16
3.Пацієнтам зі стенокардією ІІІ та IV ФК за канадською класифікацією рекомендується розглянути можливість призначення комбінації ББ та ДГПБКК
4.Пацієнтам з низькою ЧСС – менше 60/хв – або при наявності непереносимості або протипоказань до призначення ББ або БКК, що знижують ЧСС, рекомендується розглянути можливість призначення ДГПБКК
5.При недостатній ефективності препаратів І ряду для контролю симптомів стенокардії – додати до лікування один (або комбінацію) препаратів ІІ ряду – нітрати пролонгованої дії, івабрадін, триметазидін, ранолазин в адекватних дозах.
6.При наявності протипоказань або побічної дії препаратів І ряду лікування можна розпочинати з призначення препаратів ІІ ряду
3.1.3.2.2.Призначення препаратів для профілактики ускладнень (4.1.3.1,
4.1.3.2):
•Препарати ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у дозі 75-150 мг на добу призначаються для постійного прийому всім хворим при відсутності протипоказань (додаток 3).
•При непереносимості препаратів АСК призначаються препарати клопідогрелю у дозі 75 мг на добу при відсутності протипоказань
•Пацієнтам, яким було проведено перкутанне коронарне втручання (ПКВ) призначається подвійна антитромбоцитарна терапія, як правило – комбінація препаратів АСК та клопідогрелю, або інша комбінація, яку було призначено у ЗОЗ вищого рівня надання медичної допомоги. При встановленні елютинг-стентів тривалість подвійної антитромбоцитарної терапії має становити не менше 12 місяців, при встановленні металевих стентів без покриття – не менше 4 тижнів (Додаток 4).
•При необхідності, для профілактики побічної дії антитромбоцитарних препаратів у пацієнтів високого ризику їм призначають інгібітори протонної помпи в стандартних дозах – курсом або для постійного прийому.
•Статини призначаються всім пацієнтам з встановленим діагнозом ІХС при відсутності протипоказань незалежно від рівня ЗХС або ХСЛПНЩ (додаток 5).
•Пацієнтам зі стабільною ІХС та ЦД, АГ, ХХН, ХСН або безсимптомним порушенням функції лівого шлуночка при відсутності протипоказань призначаються інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ)
•При наявності протипоказань або непереносимості іАПФ цим пацієнтам призначають блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА).
3.1.4.2.2.Лікування супутніх захворювань – медикаментозне та немедикаментозне – проводиться відповідно до чинних медико-технологічних документів.
При неефективності ОМТ:
•упевнитись, що пацієнт виконує рекомендації щодо прийому препаратів;
•при необхідності – провести корекцію терапії;
17
• при відсутності контролю симптомів – направлення до закладів охорони здоров'я, які надають вторинну медичну допомогу
3.1.4 Диспансерний нагляд
Положення протоколу
Пацієнти зі стабільною ІХС, незалежно від наявності або відсутності симптомів стенокардії та рівня ризику, підлягають диспансерному нагляду. Пацієнти високого ризику – після перенесеного ГІМ, після проведення інвазивних та оперативних коронарних втручань – підлягають диспансерному нагляду у лікаря кардіолога, при неможливості диспансерний нагляд таких пацієнтів проводиться лікарем первинної ланки, при цьому в план диспансерного нагляду включають консультацію лікарякардіолога. Частота планового клінічного огляду лікаря у рамках диспансерного нагляду має бути не меншою, ніж 1 раз на рік або частіше за необхідності, частота консультування пацієнтів високого ризику лікарем-кардіологом визначається індивідуально (4.1.4). Пацієнти з вперше поставленим діагнозом ІХС, яким призначено ОМТ – як лікарем первинної ланки, так і у ЗОЗ вищого рівня надання медичної допомоги – потребують обов’язкового контролю ефективності терапії упродовж першого тижня після її призначення з метою контролю ефективності призначеної терапії та оцінки ступеня корекції ФР. Частота подальшого спостереження таких пацієнтів визначається індивідуально, з урахуванням клінічних симптомів захворювання та ступеня прихильності пацієнта до виконання рекомендацій лікаря, але не менше 1 разу на рік.
Обґрунтування
Лікарське спостереження з регулярним контролем виконання пацієнтом рекомендацій по зміні способу життя і дотримання режиму прийому призначених медикаментозних засобів є доведеним фактором підвищення прихильності до лікування та покращення прогнозу, попередження виникнення ускладнень та передчасної смерті у пацієнтів зі стабільною ІХС. Важливе значення має корекція та моніторинг ФР та супутніх клінічних станів.
Необхідні дії лікаря. Обов'язкові:
1.Хворим на стабільну ІХС, що перебувають під диспансерним наглядом, згідно плану диспансерного нагляду, проводять клінічний огляд, реєстрацію ЕКГ та лабораторні обстеження – ЗАК, ЗАС, визначення рівня глікемії натще, ЗХС, креатиніну. Щороку оцінюють:
• динаміку клінічних симптомів за період спостереження;
• ефективність лікування: контроль симптомів стенокардії, ступінь корекції
ФР;
• виконання рекомендацій лікаря;
• ефективність лікування супутньої патології, що впливає на перебіг ІХС
2.Проводять підтримку мотивації щодо дотримання режиму медикаментозної терапії та модифікації стилю життя, при необхідності – корекцію рекомендацій та призначень;
3.При неможливості проводити контроль досягнення цільового рівня ХСЛПНЩ (менше 1,8 ммоль/л) на рівні первинної ланки рекомендується
18
контролювати рівень ЗХС – менше 4,0 ммоль/л або зниження на 50% від початкового рівня.
4.При наявності супутньої патології обсяг обстежень та частота проведення диспансерного нагляду визначається чинними медико-технологічними документами, наказами МОЗ України та локальними протоколами або відповідними наказами відділу охорони здоров’я.
5.У випадку розвитку ускладнень, відсутності контролю симптомів стенокардії та ФР на фоні ОМТ, при необхідності проведення обстежень, що не можуть бути виконані у закладах первинної медичної допомоги, слід направити пацієнта до закладу, який надає вторинну медичну допомогу. Частота направлення пацієнтів з ІХС до ЗОЗ вторинного та третинного рівня медичної допомоги у плановому порядку в рамках диспансерного нагляду визначається індивідуально з урахуванням рекомендацій, наданих кардіологом та/або кардіохірургом.
3.2. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ АМБУЛАТОРНУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
3.2.1. Профілактика Положення протоколу
У ЗОЗ, які надають вторинну медичну допомогу, проводяться заходи щодо профілактики виникнення ускладнень ІХС та смерті від ССЗ (вторинна профілактика).
Рекомендації щодопервинної профілактики ІХС надаютьсятимпацієнтам, у яких не було виявлено ССЗ – як у випадку, коли вони не були проведені у повному обсязі у закладі первинної медичної допомоги, так і для підсилення мотивації щодо їх дотримання.
Обґрунтування
Доведено, що лікарі кардіологи, відіграють важливу роль у підсиленні мотивації пацієнта до виконання вимог щодо здорового способу життя, корекції ФР та прихильності до медикаментозного лікування. Матеріально-технічна база ЗОЗ вторинного рівня дозволяє проводити верифікацію діагнозу ІХС, виявлення супутньої патології та проводити оцінку ризику, що визначає тактику ведення пацієнтів.
Необхідні дії лікаря. (див. 3.1.1)
3.2.2. Діагностика Положення протоколу
Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів проводиться
зметою:
•встановлення або верифікації діагнозу ІХС;
•стратифікації ризику пацієнтів з ІХС;
•вибору оптимальної тактики лікування, в т.ч., вирішення питання щодо необхідності проведення інвазивного втручання
Обґрунтування
19
Верифікація діагнозу ІХС, виявлення ФР та супутньої патології, що негативно впливають на перебіг ІХС, скринінг пацієнтів високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень визначають вибір оптимальної тактики лікування та попередження ускладнень
Необхідні дії лікаря щодо діагностики ІХС (4.2.2, додаток 6) Обов'язкові:
1.Проведення клінічного огляду та обстеження пацієнта, до якого входять:
•збір скарг та анамнезу;
•визначення ФР;
•фізикальне обстеження серця, легень, черевної порожнини;
•клінічна оцінка больового синдрому
•оцінка ефективності лікування, призначеного у ЗОЗ первинної ланки
•проведення ЕхоКГ – з метою визначення ФВ лівого шлуночка та оцінки регіональної скоротливості, а також – виявлення інших патологічних змін серця.
•визначення тактики подальшого обстеження пацієнтів для верифікації діагнозу ІХС та стратифікації ризику: тест з ДФН, при неможливості виконання або наявності протипоказань – тести з візуалізацією міокарда – в умовах ЗОЗ, що надають вторинну стаціонарну або третинну медичну допомогу та мають відповідне матеріально-технічне оснащення (4.2.2.1 - 4.2.2.7, додаток 6).
•проведення додаткових інструментальних та лабораторних обстежень
зметою діагностики супутніх захворювань та ефективності корекції ФР. Обсяг обстежень визначається індивідуально за результатами клінічного огляду та матеріально-технічних можливостей ЗОЗ. При необхідності проведення обстежень для діагностики ІХС або визначення рівня ризику, які не можуть бути виконані на рівні вторинної ланки, пацієнт направляється до ЗОЗ, що надають третинну медичну допомогу у плановому або ургентному порядку.
2.Важливим завданням ЗОЗ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу, є визначення необхідності проведення реваскуляризації міокарда у пацієнтів зі стабільною ІХС, які будуть направлені до ЗОЗ вищого рівня медичної допомоги у плановому або ургентному порядку (4.2.2.8)
3.Всім пацієнтам з встановленим діагнозом ІХС проводиться скринінг депресії у відповідності до УКПМД «Депресія» (Наказ МОЗ України від 25.12.2014 № 1003), якщо це не було проведено у ЗОЗ попереднього рівня
3.2.3. Лікування Положення протоколу
У ЗОЗ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу, призначається лікування пацієнтам з ІХС, яким було встановлено діагноз вперше, та, при необхідності, проводиться корекція терапії, призначеної на рівні первинної ланки, та визначається необхідність проведення реваскуляризації (4.2.2.8)
Мета лікування
•полегшення симптомів захворювання;
•покращання прогнозу: попередження передчасної смерті, ускладнень ІХС. Лікування включає:
•навчання пацієнта;
•немедикаментозну корекцію ФР (модифікація способу життя);
20
•призначення ОМТ – симптоматичної терапії та препаратів для попередження ускладнень, в т.ч., медикаментозна корекція ФР ІХС (4.1.3.1, 4.1.3.2, 4.1.3.3)
•за необхідності – направлення пацієнта на рівень високоспеціалізованої допомоги для прийняття рішення щодо проведення реваскуляризації (4.1.2).
Обґрунтування
Існують докази, що своєчасне комплексне призначення ОМТ та немедикаментозних методів лікування знижує темпи прогресування захворювання, частоту розвитку ускладнень і смертність, покращує якість життя пацієнтів.
Необхідні дії лікаря. Обов'язкові:
1.Навчання пацієнта:
1.1.Провести консультування пацієнта із роз’ясненням у доступній формі особливостей розвитку та перебігу захворювання.
1.2.Надати рекомендації щодо змін стилю життя та пояснити їх роль у лікуванні симптомів захворювання та покращенні прогнозу;
1.3.Скласти план лікувально-профілактичних заходів, узгодити зпацієнтом схемиірежимприйомуфармакологічнихпрепаратів;
1.4.Надати пацієнтові інформацію щодо важливого значення виконання рекомендацій лікаря та прихильності до лікування для попередження ускладнень;
1.5.Навчити пацієнта розпізнавати напади стенокардії і застосовувати засоби невідкладної допомоги (препарати нітрогліцерину короткої дії); роз’яснити, коли необхідно звертатись за медичною допомогою;
1.6.Надати інформацію щодо можливої побічної дії препаратів.
1.7.Надати пацієнтові інформацію про недопустимість поєднаного застосування нітратів та селективних інгібіторів фосфодіестерази-5 (силденафіл та ін.) – внаслідок небезпеки критичного зниження АТ
1.8.Уточнити чи зрозумів пацієнт надані рекомендації. Відповісти на запитання пацієнта
1.9.Зробити відповідний запис в медичній картці амбулаторного хворого (МКАХ)
Бажані:
1. Надати пацієнту роздрукований «Інформаційний лист» (додаток 1). Залучення пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції:
школи здоров’я, програми відмови від тютюнокуріння, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо (при їх наявності)
3.2.3.1. Немедикаментозні методи лікування ( див. 3.1.3.1)
3.2.3.4. Медикаментозні методи лікування ( див. 3.1.3.2)