Материал: СТАБІЛЬНА ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ

6

професор кафедри кардіології та функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Функціональна діагностика»;

Клименко Ліліана асистент кафедри сімейної медицини та амбулаторно- Вікторівна поліклінічної допомоги Національної медичної академії

післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.м.н.; старший науковий співробітник відділу хронічної ішемічної хвороби серця Державної установи «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України». завідувач кафедри сімейної медицини і амбулаторнополіклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина»; завідувач відділу дисліпідемій ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», д.м.н., професор;

професор кафедри військової загальної практики – сімейної медицини Української військово-медичної академії, д.м.н., професор;

Рецензенти:

8

1.8. Епідеміологічна інформація

Визначення реальної поширеності стабільної ІХС має певні труднощі через мультисимптомність захворювання. Як, правило, епідеміологічні дослідження ІХС базуються на виявленні стабільної стенокардії, як найбільш типової клінічної ознаки хвороби, з наступним клінічним підтвердженням діагнозу. Поширеність стенокардії суттєво зростає з віком незалежно від статі. У жінок показник складає 5- 7% у віці 45-64 роки і 10-12% у віці 65-84 роки. У чоловіків – 4-7% у віці 45-64

роки та 12-14% у 65-84 роки.

За офіційною статистикою 2013р. поширеність усіх форм ІХС серед дорослого населення України становить ~ 24%, в тому числі, серед осіб працездатного віку – близько 10%. Захворюваність ~ 2% на рік. Стенокардія зустрічається ~ у 35,5% хворих з ІХС, які звертаються за медичною допомогою. Проте, за результатами «Українського дослідження 20 факторів серцевосудинного ризику в міській популяції м. Дніпропетровськ (2009-2013 рр)», Мітченко О.І. та співавтори, розповсюдженість ІХС у віковій групі 30-69 років за клінічними даними і змінами на ЕКГ склала 13,2%, тобто, суттєво менше офіційних показників і практично відповідає даним європейської статистики.

ІІ. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Особливості процесу надання медичної допомоги.

Медична допомога пацієнтам зі стабільною ІХС надається на первинному, вторинному (спеціалізована – амбулаторна та стаціонарна) та третинному (високоспеціалізована) рівнях медичної допомоги.

Первинна медична допомога пацієнтам зі стабільною ІХС надається лікарями загальної практики – сімейними лікарями та дільничними лікарямитерапевтами – в амбулаторіях, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини, сільських лікарських амбулаторіях, в центрах первинної медикосанітарної допомоги, на прийомі у лікаря або в денному стаціонарі за місцем проживання (перебування) пацієнта (номенклатура згідно наказу МОЗ України від 28.10.2002 № 385 «Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я» та наказу МОЗ України від 05.10.2011 № 646 «Порядок медичного обслуговування громадян центрами первинної медичної (медико-санітарної) допомоги»).

Вторинна медична допомога на амбулаторному рівні надається лікарямикардіологами в діагностичних центрах, поліклініках – центральних міських, міських, центральних районних, районних, в центрах з медичних консультацій та діагностики (консультативно-діагностичних центрах), спеціалізованих медичних центрах (номенклатура згідно наказу МОЗ України від 28.10.2002 № 385).

Вторинна медична допомога на стаціонарному рівні надається у спеціалізованих кардіологічних відділеннях багатопрофільних лікарняних закладів: у багатопрофільних лікарнях (клінічних лікарнях) інтенсивного лікування, лікарнях відновного (реабілітаційного) лікування, лікарнях (клінічних лікарнях) планового лікування, обласних центрах кардіологічної допомоги (номенклатура наказу Міністерства охорони здоров’я України та Академії медичних наук України № 621/60 від 24.07.2013 «Про систему кардіологічної

9

допомоги у закладах охорони здоров’я України», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 09 серпня 2013 року за № 1365/23897)

Третинна медична допомога надається у науково-дослідних установах, кардіохірургічних центрах – регіонального, міжрегіонального, обласного рівня, відділеннях кардіохірургії закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) (номенклатура згідно наказу МОЗ України та НАМН України від 24.07.2013 р. № 621/60, наказу МОЗ України та НАМН України від 11.03.2013 р. № 193/20 «Про систему кардіохірургічної допомоги в Україні», які мають відповідну матеріальнотехнічну базу щодо можливості проведення інвазивних втручань.

У закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають первинну медичну допомогу, проводиться основний обсяг заходів щодо профілактики ІХС – робота з пацієнтом по дотриманню засад здорового способу життя та корекції факторів ризику (ФР), в тому числі, медикаментозної, а також – обстеження пацієнтів зі скаргами на біль у грудній клітці з метою проведення у них диференційної діагностики стенокардії та скринінгу пацієнтів з гострим коронарним синдромом (ГКС), які потребують надання екстреної допомоги, призначається оптимальна медикаментозна терапія (ОМТ) стабільної ІХС, проводиться моніторинг стану таких хворих – контроль симптомів захворювання та корекції ФР після призначеного лікування – та диспансерне спостереження. Лікарі та медичні сестри здійснюють контроль за виконанням пацієнтом рекомендацій щодо лікування та планового прийому фармакологічних препаратів, в тому числі, призначених у ЗОЗ вищого рівня надання медичної допомоги після проведення терапевтичних або діагностичних втручань .

Враховуючи той факт, що матеріально-технічне забезпечення лікаря первинної ланки обмежене щодо засобів, які дозволяють провести верифікацію діагнозу ІХС та встановити рівень ризику, рекомендується зосередити увагу на таких важливих для постановки діагнозу етапах, як:

• Виявлення пацієнтів з клінічними симптомами стенокардії/болем у

грудях

•Визначення індивідуальної пре-тестової імовірності ІХС

•Детальний аналіз анамнезу пацієнта щодо наявності у нього ФР та супутніх захворювань, наявність яких збільшує ризик розвитку ІХС – цукрового діабету (ЦД), атеросклеротичного ураження периферичних артерій, хронічних захворювань нирок (ХЗН).

•Проведення лабораторних обстежень – загального та біохімічного аналізів крові – з визначенням рівня глікемії натще, загального холестерину (ЗХС), креатиніну – загального аналізу сечі, ЕКГ.

При неможливості встановити діагноз ІХС у закладах первинної ланки

пацієнти, після призначення терапії щодо корекції ФР та, при необхідності, ОМТ, направляються до закладів вищого рівня медичної допомоги. Пацієнтам, яким встановлено діагноз ІХС, проводиться визначення ризику за результатами клінічного обстеження, основною метою є виділення пацієнтів високого ризику, які потребують обстеження та лікування у ЗОЗ вищого рівня медичної допомоги.

У закладах вторинного та третинного рівня медичної допомоги надається консультативна допомога та проводяться лікувально-діагностичні заходи, які не можуть бути виконані у закладах первинної медичної допомоги.

10

Узакладах, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу, проводиться основний обсяг заходів щодо верифікації діагнозу ІХС та диференційної діагностики болю в грудній клітці, визначення ступеня ризику за результатами інструментальних обстежень, селекція пацієнтів для проведення інвазивних втручань, а також – призначення ОМТ або корекція ОМТ, призначеної на рівні первинної ланки, диспансерний нагляд пацієнтів з ІХС високого ризику та заходи профілактики – щодо розвитку гострого інфаркту міокарда (ГІМ) та інших ускладнень ІХС.

До ЗОЗ, які надають вторинну стаціонарну допомогу, направляються пацієнти при необхідності надання інтенсивної медичної допомоги при ускладненому перебігу ІХС до стабілізації їх стану, проведення обстежень, які потребують короткострокової госпіталізації, та обстежень з метою діагностики ІХС та/або встановлення рівня ризику при наявності супутніх захворювань, проведення заходів реабілітації пацієнтам з ускладненим перебігом захворювання, встановлення працездатності. При наявності відповідної матеріально-технічної бази щодо можливості проведення інвазивних втручань у ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу, проводяться інвазивна коронарографія (КГ) та реваскуляризація міокарда.

Узакладах, що надають третинну медичну допомогу, проводяться високотехнологічні методи обстеження з метою встановлення діагнозу ІХС та диференційної діагностики болю в грудній клітці, визначення ступеня ризику, проводиться комплексне лікування, в т.ч., оперативні втручання з використанням сучасних високоефективних технологій, визначається план лікування та обстеження після проведення інвазивного або оперативного втручання, проводяться заходи реабілітації та встановлення працездатності. При відсутності матеріально-технічної бази щодо можливості проведення інвазивних втручань, обсяг заходів надання медичної допомоги у ЗОЗ третинного рівня згідно номенклатури наказів МОЗ України та НАМН України від 24.07.2013 р.

№621/60 та МОЗ України та НАМН України від 11.03.2013 р. № 193/20, відповідає ЗОЗ вторинного рівня.

Стратифікація ризику займає важливе місце у процесі надання медичної допомоги хворим з ІХС. Існуючі на сьогодні моделі оцінки ризику базуються на результатах проби з дозованим фізичним навантаженням (ДФН) та/або методик візуалізації міокарда та коронарних судин. Тому верифікація рівня ризику може бути проведена лише в установах вторинного та третинного рівня медичної допомоги. Однак на рівні первинної медичної допомоги доцільно проводити стратифікацію ризику у пацієнтів з ІХС за результатами клінічних обстежень – з урахуванням високого функціонального класу (ФК) стенокардії, ефективності медикаментозної терапії, наявності супутньої патології, ФР та ступеня їх корекції. До групи високого ризику відносяться пацієнти з ІХС та супутнім ЦД, симптомами атеросклеротичного ураження периферичних артерій, хронічною хворобою нирок (ХХН), ознаками хронічної серцевої недостатності (ХСН), інфарктом міокарда в анамнезі, наявністю множинних ФР – АГ, підвищений рівень загального холестерину (ЗХС), тютюнокуріння тощо. Рівень смертності пацієнтів з ІХС високого ризику перевищує 3% на рік, тому такі пацієнти направляються до ЗОЗ вищого рівня надання медичної допомоги з метою оцінки у них доцільності проведення реваскуляризації.