Материал: СТАБІЛЬНА ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ

57

•депресія сегмента ST – горизонтальна або косонисхідна > 2 мм , протягом 60-80 мс після точки J (кінець комплексу QRS) – у пацієнтів з підозрою на ішемію;

•падіння систолічного АТ> 10 мм. рт. ст., незважаючи на збільшення навантаження, за відсутності інших доказів ішемії;

•збільшення болю в грудях;

•втома, задишка, свистяче дихання, судоми ніг або кульгавість;

•аритмії, крім ШТ, в тому числі мультифокальні ектопії, шлуночкові триплети, суправентрикулярні тахікардії, брадиаритмії, які потенційно можуть стати більш складним або заважають стабільності гемодинаміки;

•гіпертензивна відповідь (систолічний АТ > 250 мм. рт. ст. або діастолічний АТ > 115 мм. рт. ст.);

•розвиток блокад ніжок пучка Гіса, які складно диференціювати від ШТ .

Період відновлення (реституції)

У деяких випадках аномальні реакції на ДФН розвиваються із запізненням,

тобто, у період реституції, тому необхідно продовжувати моніторинг основних параметрів гемодинаміки та ЕКГ протягом не менше 6-8 хвилин після припинення навантаження, а також – до повного відновлення самопочуття, значень ЧСС і АТ, транзиторних змін на ЕКГ. Тобто тривалість періоду реституції визначається за повною нормалізацією показників ЧСС і АТ, і, відповідно, подовжується за умови збереження чи появи клінічної симптоматики та змін на ЕКГ. Слід наголосити, що патологічні/ішемічні зміни на ЕКГ, в тому числі і ті, які з’являються у період реституції, можуть бути безсимптомними. Це ж стосується порушень ритму. Механічна дисфункція і електрофізіологічні порушення в ішемізованому міокарді після навантаження можуть зберігатися від кількох хвилин до кількох годин.

Оцінка навантажувального тесту включає визначення клінічних симптомів, величину виконаного навантаження, гемодинамічних параметрів та змін на ЕКГ. Важливою ознакою ішемії міокарда є поява нападу стенокардії, особливо якщо його інтенсивність вимагає припинення тесту. До числа серйозних ознак відносяться порогова величина/потужність виконаної роботи та значення порогових ЧСС і систолічного АТ. Найбільш значущими ЕКГ симптомами ішемії є депресія та елевація сегмента ST. Відповідно до традиційного визначення, навантажувальний тест вважається позитивним при появі горизонтальної або косонисхідної депресії або елевації сегмента ST з амплітудою ≥ 1 мм, тривалістю ≥ 60-80 мсек від точки J (кінця комплексу QRS), під час проби або невдовзі після її припинення.

Патологічні зміни ЕКГ під час навантаження і в реституції, що свідчать про ішемію

Відхилення від ізолінії сегмента ST є загальновизнаним критерієм ішемії міокарда. Рівень ST вимірюють стосовно сегмента PR (PQ), що пов’язане з високою ЧСС під час навантаження, яка обумовлює складності у визначенні ізолінії (положення сегменту Т-Р). Для оцінки тесту відхилення сегмента ST визначають у одному відведенні у 3 і більше послідовних комплексах QRS протягом 60-80 мс після точки J.

Депресія сегмента ST Стандартним критерієм позитивного тесту є горизонтальна або косонисхідна депресія сегмента ST≥ 1 мм (0,1 мВ) протягом 60-80 мс після точки J. За наявності незначної депресії сегмента ST у стані

58

спокою оцінюють його додаткове відхилення під час навантаження. Виражена косовисхідна депресія сегмента ST (> 2 мм протягом 80 мс від точки J) вважається ознакою ішемії у хворих зі стенокардією.

Елевація сегмента ST у пацієнтів з перенесеним ІМ та зубцем Q.

Виникнення елевації сегмента ST (> 1 мм протягом 60 мс від точки J) у відведеннях із зубцем Q є патологічною реакцією, що може свідчити про розвиток ішемії в периінфарктних зонах. Ці зміни можуть також з'являтися як реципрокні при наявності ішемії у інших ділянках .

Елевація сегмента ST у пацієнтів без попереднього ІМ. У таких пацієнтів розвиток елевації сегмента ST свідчить про виражену транзиторну ендокардіальну/субепікардіальну ішемію, імовірно пов'язану з субтотальною оклюзією у проксимальному відділі відповідної коронарної артерії. Елевація STсегмента частіше асоційована з анатомічно вираженою проксимальною обструкцією, ніж з коронарним спазмом.

Аритмії та порушення провідності .

Суправентрикулярні аритмії, індуковані фізичним навантаженням, як правило, не пов'язані з ІХС. Вони частіше з'являються у пацієнтів похилого віку, за наявності легеневої патології, після попереднього вживання алкоголю або кофеїну. Розвиток значних шлуночкових порушень ритму під час навантаження і, особливо, у період реституції має несприятливе прогностичне значення щодо смертності. Наявність блокади лівої ніжки пучка Гіса (ЛНПГ), як правило, унеможливлює визначення ішемії міокарда під час проб з ДФН. Поява блокади ЛНПГ під час навантаження може бути як пов’язаною, так і не пов’язаною з ІХС, проте є предиктором високого ризику смерті та серйозних КВ ускладнень.

Наявна блокада правої ніжки пучка Гіса (ПНПГ) не заважає інтерпретації результатів тесту з ДФН, за виключенням відведень V1,V2 і V3, у яких депресія сегмента ST часто реєструється у стані спокою і збільшується під час навантаження, навіть за відсутності коронарної обструкції. У популяції з високим ризиком кардіальної патології розвиток блокади ПНПГ під час фізичних навантажень спостерігається значно рідше, ніж ЛНПГ, але якщо блокада ЛНПГ часто з’являється у пацієнтів з неішемічними кардіопатіями, то поява блокади ПНПГ асоціюється з ІХС, зокрема, з ураженням передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії (ПМШГ ЛКА). Виникнення АВ-блокади I ступеня може бути викликано прийомом препаратів, які уповільнюють АВ-провідність. Розвиток АВблокади II ступеня частіше обумовлений наявністю ІХС або стенозу аортального клапана. Ця блокада також може з'явитись внаслідок надмірно високої ЧСС. АВ-блокада III ступеня рідко з'являється під час навантаження, її виникнення також пов’язують з ішемією.

60

Додаток № 8 до уніфікованого клінічного протоколу

первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високо спеціалізованої) медичної допомоги «Стабільна ішемічна хвороба серця»

Спосіб оцінки ступеня ураження коронарного русла за шкалою SYNTAX