Материал: СТАБІЛЬНА ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ
31
4.1.3.2. Основні групи антиангінальних препаратів** Побічна дія, небажана взаємодія, протипокази
(для отримання більш докладної інформації необхідно користуватись інструкціями для медичного застосування препаратів)
Таблиця 6. Основні групи антиангінальних препаратів (побічна дія, небажана взаємодія, протипокази)
Препарати |
Побічна дія |
Протипокази |
Взаємодія |
Відносні |
|
|
|
|
протипокази |
Нітрати |
Головний біль |
ГКМП |
Інгібітори |
- |
(короткої |
Почервоніння обличчя |
|
фосфодіестерази |
|
/тривалої дії) |
Гіпотензія |
|
α-адреноблокатори |
|
|
Ортостатична |
|
БКК |
|
|
гіпотензія |
|
|
|
|
Запаморочення |
|
|
|
|
Рефлекторна |
|
|
|
|
тахікардія |
|
|
|
|
Метгемоглобінемія |
|
|
|
β-блокатори |
Втома, депресія |
Брадикардія, |
БКК, що |
ХОЗЛ – |
|
Брадикардія |
порушення |
зменшують ЧСС |
можливо |
|
Блокада |
провідності |
Препарати, що |
використання |
|
Бронхоспазм |
Кардіогенний |
пригнічують |
кардіоселектив |
|
Периферична |
шок |
провідність |
них ББ при |
|
вазоконстрикція |
БА |
|
лікуванні |
|
Ортостатична |
ХОЗЛ |
|
інгаляційними |
|
гіпотензія |
Важке |
|
стероїдами та |
|
Імпотенція |
захворювання |
|
β-агоністами |
|
Гіпоглікемія/маскован |
периферійних |
|
|
|
а гіпоглікемія |
артерій |
|
|
|
|
Декомпенсація |
|
|
|
|
ХСН |
|
|
|
|
Вазоспастична |
|
|
|
|
стенокардія |
|
|
БКК, що |
Брадикардія |
Брадикардія, |
Препарати, що |
|
пригнічують |
Порушення |
порушення |
пригнічують |
|
ЧСС |
провідності |
провідності |
скоротливість – ББ, |
|
|
Зменшення ФВ |
СССВ |
флекаїнід |
|
|
Закрепи |
ХСН |
Похідні CYP3A4 |
|
|
Гінгівальна |
гіпотензія |
|
|
|
гіперплазія |
|
|
|
ДГП БКК |
Головний біль |
Кардіогенний |
Похідні CYP3A4 |
|
|
Набряки стоп |
шок |
|
|
|
Втома |
Аортальний |
|
|
|
Почервоніння обличчя |
стеноз |
|
|
|
Рефлекторна |
Обструктивна |
|
|
|
тахікардія |
КМП |
|
|
Івабрадин |
Порушення зору |
Брадикардія, |
Препарати, що |
|
|
Головний біль, |
порушення |
подовжують |
|
|
запаморочення |
ритму |
інтервал QT |
|
|
Брадікардія |
Алергія |
Макроліди |
|
|
ФП |
Печінкова |
Протигрибкові |
|
|
блокада |
недостатність |
препарати |
|
|
|
|
|
|
32
Триметазидін |
Дискомфорт в |
Алергія |
невідомо |
Помірне |
|
епігастрії |
Хвороба |
|
порушення |
|
Нудота |
Паркінсона |
|
функції нирок |
|
Головний біль |
Тремор і |
|
|
|
|
розлади руху |
|
|
|
|
Важка ниркова |
|
|
|
|
недостатність |
|
|
Ранолазин |
Запаморочення |
Цироз печінки |
субстрати CYP450 |
|
|
Запор |
|
(дігоксин, |
|
|
Нудота |
|
симвастатин, |
|
|
Подовження QT |
|
циклоспорин) |
|
|
|
|
Препарати, що |
|
|
|
|
подовжують |
|
|
|
|
інтервал QT |
|
|
|
|
|
|
** - загальна характеристика препаратів наведена в КН «Стабільна ішемічна хвороба серця»
4.1.4. План диспансерного нагляду пацієнта з ІХС у лікарів первинної ланки
(таблиця 7)
Таблиця 7. План диспансерного нагляду пацієнта з ІХС у лікарів первинної ланки
|
Назва обстеження |
|
кратність |
|
Клінічний огляд* |
1 |
раз на рік та додатково - при необхідності |
|
Загальний аналіз крові |
1 |
раз на рік |
|
Загальний аналіз сечі |
1 |
раз на рік |
|
Глікемія натще |
1 |
раз на рік |
|
ЗХС |
1 |
раз на рік |
|
Креатинін |
1 |
раз на рік |
|
ЕКГ |
1 |
раз на рік та додатково - при необхідності |
|
Консультація кардіолога |
Пацієнти високого ризику – 1 раз на рік |
|
|
|
обов’язково, інші – за наявності показань |
|
* клінічний |
|
|
|
огляд включає: |
|
|
|
1.Вимірювання АТ
2.визначення індексу МТ
3.визначення ОТ
4.оцінка статусу тютюнопаління
5.оцінка рівня фізичної активності (ФК стенокардії)
6.оцінка дотримання засад здорового харчування
7.оцінка обтяженого сімейного анамнезу щодо ССЗ та ЦД – при первинному зверненні
8.інформація щодо планової терапії – перелік препаратів, дози, частота прийому та відмітки щодо прийому призначених препаратів пацієнтом
33
4.2. ВТОРИННА АМБУЛАТОРНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА 4.2.2. Діагностика стабільної ІХС у ЗОЗ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу
4.2.2.1. Тактика (алгоритм) проведення заходів діагностики ІХС на етапі вторинної медичної допомоги
|
|
|
Пацієнти з |
|
|
|
|
|
|
|
Пацієнти з |
|
||||
|
|
претестовим ризиком |
|
|
|
|
|
|
|
претестовим ризиком |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
ІХС 15-85% |
|
|
|
|
|
|
|
ІХС 15-60% |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФВ>50% |
|
|
ЕхоКГ |
|
|
|
ФВ<50% |
|
|
|
Можливо проведення |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КТ-коронарографії |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
або |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проба з ДФН |
|
|
|
|
|
Стрес- |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
візуалізація |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результати тестування
Тест |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тест |
|
|
|
Тест |
|||||
негативний |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
позитивний |
|
|
|
неінформативний |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оцінити |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ймовірність |
|
|
Діагноз ІХС (+) |
|
|
|
Визначення |
|
|||
вазоспастичної |
|
|
|
|
|
|
|
необхідності |
|
||
стенокардії та |
|
|
|
|
|
|
|
проведення |
|
||
інших типів |
|
|
|
|
|
|
|
інших |
|
||
стенокардії |
|
|
|
|
|
|
|
функціональних |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тестів |
|
|
|
|
|
|
Визначення ФК та |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
ступеня ризику |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
34
4.2.2.2. Чутливість та специфічність тестів, які використовуються для діагностики ІХС (таблиця 8)
Таблиця 8. Чутливість та специфічність тестів, які використовуються для діагностики ІХС
|
Діагностика ІХС |
|
|
Чутливість % |
Специфічність % |
ЕКГ тести з ДФН |
45-50 |
85-90 |
ЕхоКГ зі стрес-навантаженням |
80-85 |
80-88 |
ПЕТ-КТ зі стрес-навантаженням |
73-92 |
63-87 |
Стрес ЕхоКГ з добутаміном |
79-83 |
82-86 |
МРТ з добутаміном |
79-88 |
81-91 |
Стрес ЕхоКГ з використанням вазодилататора |
72-79 |
92-95 |
ПЕТ-КТз використанням вазодилататора |
90-91 |
75-84 |
МРТ з використанням вазодилататора |
67-94 |
61-85 |
КТ з візуалізацією коронарних артерій |
95-99 |
64-83 |
ПЕТ-КТ з використанням вазодилататора |
81-97 |
74-91 |
ДФН – дозоване фізичне навантаження ПЕТ-КТ – позитронно-емісійна комп’ютерна томографія МРТ – магнітно-резонансна томографія КТ – комп’ютерна томографія
4.2.2.3. Характеристика ЕКГ тесту з ДФН (тредміл або ВЕМ)
•Проба з ДФН є методом вибору діагностики ІХС у пацієнтів, чия претестова імовірність захворювання становить від 15 до 65%
•Проведення проби з ДФН з метою діагностики у пацієнтів з депресію сегмента ST > 0,1 мм на ЕКГ у стані спокою та на фоні прийому препаратів, які впливають на фазу реполяризації (зокрема, дигіталіс) не рекомендується
•Для хворих, у яких проби з ДФН можуть бути неінформативними, обирається альтернативний неінвазивний фармакологічний стрес-тест з візуалізацією міокарда. Варіантом вибору може бути КТ-коронарографія.
Мета проведення тесту з ДФН:
•діагностика ішемічної хвороби серця (ІХС) у пацієнтів з підозрою на стенокардію;
•оцінка функціональної тяжкості ІХС;
•оцінка ризику серцево-судинних подій;
•оцінка фізичної працездатності і толерантності до фізичного навантаження;
•оцінка симптомів, пов'язаних з виконанням навантажень;
•оцінка хронотропних можливостей, аритмій і реакції на лікування з використанням імплантованих пристроїв;
•оцінка ефективності медикаментозного лікування.
•визначення режиму індивідуальної фізичної активності після усунення симптоматики
Переваги тесту з ДФН
• відносна простота
35
• широка доступність
Основні діагностичні критерії тесту з ДФН щодо ІХС
• горизонтальна чи косонизхідна депресія сегмента ST >0,1 mV, тривалістю, як мінімум, 0,06-0,08 секунд після точки J, в одному чи кількох ЕКГ-відведеннях (чутливість від 23 до 100% - в середньому, 68% - та специфічність від 17 до 100% -в середньому, 77% - при ІХС з наявним стенозом хоча б однієї коронарної артерії
>50%).
Додаткова інформація що має діагностичне та прогностичне значення.
•реакції ЧСС та АТ
•поява інших клінічних симптомів
•потужність виконаної роботи під час навантаження,
Відсутність діагностичної цінності
•блокада лівої ніжки пучка Гіса,
•штучний водій ритму,
•синдром WPW
•зміни на ЕКГ спокою за рахунок гіпертрофії ЛШ, електролітного дисбалансу, порушень інтравентрикулярної провідності, фібриляції передсердь і прийому препаратів дигіталісу
•нижча чутливість і специфічність у жінок.
Проби можуть бути неінформативними:
•не вдається досягти 85% від максимальної ЧСС за відсутності симптомів і ознак ішемії
•можливість виконання навантаження лімітується ортопедичними чи іншими некардіальними проблемами
•зміни на ЕКГ носять сумнівний характер.
•прийом антиішемічних препаратів
4.2.2.4. Показання до проведення стрес-тестів з візуалізацією міокарда
a.Пацієнти без типових нападів стенокардії, у яких пре-тестова імовірність ІХС складає 66-85%
b.Пацієнти без типових нападів стенокардії, у яких ФВ ЛШ становить
<45%
c.Пацієнтам зі змінами на ЕКГ спокою
d.Пацієнти з симптомами стенокардії після попередньої реваскуляризації міокарда – ПКВ або АКШ
e.Функціональна оцінка помірно виражених уражень на коронарних ангіограмах
f.Пацієнти, у яких ЕКГ-проби з ДФН можуть бути неінформативними – лімітована можливість виконання навантаження, сумнівний характер змін на ЕКГ, неможливість досягти 85% від максимальної ЧСС за відсутності симптомів і ознак ішемії
4.2.2.5. Показання до проведення КТ-коронарографії
• наявність протипоказань до проведення стрес-тестування