51
Додаток № 3 до уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високо спеціалізованої) медичної допомоги «Стабільна ішемічна хвороба серця»
Протипоказання до призначення препаратів ацетилсаліцилової кислоти
•ерозивно-виразкові ураження шлунково-кишкового тракту в стадії загострення
•«аспіринова тріада» (бронхіальна астма, поліноз, непереносимість аспірину)
•виражене порушення функції нирок, печінки
•кровотечі, геморрагічний діатез
•тромбоцитопенії;
52
Додаток № 4 до уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високо спеціалізованої) медичної допомоги «Стабільна ішемічна хвороба серця»
Антитромбоцитарна терапія пацієнтів після проведення планових ПКВ
1.Всі пацієнти після коронарного стентування повинні отримувати подвійну антитромбоцитарну терапію;
2.Подвійна антитромбоцитарна терапія призначається до або під час проведення ПКВ, включає в себе прийом препаратів ацетилсаліцилової кислоти (АСК) та клопідогрелю. Початкова (навантажувальна) доза АСК становить 150– 300 мг (або 80–150 мг в/в) з подальшим прийомом 75–100 мг щодня, початкова (навантажувальна) доза клопідогрелю – 300–600 мг, з подальшим прийомом в дозі 75 мг щодня.
3.Рекомендується лікування клопідогрелем у дозі 600 мг (навантажувальна доза) для пацієнтів, яким планується проведення ПКВ, у випадку, коли відома анатомія коронарних судин, і рішення про проведення ПКВ приймається за 2 або більше годин перед процедурою;
4.У пацієнтів високого ризику тромботичних ускладнень після проведення стентування можливо призначити посилену антитромбоцитарну терапію: 150 мг клопідогрелю (замість 75 мг) на тлі прийому АСК (75-100 мг) протягом 7 днів, з подальшим переходом на стандартні дози.
5.У пацієнтів, які приймають підтримуючу дозу клопідогрелю в 75 мг, можна розглядати можливість застосування навантажувальної дози у 600 мг, відразу після підтвердження показань до проведення ПКВ;
6.Подвійна антитромбоцитарна терапія призначається, як мінімум, на один місяць після імплантації BMS;
7.Подвійна антитромбоцитарна терапія призначається, як мінімум, на 6 місяців після імплантації DES другого і третього покоління;
8.Менша тривалість подвійної антиагрегантної терапії (менше 6 місяців) може розглядатися після імплантації DES другого і третього покоління у пацієнтів з високим ризиком розвитку кровотечі і низьким ризиком розвитку ішемічних ускладнень;
9.Більша тривалість подвійної антитромбоцитарної терапії – понад більше 6 місяців – може розглядатися після імплантації DES (другого і третього покоління) у пацієнтів з високим ризиком розвитку ішемічних ускладнень і низьким ризиком кровотечі;
53
Додаток № 5 до уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високо спеціалізованої) медичної допомоги «Стабільна ішемічна хвороба серця»
Протипоказання до призначення статинів:
•Гіперчутливість до статинів
•Захворюваннях печінки в активній фазі
•Гіперферментемії будь-якої етіології, коли активність аспартатамінотрансферази (АСТ) і аланінамінотрансферази (АЛТ) більш ніж в 3 рази перевищує верхню межу норми
•Вагітність, жінки дітородного віку, що не приймають протизаплідних засобів
54
Додаток № 6 до уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високо спеціалізованої) медичної допомоги «Стабільна ішемічна хвороба серця»
ЕКГ-проба з ДФН
Протипоказання для проведення проби з ДФН: Абсолютні:
•Гострий інфаркт міокарда (ІМ) протягом перших 2 днів
•Нестабільна стенокардія
•Гемодинамічно нестабільні аритмії
•Гострий ендокардит
•Симптоматичний тяжкий аортальний стеноз
•Декомпенсована серцева недостатність
•Гостра легенева емболія, інфаркт легені або тромбоз глибоких вен н/кінцівок
•Гострий міокардит або перикардит
•Гостра розшаровуюча аневризма аорти
•Фізичні обмеження, при яких неможливе безпечне і адекватне тестування .
Відносні:
•Верифікована обструкція стовбура лівої коронарної артерії
•Помірний та тяжкий аортальний стеноз з невизначеною симптоматикою
•Тахіаритмії з неконтрольованою частотою серцевих скорочень
•Атріовентрикулярна блокада високого ступеню
•Обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія з вираженим градієнтом тиску у спокої
•Нещодавно перенесений інсульт або транзиторна ішемічна атака (ТІА)
•Психічний розлад з обмеженою здатністю до співпраці
•Початковий систолічний/діастолічний артеріальний тиск > 200 / 110 мм
рт.ст.
•Клінічні стани, що порушують інтерпретацію проби, такі, як виражена анемія, електролітний дисбаланс, гіпертиреоз.
•Прийом деяких медикаментів, які ускладнюють оцінку проби (препарати дигіталісу, тощо)
Підготовка до виконання тесту з навантаженням
Завчасне визначення мети дослідження забезпечує оптимальні діагностичні результати і безпечність тестування.
Протягом 3 годин перед проведенням навантаження пацієнт не повинен вживати їжу. Для створення комфортних умов щодо виконання тесту хворим доцільно одягати зручний одяг та взуття. Лікар повинен надати докладні відомості щодо процедури тестування, результатів, можливих симптомів та ускладнень.
Проведення рутинного діагностичного тесту з ДФН не потребує відміни медикаментозної терапії, але слід пам’ятати, що деякі препарати можуть впливати
55
на результати дослідження. Наприклад, β-блокатори зменшують приріст ЧСС і артеріального тиску (АТ) у відповідь на навантаження. У таких випадках, відсутність ішемічних реакцій під час проби не виключає можливості хибнонегативного результату тестування. За рішенням лікаря цим хворим рекомендоване повторне дослідження після 24 годинної перерви у прийомі β– блокатора, проте необхідно пам’ятати про можливий розвиток синдрому відміни для зазначеного класу препаратів.
Перед тестуванням необхідно записати стандартну ЕКГ у 12 відведеннях у горизонтальному і сидячому положеннях пацієнта для виявлення позиційних змін та порівняння з попередніми ЕКГ. Обов'язкове вимірювання АТ. Гіпервентиляція у стані спокою може призводити до неспецифічних змін сегмента ST у деяких хворих, ці зміни можуть з’являтися і під час фізичного навантаження, як хибнопозитивна відповідь щодо виявлення ішемії. Опис ЕКГ змін, які провокуються гіпервентиляцією, рекомендовано вносити в результати дослідження. Разом з тим, експерти зазначають, що використання проби з гіпервентиляцією знижує специфічність тестування з ДФН. Цей факт став передумовою для критичних зауважень щодо доцільності системного застосування проби з гіпервентиляцією у діагностичному алгоритмі ІХС.
Обладнання
Бігова доріжка (тредміл) і велоергометр є динамічними пристроями, які зазвичай використовуються для проведення тестів з ДФН. Тредміл частіше застосовують у Сполучених Штатах Америки, де їзда на велосипеді менш поширена, ніж, наприклад, у Європі. Переваги велоергометру стосуються нижчої, в середньому, ціни апарату, його більшої компактності та нижчим рівнем шуму під час роботи. Рухи верхньої половини тулуба при велоергометрії обмежені, що полегшує вимірювання АТ і запис ЕКГ.
Оскільки деякі люди відчувають певні труднощі на біговій доріжці, пов’язані з ортопедичними проблемами, в той час, як інші змушені припиняти пробу до досягнення діагностичних критеріїв через дискомфорт і втому сідничних м’язів та нижніх кінцівок при тестуванні на велоергометрі, вигідно мати обидва прилади.
Протоколи навантажувальних проб, як правило, включають 3 етапи:
початковий період («розігріву») без навантаження, ступінчате збільшення навантаження і період відновлення (реституції). Протокол навантаження обирають в залежності від мети тестування. Одним з найбільш використовуваних для тредміл-тестування є стандартний протокол Bruce. Цей протокол є добре вивченим, його застосовували при виконанні багатьох опублікованих клінічних досліджень. Проте деякі експерти вважають, що він передбачає задовгу тривалість кожної стадії навантаження – 3 хвилини. Тому певні категорії пацієнтів, особливо, літні люди, з патологією опорно-рухового апарату, з ожирінням, враховуючи часовий фактор, неспроможні виконати пробу до кінця, що ускладнює чи навіть робить неможливою її наступну оцінку. Використовують також і інші протоколи дослідження. У протоколі Cornell тривалість кожної стадії навантаження становить 2 хвилини. Протоколи Naughton і Balke забезпечують більш плавне зростання потужності навантаження, що має певні переваги для літніх і ослаблених хворих.
При проведенні велоергометрії, як правило, початкова потужність становить 25 Вт, з подальшим збільшенням на 25 Вт кожні 2 або 3 хвилин, поки не будуть