-освобождение кишечника от ОО (высокиекие сифонные клизмы)-энтеросорбенты (активированный уголь с водой в виде кашицы по 1 столовой ложке внутрь до, и после промывания желудка). Перед удалением зонда из желудка вводят солевое слабительное.-вынести пострадавшего из пораженной атмосферы, обеспечить ИВЛ или вспомогательное дыхание, ингаляцию кислорода и т.д. (При ингаляционных отравлениях)-промыть кожные покровы проточной водой-при укусе змей, подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных средств местно применяют холод в течение 6-8 час, циркулярные блокады новокаином выше места попадания токсина. Не следует отсасывать яд из раны и накладывать жгуты на укушенные конечности.УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ИЗ КРОВЕНОСНОГО РУСЛА1. Метод форсированного диуреза (ФД) основан на проведении гидратационной терапии с параллельным введением осмотических диуретиков и салуретиков. Показан при большинстве интоксикаций, при которых выведение токсических веществ осуществляется преимущетвенно почками. Противопоказан при интоксикациях, осложненных острой и хронической недостаточностью ССС, а также при нарушении функции почек.2. Перитонеальный диализ (ПД) ПД - метод активного интракорпорального очищения крови и внутренних сред организма, когда диализируюшей мембраной является брюшина. Различают три вида ПД: 1.Проточный. 2.Фракционный. 3.Рециркулирующий.3. Операция замещения крови (ОЗК) проводят при ОО, сопровождающихся токсическим поражением крови. Эффективна в первые 3-5 час после отравления. Противопоказанием является нарушение гемодинамики и свертывающей системы крови шок, отек легких, тромбофлебит4. Детоксикационная гемосорбция (ГС)5. Детоксикационная лимфосорбция (ЛС) ЛС основана на удалении из организма лимфы (3-5 л/сут) с последующим возмещением потерь плазмокоррегирующими жидкостями. 6. Гемодиализ - активное очищение крови от эндо- и экзотоксинов при пропускании крови через устройство ( диализатор) с полупроницаемой мембраной (целлофан, гидроцеллюлозная пленка и др.) между кровью и диализирующей жидкостью. Эффективен при ОО метиловым спиртом, этиленгликолем, солями тяжелых металлов и др. Противопоказаниями являются острая дыхательная недостаточность, сниженный сердечный выброс, гиповолемия.СПЕЦИФИЧЕСКАЯ (АНТИДОТНАЯ) ТЕРАПИЯ Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений. Отличается высокой специфичностью. Суть: яд связать, осадить, растворить (и т.п.), выгодно изменить пути его метаболизма в организме, б/х реакции, в которые он вступает и использовать (при возможности) фармакологический антагонизм в действии на одни и те же б/х с-мы орг-ма (например антагонизм между атропином и АХ). При терминальных состояниях вызванных ОО, наибольшее значение имеют антидоты, являющиеся физиологическими антагонистами ядов.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ при острых отравлениях предусматривает лечебные мероприятия, направленные на профилактику синдромов, характерных для клиническойкартины ОО.5.2 УРОЛОГИЯ
5.2.1 Острая почечная недостаточность: виды, причины, клиника, лечение.ОПН- это быстрое, резкое снижение функции почек (или потеря), связанное чаще всего с их ишемией, токсическим или иммунным поражением. ОПН по патогенетическим формам классифицируется следующим образом: преренальная, ренальная (почечная) и постренальная.Преренальная (50-75% случаев) обусловлена длительным дефицитом почечного кровообращения вследствие разных причин (гиповолемии, из-за шока различных видов, кровотечений, потерь воды и электролитов при обильной рвоте, поносе, ожогах; быстрого накопления асцита; постинфузионных осложнений; гемолитико-уремического синдромома и др).Почечная форма связана с повреждением паренхимы почек -- острый и подострый гломерулонефрит, миоглобинурия при краш-синдроме, диабетическая нефропатия, нефротоксическое действие некоторых антибиотиков (гентамицин, рифампицин), сульфаниламидов, анестетиков, рентгеноконтрастных препаратов, солей тяжелых металлов.Постренальная форма возникает при закупорке мочевыводящих путей уратными или оксалатными камнями, опухолями, белковыми коагулянтами, сгустками крови и др.Выделяют следующие фазы ОПН:
-
начальная с признаками патологического процесса, вызвавшего ОПН;
-
олиго-анурии, когда выделение мочи снижается менее 400 мл/д (менее 30 мл/ч), вплоть до полного отсутствия мочи. Нарушается концентрационная и азотовыделительная функция почек, развиваются симптомы уремии. Этот период длится обычно 8-15 дней;
-
ранней полиурии, с быстрым нарастанием диуреза (более 400 мл/д) при сохраняющемся низком удельном весе мочи;
-
восстановления функции почек, с нарастанием удельной плотности мочи. Больные возвращаются к нормальной активности.
Клиническая картина. Выявляются симптомы патологического процесса, вызвавшего ОПН. Изменения в анализе мочи включают: эритроциты, белок, снижение удельного веса, на фоне олигоанурии. В сыворотке крови определяют нарастание креатинина и мочевины.При ОПН необходим лабораторный мониторинг ряда показателей: почасового диуреза, общего анализа мочи, креатинина и мочевины в сыворотке крови, электролитов (калия, натрия, хлора, кальция, магния), коагулограммы, ЭКГ и кислотно-щелочного равновесия (КЩР). Обязателен и лабораторный контроль функции печени для верификации гепаторенального синдрома.
Принципы консервативного лечения ОПН:1. Устранение (или лечение) причины и госпитализация больного в отделение интенсивнойй терапии.2. Улучшение микроциркуляции почек путем раннего введения:
-
дофамина (допамина) в/в капельно и длительно, в 5% растворе глюкозы до 1 л (вместе с инсулином). Суточная доза препарата 200-400 мг, скорость вливания -- 5-10 капель/мин;
-
реополиглюкина, полиглюкина (400 мл в/в медленно);
-
гепарина 10000 ЕД в/в на первое введение и 40000-60000 ЕД в сутки, в/в капельно;
-
лазикса, фуросемида (по 40-80 мг в/в, повторно).
3. Коррекция гиперкалиемии:
-
применение антагонистов калия -- повторное введение растворов глюконата или хлорида кальция в/в (по 3-5 мл 10% раствора) в суточной дозе до 50-80 мл или гипертонического раствора хлорида натрия;
-
выведение калия из крови -- в/в гидрокарбонат натрия (200 мл 5% раствора) в сочетании с гипертоническим раствором глюкозы и простым инсулином;
-
стимуляция вхождения калия в клетку адреномиметиками (допамин)??;
-
связывание калия в печени за счет стимуляции гликонеогенеза -- в/в 20% раствор глюкозы 500 мл с простым инсулином;
-
усиление экскреции калия с мочой -- в/в высокие дозы фуросемида;
-
увеличение элиминации калия через желудочно-кишечный тракт --прием слабительных, сорбентов, ионообменных смол.
4. Лечение метаболического ацидоза: при его умеренной выраженности назначают внутрь гидрокарбонат натрия или цитрат натрия, а при декомпенсированном метаболическом ацидозе -- вводятся в/в ощелачивающие растворы;5. Коррекция гиперкальциемии -- в/в большие объемы физиологического раствора, высокие дозы глюкокортикостероидов (ГКС), фуросемид.Показаниями к активным диализным методам лечения ОПН являются: анурия, критическая гиперкалиемия, ацидотическая прекома.
5.2.2 Острая задержка мочеиспускания. Причины, диагностика, алгоритм оказания первой помощи.Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) - скопление мочи в мочевом пузыре из-за невозможности самостоятельного мочеиспускания.
Этиология и патогенезПричины ОЗМ: -
Механические:
-
доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы;
-
острый простатит;
-
склероз шейки мочевого пузыря;
-
инородное тело;
-
камень и разрыв уретры;
-
новообразование нижних мочевых путей;
-
выпадение матки.
-
Заболевания и повреждения центральной нервной системы - ЦНС (опухоль, травма и т.д.).
-
Рефлекторные нарушения функции мочевого пузыря.
-
Отравления психоактивными веществами (снотворные средства, наркотические анальгетики).
В патогенезе ОЗМ участвуют механический и динамический механизмы.У пожилых мужчин в ответ на постепенно нарастающую инфравезикальную обструкцию (механический фактор) изменяется нервная регуляция - тонус гладкомышечных клеток детрузора повышается, и детрузор гипертрофируется. Гистоморфологическая структура стенки мочевого пузыря постепенно изменяется: мышечные элементы замещаются соединительной тканью, развивается трабекулярность. Объем мочевого пузыря увеличивается. Процесс переходит в стадию декомпенсации - развивается гипотония гладкомышечных клеток детрузора (динамический фактор). В такой ситуации любой провоцирующий фактор (переохлаждение, прием алкоголя, острой пищи, длительное сидячее положение, запор) вызывает венозный застой в малом тазе, вены шейки мочевого пузыря расширяются, возникает отек предстательной железы, что в свою очередь приводит к деформации, сдавлению простатической части уретры (механический компонент). На фоне уже имеющихся патологических изменений детрузора развивается ОЗМ.Нередко ОЗМ у пожилых людей возникает после инъекции атропина или его дериватов вследствие снижения тонуса детрузора, чаще при уже имеющемся урологическом заболевании (например, аденома предстательной железы).Рефлекторная ОЗМ чаще наблюдается после операций, особенно у детей, в связи с нарушением нервной регуляции детрузора и поперечно-полосатого сфинктера мочевого пузыря. Кроме того, она может возникнуть при травме промежности, таза и нижних конечностей, сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге, истерии.
Часто встречающиеся ошибки терапии -
Самолечение, прием диуретиков.
-
Неправильная, неумелая катетеризация и образование ложных ходов уретры.
На догоспитальном этапе не следует использовать металлический катетер.Показания к госпитализацииСрочная госпитализация в урологическое отделение показана в случаях:
-
затрудненной первой катетеризации;
-
уретроррагии, острого воспаления уретры, органов мошонки и предстательной
-
железы, травмы уретры;
-
невозможности проведения катетера (нельзя делать больше 2 попыток);
-
не увенчавшихся успехом повторных катетеризаций мочевого пузыря.
Причины ОЗМ
|
Тактика ведения
|
Механические
|
Катетеризация мочевого пузыря (при отсутствии противопоказаний), восстановление нормального анатомического положения внутренних половых органов при выпадении матки
|
Заболевания ЦНС
|
Катетеризация мочевого пузыря
|
Рефлекторная ОЗМ при неэффективности - пилокарпин 1 мл 1% раствора или неостигмина метилсульфат (прозерин) 1 мл 0,05% раствора подкожно; при неэффективности - катетеризация мочевого пузыря
|
Рефлекторная стимуляция мочеиспускания (орошение наружных половых органов водой, переливание воды из одного сосуда в другой для создания соответствующего звукового эффекта),
|
Отравление психоактивными веществами
|
Катетеризация мочевого пузыря
|
Алгоритм неотложной помощи при ОЗМ
Клиническая картинаБольной беспокоен, испытывает сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота.
Возможные осложненияУ пожилых мужчин ОЗМ часто переходит в хроническую форму и вызывает:
-
воспаление в мочевых путях (инфекционные агенты могут быть привнесены при катетеризации мочевого пузыря);
-
хронические цистит и пиелонефрит;
-
камнеобразование.
При гипотрофированной стенке мочевого пузыря развиваются пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы, приводящие к билатеральному уретерогидронефрозу и хронической почечной недостаточности.
ДиагностикаОпрос и осмотрПри опросе выясняют:
-
как пациент мочился до ОЗМ;
-
какого цвета была моча;
-
принимал ли он препараты, способствующие ОЗМ.
При осмотре у больных астенического телосложения определяют симптом "шара" в надлобковой области. Перкуторно - над мочевым пузырем тупой звук. Пальпация болезненная из-за сильного позыва к мочеиспусканию. Диагностические методики разделяются на следующие группы:
-
Осмотр и сбор анамнеза. Обращает на себя внимание беспокойность пациента, частая смена положения тела. Над лонным сочленением у худощавых больных обнаруживается выпячивание, при перкуссии определяется тупой звук. Пальпация болезненна, в ее ходе прощупывается округлое эластичное образование в надлобковой области. В анамнезе нередко имеются урологические заболевания либо травмы.
-
Ультразвуковое исследование. При проведении УЗИ мочевого пузыря регистрируется переполненный жидкостью орган. Кроме того, с помощью сонографии можно определить возможную причину ишурии – увеличение простаты, наличие конкрементов в шейке пузыря или мочеиспускательном канале.
-
Эндоскопическое исследование. При механическом характере задержки мочи цистоскопия используется в качестве лечебно-диагностической методики. С ее помощью можно не только обнаружить перекрытие мочевыводящих путей, но и устранить его (литоэкстракция).