Причины: чаще язвенная болезнь, реже злокачественные или доброкачественные опухоли пилорического отдела желудка, рубцы на почве химических ожогов, туберкулезное и сифилитическое поражение желудка и др.
Патогенез: -
Вначале сужение пилородуоденальной области невелико =>продвижение желудочного содержимого компенсируется усиленной перистальтикой => гипертрофия мышечного аппарата желудка => препятствие увеличивается, усиленная деятельность гипертрофированного желудка становится недостаточной => эвакуация желудочного содержимого задерживается => появляется застой пищи и жидкости в желудке => желудок начинает расширяться, стенка его истончается, а мышечный слой атрофируется => в конечной стадии желудок превращается в пассивный неперистальтирующий мешок.
-
Невозможность усвоения пищи, потерей жидкости и солей => нарушение обменных процессов и водно-электролитного баланса.
-
Из-за препятствия в выходном отделе желудка принятая пища и жидкость не попадают в кишечник => рвота, обезвоживание, прогрессирует исхудание, с последующим исходом в ПОН.
Характерные симптомы -
тошнота, ощущения в эпигастрии «хождения валов», желудок периодически «становится на дыбы»,
-
появляется обильная рвота пищей съеденной накануне,
-
для облегчения состояния больные сами искусственно взывают рвоту,
-
появляется жажда, сухость кожи, тургор её снижается.
При осмотре живота: -
вздутие его в верхнем отделе за счёт расширения и переполненного желудка,
-
через брюшную стенку видна перистальтика желудка, особенно после еды,
-
натощак в эпигастрии определяется шум плеска в желудке.
Стадии пилородуоденального стеноза: -
компенсированный;
-
субкомпенсированный;
-
декомпенсированный стеноз.
-
Компенсированный стеноз
-
характеризуется незначительной степенью сужения и повышением тонуса желудка,
-
вследствие гипертрофии мышц усиленными сокращениями желудок проталкивает пищу через имеющееся сужение,
-
длительного застоя пищи не бывает.
|
Клиника:
-
кроме болей, отмечается чувство тяжести и полноты в эпигастрии после еды,
-
присоединяется кислая отрыжка, и рвота кислым содержимым с примесью пищи,
-
шум плеска в эпигастрии натощак не определяется,
-
эвакуация из желудка замедлена незначительно.
|
Общее состояние больных, внешний вид и питание заметно не страдает. -
Субкомпенсированный стеноз
-
более заметное сужении привратника,
-
несмотря на сохраняющуюся гипертрофию мышц, тонус желудка понижен,
-
ёмкость желудка увеличена.
Симптомы нарушения эвакуации из желудка более выражены: -
усиливаются боли и чувство тяжести в эпигастрии, достигая своего максимума в вечерние часы,
-
появляется отрыжка тухлым,
-
учащается рвота обильным количеством недавно съеденной пищи.
При осмотре живота: -
видимая перистальтика желудка,
-
в эпигастрии определяется шум плеска натощак.
Общее состояние ухудшается, появляется слабость, быстрая утомляемость, похудание. Определяются лёгкие признаки нарушения водно-электролитного обмена.
-
Декомпенсированный стеноз
крайняя степень сужения и нарушения моторной функции желудка,
мышечного аппарата желудка оказывается уже недостаточно для опорожнения,
желудок расширяется,
мышечная оболочка его атрофируется,
стенка истончается.
|
Клиническая картина декомпенсированного стеноза:
-
частая рвота с примесью пищи, съеденной накануне,
-
рвота имеет неприятный запах,
-
отмечается постоянная отрыжка тухлым,
-
тяжесть, полнота и расширение в подложечной области становятся постоянными и мучительными,
-
для облегчения состояния больные сами часто вызывают рвоту,
-
понижается аппетит, возникает постоянная жажда и сухость во рту,
-
кожа становится сухой, легко берётся в складку, которая долго не расправляется,
-
общее состояние заметно страдает, появляется резкая слабость, наступает исхудание, доходящее в тяжёлых случаях до кахексии,
-
могут наблюдаться судороги и коматозное состояние.
-
в желудке всегда определяется шум плеска, желудок расширен и опущен.
|
В общем и биохимическом анализах крови отмечаются выраженные изменения.
Диагностика Диагноз ставится на основании:
-
характерных жалоб,
-
тщательно собранного анамнеза,
-
объективных данных осмотра больного.
Основной специальный методом диагностики -
рентгеноскопия желудка с контрастным веществом.
Рентгенологические признаки стеноза: -
расширение и увеличение объёма желудка,
-
он имеет форму чаши,
-
содержит большое коли-чество газа и жидкости с горизонтальным уровнем,
-
есть задержка эвакуации из желудка.
ФГДС также способствует распознаванию стеноза.Для определения стадии стеноза и для дифференциальной диагностики от пилороспазма выполняется
лечебно-диагностический приём: -
за 3 дня до рентгеноскопии желудка больному производится:
-
двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада,
-
в течение 3х дней больному вводится 0,1% раствор атропина по 0,5мл 2 раза в день п/к,
-
перед сном вечером в течение трёх дней больному ставится зонд в желудок и производится опорожнение его.
-
в течение 3х дней больному проводится активное медикаментозное противоязвенное лечение.
После этого спазм привратника и обострение язвенной болезни ликвидируется, а нарушения эвакуаторной функции будут свидетельствовать об органическом стенозе.
ЛечениеВ основном лечение пилородуоденальных стенозов должно быть хирургическим.
-
При компенсированном стенозе проводится консервативное противоязвенное лечение, в случае сохранения признаков стеноза выставляются показания к операции.
-
При субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе показания к оперативному лечению являются абсолютными.
Специальная предоперационная подготовка обязательна. Операцией выбора при пилоро-дуоденальном стенозе является резекция желудка. При тяжёлом состоянии и истощении больного, особенно у пожилых людей, показана гастро-энтеростомия, как менее травматичная операция. У ряда больных при ранних стадиях стеноза можно использовать ваготомию с дренирующей желудок операцией.
Пенетрирующая, каллезная язва: клиника д-ка, лечение.ПЕНЕТРАЦИЯ - это самостоятельное осложнение язвенной болезни, при котором язвенный процесс проходит все слои стенки желудка (или двенадцатиперстной кишки) и проникает в близлежащие органы, ткани которого затем образуют дно язвенного кратера.
Патогенез и патанатомия: -
при длительном существовании язвенной болезни наблюдается образование хронической язвы,
-
деструктивный процесс в язвенном кратере идёт медленно,
-
постепенно разрушаются один за другим все слои желудочной стенки,
-
воспаление тканей в области дна язвы приближается в серозному покрову и распространяется на него,
-
на серозе вызывается реакция с локальным отложением фибрина,
-
фибрин приклеивает и спаивает дно язвы с прилегающим органом,
-
после разрушения серозной оболочки, дном язвы становятся ткани прилежащего органа,
-
участок стенки желудка вокруг благодаря спаечному процессу оказывается плотно сращенным с близлежащим органом.(Это предотвращает перфорацию в свободную брюшную полость),
-
в воспаление вовлекается тот орган, в который пенетрировала язва.
Клиническая картина -
более постоянный характер болей,
-
иррадиация болей, зависящая от места пенетрации (Например, постоянная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину – признак пенетрации язвы в поджелудочную железу),
-
боли теряют связь с сезонностью,
-
не зависят от приёма пищи (они после приема пищи могут даже усиливаться),
-
больные обычно боятся есть из-за усиления болей и часто худеют,
к типичным признакам язвенной болезни присоединяются симптомы поражения органа, в который проникает язва (панкреатита, гепатита и др.)
Диагностика -
Основывается на характерной клинической картине.
-
Лабораторные исследования, направленные на распознавание функционального состояния органа, вовлечённого в процесс.
-
Рентгеноскопия желудка с контрастным веществом.
Рентгенологические признаки пенетрации:1)симптом глубокой язвенной “ниши”;2) конвергенция складок слизистой к язве;3) ограничение подвижности и деформация желудка;4) симптом “указующего перста” со стойким депо бария в язвенном кратере;5) пальцевое определение болевой точки, которое совпадает с глубокой язвенной “нишей”.
(уточнению диагноза способствует фиброгастроскопия)Лечение: При пенетрирующей язве показана операция (высокая эффективность оперативного лечения сегодня считается доказанной). Методом выбора в настоящее время является резекция желудка (чаще применяется резекция по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера).