аорты располагаются бронхи, общая сонная артерия, грудной проток, симпатический пограничный ствол, легкие и плевра, диафрагма, верхняя и нижняя полая вены. Кровоснабжение шейной части осуществляется преимущественно за счет нижних щитовидных артерий, грудной -- за счет ветвей грудной части аорты; брюшной -- левой желудочной и левой нижней диафрагмальной артерий. Отток венозной крови из капиллярного русла П. происходит в подслизистое венозное сплетение, соединяющееся с поверхностными и глубокими венами. Из шейной части венозная кровь поступает в нижнюю щитовидную вену, из грудной -- в непарную и полунепарную вены, из брюшной части отток крови осуществляется в левую желудочную вену. Наличие портокавальных анастомозов приводит к расширению вен П. при портальной гипертензии. Отток лимфы происходит в регионарные лимфатические узлы: из шейной части П. в глубокие лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и трахеи, из грудной -- предпозвоночные и задние медиастинальные лимфатические узлы, из брюшной части П. -- в левые желудочные лимфатические узлы. ИннервируютП. блуждающие нервы и ветви симпатических стволов, вместе образующие грудное аортальное сплетение.