11
Увипадку, якщо пацієнт потребує проведення високотехнологічних методів діагностики або лікування ІХС він направляються до закладів вищого рівня надання медичної допомоги у плановому порядку. При наявності симптомів нестабільності стану – ознаки гострого коронарного синдрому (ГКС) – пацієнт повинен бути скерований до спеціалізованого медичного закладу негайно. Порядок взаємодії між закладами первинного, вторинного і третинного рівнів медичної допомоги в регіоні визначається локальними протоколами медичної допомоги, у яких визначено клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувальнодіагностичних заходів у кожному закладі відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення, або відповідними наказами управління охорони здоров’я.
Мета лікування пацієнтів зі стабільною ІХС – зменшення симптомів захворювання, попередження ускладнень ІХС – гострого інфаркту міокарда (ГІМ), ХСН, раптової смерті, зменшення частоти госпіталізацій з приводу загострення захворювання та/або виникнення ускладнень, покращення якості життя, збереження працездатності.
Важливу роль у лікуванні стабільної ІХС має навчання пацієнта, яке проводиться у закладах всіх рівнів надання медичної допомоги:
•Пацієнтові у зрозумілій формі надається інформація щодо особливостей розвитку та перебігу захворювання.
•Пацієнта навчають розпізнавати напади стенокардії і застосовувати засоби невідкладної допомоги, зокрема, препарати нітрогліцерину короткої дії;
•Пацієнтові роз’яснюють, у яких випадках необхідно звертатись за медичною допомогою негайно;
•Пацієнтові надається інформація щодо тактики лікування, ролі дотримання засад здорового способу життя та режиму прийому медикаментів для полегшення симптомів захворювання та покращення прогнозу.
Упацієнтів зі стабільною стенокардією, чиї симптоми не контролюються за допомогою ОМТ, слід розглянути можливість та доцільність проведення реваскуляризації – перкутанного коронарного втручання (ПКВ) або аортокоронарного шунтування (АКШ). Вибір тактики лікування – ОМТ або поєднання ОМТ з інтервенційними втручаннями – узгоджується з пацієнтом після консультації з кардіологом та серцево-судинним хірургом, або при проведенні консиліуму за участі цих спеціалістів, з урахуванням клінічних симптомів, супутньої патології та очікувань пацієнта. Пацієнт повинен бути проінформований про умови проведення втручання, його наслідки та необхідність продовження медикаментозної терапії після його проведення.
Всі пацієнти зі встановленим діагнозом ІХС потребують моніторингу свого стану і повинні перебувати під диспансерним наглядом лікаря. Переважна більшість пацієнтів перебуває під диспансерним наглядом лікаря первинної ланки, пацієнти з ускладненим перебігом ІХС після стабілізації стану при наявності відповідної матеріально-технічної бази можуть перебувати під диспансерним наглядом у лікаря-спеціаліста (кардіолога).
12
ІІІ. Основна частина 3.1. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ
ДОПОМОГУ
3.1.1. Первинна профілактика
Положення протоколу
Первинна профілактика ІХС розглядається з позиції загальної профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ) і полягає у виявленні і корекції доведених факторів ризику (ФР):
−артеріальної гіпертензії (АГ)
−тютюнокуріння;
−гіперхолестеринемії;
−надлишкової маси тіла;
−недостатньої фізичної активності;
Важливою складовою первинної профілактики ІХС є виявлення та лікування супутньої патології, наявність якої підвищує ризик розвитку ІХС – цукрового діабету (ЦД) ІІ типу, атеросклеротичного ураження периферичних артерій, хронічних захворювань нирок (ХЗН), депресії.
Обґрунтування
Доведено, що АГ, тютюнокуріння, гіперхолестеринемія, надлишкова маса тіла, недостатня фізична активність, мають негативний вплив на розвиток ССЗ та є ФР, які піддаються корекції за допомогою модифікації способу життя та фармакотерапії у разі необхідності.
Доведено, що ряд захворювань та патологічних станів, зокрема, ЦД ІІ типу та порушення обміну глюкози, атеросклеротичні ураження периферичних артерій, ХХН, депресія, збільшують ризик розвитку ІХС.
Необхідні дії
Медична допомога надається у відповідності до УКПМД «Профілактика серцево-судинних захворювань». Діагностика і лікування супутньої патології проводяться відповідно до положень чинних медико-технологічних документів, затверджених наказами МОЗ України (УКПМД «Артеріальна гіпертензія», «Цукровий діабет» тощо).
3.1.2. Діагностика Положення протоколу
Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів проводиться
зметою:
•встановлення діагнозу ІХС або оцінки вірогідності її наявності;
•виявлення ФР розвитку ССЗ;
•виявлення супутньої патології, що негативно впливає на перебіг ІХС (АГ, ЦД, ХХН тощо);
•скринінгу пацієнтів високого ризику за результатами клінічного огляду, які потребують направлення до ЗОЗ вищого рівня
13
Обґрунтування
Верифікація діагнозу ІХС, виявлення ФР та супутньої патології, що негативно впливають на перебіг ІХС, скринінг пацієнтів високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень визначають вибір оптимальної тактики лікування та попередження ускладнень
Необхідні дії лікаря щодо діагностики ІХС Обов'язкові:
1.Проведення клінічного огляду пацієнта, до якого входять:
•збір скарг та анамнезу;
•визначення ФР;
•фізикальне обстеження серця, легень, черевної порожнини;
2.Проведення оцінки стану пацієнта за результатами клінічного огляду:
•клінічна оцінка больового синдрому (4.1.1.1, 4.1.1.2, 4.1.1.3)
•пре-тестова оцінка вірогідності ІХС (4.1.1.4)
•оцінка вірогідності наявності нестабільної стенокардії та/або ГКС –
(4.1.1.2)
•визначення тактики подальшого обстеження пацієнтів, зокрема, необхідності направлення на вторинний етап надання медичної допомоги з метою верифікації діагнозу ІХС (4.1.1.4) (4.1.2).
•у пацієнтів з вірогідним діагнозом стабільної стенокардії – визначення функціонального класу (Класифікація Канадського кардіологічного товариства) (4.1.1.5)
3.Проведення аналіз скринінгу депресії у пацієнтів з встановленим діагнозом ІХС у відповідності до УКПМД «Депресія» (Наказ МОЗ України від 25.12.2014 № 1003)
3.Лабораторні обстеження:
•загальний крові (ЗАК);
•загальний аналіз сечі (ЗАС);
•визначення рівня глікемії натще, ЗХС, креатиніну
4.Інструментальні обстеження:
•реєстрація ЕКГ в 12-ти відведеннях
Бажані: інструментальні
•ехокардіографія
•ультразвукове дослідження сонних артерій
5.Остаточна оцінка вірогідності наявності ІХС та рівня ризику за результатами клінічного огляду та проведених обстежень
3.1.3. Лікування Положення протоколу
Мета лікування
•полегшення симптомів захворювання та якості життя пацієнта;
•покращання прогнозу: попередження передчасної смерті, ускладнень ІХС. Лікування включає:
14
•навчання пацієнта;
•немедикаментозну корекцію ФР (модифікація способу життя);
•призначення ОМТ – симптоматичної терапії та препаратів для попередження ускладнень, в т.ч., медикаментозної корекції ФР ІХС (4.1.3.1, 4.1.3.2, 4.1.3.3)
•за необхідності – направлення пацієнта на рівень спеціалізованої та/або високоспеціалізованої допомоги для прийняття рішення щодо проведення реваскуляризації (4.1.2).
Обґрунтування
Існують докази, що своєчасне комплексне призначення ОМТ та немедикаментозних методів лікування знижує темпи прогресування захворювання, частоту розвитку ускладнень і смертність, покращує якість життя пацієнтів.
Необхідні дії лікаря. Обов'язкові:
1.Навчання пацієнта:
1.1.Провести консультування пацієнта із роз’ясненням у доступній формі особливостей розвитку та перебігу захворювання.
1.2.Надати рекомендації щодо змін стилю життя та пояснити їх роль у лікуванні симптомів захворювання та покращенні прогнозу;
1.3.Скласти план лікувально-профілактичних заходів, узгодити зпацієнтом схемиірежимприйомуфармакологічнихпрепаратів;
1.4.Надати пацієнтові інформацію щодо важливого значення виконання рекомендацій лікаря та прихильності до лікування дляпопередженняускладнень;
1.5.Навчити пацієнта розпізнавати напади стенокардії і застосовувати засоби невідкладної допомоги (препарати нітрогліцерину короткої дії); роз’яснити, коли необхідно звертатись за медичною допомогою;
1.6.Надати інформацію щодо можливої побічної дії препаратів.
1.7.Надати пацієнтові інформацію про недопустимість поєднаного застосування нітратів та селективних інгібіторів фосфодіестерази-5 (силденафіл та ін.) – внаслідок небезпеки критичного зниження АТ
1.8.Уточнити чи зрозумів пацієнт надані рекомендації. Відповісти на запитання пацієнта
2.Зробити відповідний запис в медичній картці амбулаторного хворого (МКАХ)
Бажані:
1.Надати пацієнту роздрукований «Інформаційний лист» (додаток 1).
2.Залучення пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції: школи здоров’я, програми відмови від тютюнокуріння, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо (при їх наявності)
3.1.3.1.Немедикаментозні методи лікування
Необхідні дії лікаря.
15
Обов'язкові:
1.Всім хворим на ІХС рекомендувати немедикаментозну корекцію наявних ФР і модифікацію способу життя:
1.1Всім, хто має звичку тютюнокуріння, слід рекомендувати повну відмову. Всім пацієнтам рекомендувати уникати пасивного тютюнокуріння.
1.2Заохочувати всіх пацієнтів до виконання рекомендацій щодо здорового харчування (додаток 2).
1.3Рекомендувати всім пацієнтам контролювати масу тіла (МТ) та об’єм талії (ОТ). Підтримувати індекс МТ в межах 18,5 - 24,9кг/м2, ОТ≤88см (у жінок), ≥102см (у чоловіків).
1.4Всім пацієнтам рекомендувати програму помірних фізичних навантажень (інтенсивність визначається індивідуально, за необхідності – після проведення тесту з фізичним навантаженням на етапі спеціалізованої медичної допомоги, особливо – у пацієнтів, що вели малорухомий спосіб життя і планують розпочати фізичні тренування високої інтенсивності).
2.Заохочувати пацієнтів до самоконтролю ФР, постійно підтримувати стратегію поведінки, направлену на підвищення прихильності до виконання рекомендацій лікаря.
3.1.3.2. Медикаментозні методи лікування Необхідні дії лікаря.
Обов'язкові:
Оптимальна медикаментозна терапія (ОМТ) хворих на стабільну ІХС включає призначення, як мінімум, одного препарату, що впливає на симптоми стенокардії, та препаратів для попередження ускладнень захворювання. Обов’язковим є медикаментозне лікування супутніх захворювань, які мають негативний вплив на перебіг ІХС (АГ, ЦД, ХХН, тощо), яке проводиться відповідно до чинних медико-технологічних документів.
3.1.3.2.1. Призначення препаратів, що впливають на симптоми стенокардії (4.1.3.1, 4.1.3.2, 4.1.3.3)
1.1.Короткочасний контроль симптомів:
•рекомендувати прийом гліцерил тринітрату (нітрогліцерину короткої дії) – у вигляді таблеток під язик або спрею – для усунення нападів стенокардії;
•рекомендувати прийом гліцерил тринітрату (нітрогліцерину короткої дії) у вигляді таблеток під язик для профілактики нападу – перед запланованим фізичним навантаженням, при емоційному стресі, тощо
1.2.Терапія для тривалого контролю симптомів і попередження
нападів:
1.Призначити препарати І ряду – бета-адреноблокатори (ББ) або блокатори кальцієвих каналів (БКК), що знижують ЧСС, в адекватних дозах з урахуванням побічної дії та наявних протипоказань (4.1.3.3).
2.При недостатній ефективності терапії рекомендується замінити ББ на БКК, або навпаки, чи призначити комбінацію ББ та дігідропіридінових БКК (ДГПБКК).