Материал: СТАБІЛЬНА ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ

41

4.3.4. Реваскуляризація міокарда

Стеноз КА з порушенням кровотоку може бути показанням до реваскуляризації шляхом ПКВ або АКШ з метою зменшення ішемії міокарда та її несприятливих клінічних проявів. Показаннями до реваскуляризації у пацієнтів з ІХС є збереження симптомів незважаючи на медикаментозну терапію та/або поліпшення прогнозу. Відтак, слід розглядати реваскуляризацію

імедикаментозну терапію як стратегії лікування, що доповнюють одне одну, а не конкурують між собою.

Наявність ішемії впливає на прогноз пацієнтів зі стабільною ІХС, особливо в тих випадках, коли вона виникає при невеликому фізичному навантаженні або в покої. Поширеність, локалізація і тяжкість ураження коронарної артерії, які оцінюють за допомогою коронарографії або КТ-коронарографії, разом з ішемією і функцією лівого шлуночка є важливими факторами, що впливають на прогноз.

Шкала SYNTAX (додаток 8) була розроблена для оцінки анатомічної складності коронарних уражень у пацієнтів з ураженням стовбура лівої коронарної артерії або трьохсудинного ураження. Шкала була визнана незалежним прогностичним фактором довготривалих тяжких серцево-судинних

іцереброваскулярних небажаних явищ у пацієнтів, що проходять ПКВ в порівнянні з такою ж групою пацієнтів після АКШ. Вона полегшує вибір оптимального лікування, дозволяючи виявляти пацієнтів з найбільшим ризиком розвитку небажаних явищ, що супроводжують ПКВ.

Розрахунок індексу SYNTAX проводиться з використанням спеціального калькулятора (додаток 8, http://www.syntaxscore.com/)

Показання для проведення інвазивного лікування Абсолютні

-пацієнти з односудинним стенотичним ураженням КА серця (включаючи проксимальне ураження передньо-міжшлуночкової гілки ЛКА), у випадках, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацию (див. таблиця 11);

-пацієнти з двохсудинним стенотичним ураженням КА серця (включаючи проксимальне ураження передньо-міжшлуночкової гілки ЛКА), в випадки, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацию (див. таблиця 11);

Відносні

Визначення відносних показів для перкутанних втручань необхідно проводити групою фахівців (бажано, щоб в групу входив досвідчений інтервенційний кардіолог і кардіохірург, HeartTeam)

-пацієнти з трьохсудинним стенотичним ураженням КА, у випадках, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію та індекс SYNTAX ≤22 бала (див. таблиця 11 и додаток 8);

-пацієнти з ураженням, розташованим в стовбурі ЛКА, у випадках, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію та індекс SYNTAX ≤22 бала (див. таблиця 11 и додаток 8);

42

- пацієнти з ураженням, розташованим в стовбурі ЛКА, у випадках, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію та індекс SYNTAX 23-32 бала (див. таблиця 10 и додаток 8);

4.3.5. Рекомендації щодо типу реваскуляризації (АКШ або ПКВ) (таблиця 10)

Таблиця 10. Рекомендації щодо типу реваскуляризації (АКШ або ПКВ) у пацієнтів зі стабільною ІХС із низькою прогнозованою інтраопераційною смертністю та анатомічною будовою коронарних артерій, яка допускає можливість проведення як ПКВ так і АКШ

АКШ – аорто-коронарне шунтування, ЛКА – ліва коронарна артерія, ПКВ – перкутанне коронарне втручання, ІХС

–ішемічна хвороба серця, a Клас рекомендацій, b Рівень доказовості;

4.3.6.Технічні аспекти проведення планових ПКВ

1.Використання стентів з медикаментозним покриттям (DES) має перевагу перед стандартними стентами без лікарського покриття (BMS), насамперед щодо повторних втручань, пов'язаних з вираженою гіперплазією тканини всередині раніше встановленого стента (достовірно більш низький рівень клінічних рестенозів спостерігається після імплантації DES);

2.DES нового покоління (другого і третього), з тонким каркасом і використанням біосумісних перманентних полімерів або полімерів, що біорозсмоктуються, і антипроліферативних агентів з сімейства «лімусів», достовірно ефективніші й безпечніші за BMS і DES попереднього покоління. DES нового покоління в порівнянні з металевими стентами без покриття, і DES попереднього покоління (першого покоління) також мають вищий рівень безпеки, в тому числі, стосовно смертності, ІМ і тромбозів стента;

3.Індекс SYNTAX розраховується для пацієнтів, яким планується використання стентів з медикаментозним покриттям. Недоцільно визначати показання для стентування на основі індексу SYNTAX, якщо планується використовувати стенти без лікарського покриття;

4.3.7.Антитромбоцитарна терапія пацієнтів після проведення планових ПКВ (додаток 4)

43

1.Всі пацієнти після коронарного стентування повинні отримувати подвійну антитромбоцитарну терапію;

2.Подвійна антитромбоцитарна терапія призначається до або під час проведення ПКВ, включає в себе прийом препаратів ацетилсаліцилової кислоти (АСК) та клопідогрелю. Початкова (навантажувальна) доза АСК становить 150– 300 мг (або 80–150 мг в/в) з подальшим прийомом 75–100 мг щодня, початкова (навантажувальна) доза клопідогрелю – 300–600 мг, з подальшим прийомом в дозі 75 мг щодня.

3.Рекомендується лікування клопідогрелем у дозі 600 мг (навантажувальна доза) для пацієнтів, яким планується проведення ПКВ, у випадку, коли відома анатомія коронарних судин, і рішення про проведення ПКВ приймається за 2 або більше годин перед процедурою;

4.У пацієнтів високого ризику тромботичних ускладнень після проведення стентування можливо призначити посилену антитромбоцитарну терапію: 150 мг клопідогрелю (замість 75 мг) на тлі прийому АСК (75-100 мг) протягом 7 днів, з подальшим переходом на стандартні дози.

5.У пацієнтів, які приймають підтримуючу дозу клопідогрелю в 75 мг, можна розглядати можливість застосування навантажувальної дози у 600 мг, відразу після підтвердження показань до проведення ПКВ;

6.Подвійна антитромбоцитарна терапія призначається, як мінімум, на один місяць після імплантації BMS;

7.Подвійна антитромбоцитарна терапія призначається, як мінімум, на 6 місяців після імплантації DES другого і третього покоління;

8.Менша тривалість подвійної антиагрегантної терапії (менше 6 місяців) може розглядатися після імплантації DES другого і третього покоління у пацієнтів з високим ризиком розвитку кровотечі і низьким ризиком розвитку ішемічних ускладнень;

9.Більша тривалість подвійної антитромбоцитарної терапії – понад більше 6 місяців – може розглядатися після імплантації DES (другого і третього покоління) у пацієнтів з високим ризиком розвитку ішемічних ускладнень і низьким ризиком кровотечі;

44

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

5.1. Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу

5.1.1.Кадрові ресурси

5.1.2.Матеріально-технічне забезпечення

5.2. Вимоги для установ, які надають вторинну медичну допомогу

5.2.1.Кадрові ресурси

5.2.2.Матеріально-технічне забезпечення

VІ. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Форма № 025/о – Медична карта амбулаторного хворого (Форма № 025/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 р. за № 661/20974

Форма № 030/о – Контрольна карта диспансерного нагляду (Форма 030/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрований в Міністерстві юстиції України 28.04.2012 року за № 661/20974

Перелік індикаторів

6.1.1.Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з стабільною ІХС.

6.1.2.Наявність у закладі охорони здоров’я, що надає спеціалізовану (високоспеціалізовану) медичну допомогу, локального протоколу ведення пацієнта з стабільною ІХС.

6.1.3.Відсоток пацієнтів з ІХС, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду.

6.1.4.Відсоток пацієнтів з ІХС, яким призначені статини.

6.1.5 Наявність у ЗОЗ, що надає вторинну амбулаторну медичну допомогу, порядку взаємодії з закладами, що надають вторинну стаціонарну або третинну медичну допомогу, при необхідності проведення діагностичних та терапевтичних інвазивних втручань.

6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги

VII. Перелік літературних джерел, використаних при розробці уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги.

1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Стабільна ішемічна хвороба серця».