КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ЖИВОТАК боевым травмам живота относятся огнестрельная травма (пулевые и осколочные ранения, минно-взрывные ранения, взрывная травма) и неогнестрельная травма (колотые и колото-резаные ранения, механические травмы). Выделяют изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) живота. Изолированной называется травма (ранение) живота, при которой имеется одно повреждение. Множественной называется травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений, в том числе нескольких внутренних органов (одним или несколькими ранящими снарядами) — в пределах живота как анатомической области тела. Одновременное повреждение живота с другими анатомическими областями тела (голова, шея, грудь, таз, позвоночник, конечности) определяется как согетанная травма (ранение) живота.В зависимости от характера раневого канала, бывают слепыми, сквозными и касательными.Открытые и закрытые. Проникающие (при повреждении париетального листка брюшины) и непроникающие.По характеру повреждённых органов, ранения, взрывные и неогнестрельные травмы живота могут подразделяться на ранения (травмы):
-
без повреждения органов живота;
-
с повреждением полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, желчный пузырь, мочеточники, мочевой пузырь);
-
с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки, поджелудочная железа);
-
с повреждением крупных кровеносных сосудов;
-
с сочетанием повреждений полых и паренхиматозных органов, крупных кровеносных сосудов.
Существенные признаки проникающего ранения: сухой язык, частый пульс, задержка стула и газов, отсутствие перистальтики, мышечная защита, положительные симптомы раздражения брюшины, исчезновение печеночной тупости, укорочение перкуторного звука в отлогих местах. Ведущим признаком, как и при закрытых повреждениях, является
кровотечение в брюшную полость. Кроме этого добавляется
наружное кровотечение из поврежденной брюшной стенки и из брюшной полости через раневой канал. Вследствие истечения крови и содержимого полого органа в брюшную полость развивается
перитонит и шок с характерной клинической картиной.
Развитие перитонита значительно утяжеляет состояние раненого и ухудшает прогноз.К закрытыми повреждениям живота называются повреждения органов брюшной полости без нарушения целостности кожных покровов. Такие повреждения вызываются воздействием взрывной волны, ударами в живот, сдавлением и т.д.
Очень часто при закрытых повреждениях живота внешних признаков травмы можно не обнаружить. Пострадавшие предъявляют жалобы на боли в животе различной локализации. Однако эти жалобы не определяют характер повреждений внутри живота, которые могут быть различной степени тяжести - от ушибов до размозжений и отрывов внутренних органов. Также на первый план выступают признаки внутренних кровотечений, которые в тяжелых случаях приводят к развитию геморрагического шока. Последний значительно утяжеляет состояние раненого и ухудшает прогноз.Вследствие закрытой травмы живота могут повреждаться полые органы: все отделы кишечной трубки от грудного отдела пищевода и до. прямой кишки, а также брюшинная часть мочевого пузыря, желчный пузырь. Травма полого органа с разрывом его стенки кроме кровотечения вызывает излияние содержимого этого органа в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита. Имеется определенная закономерность при вскрытии просвета кишечной трубки - чем дистальнее ее разрыв, тем агрессивнее протекает перитонит.Повреждения паренхиматозных органов живота (печень, селезенка) происходит чаще, чем полых. Несколько реже страдают почки и поджелудочная железа. Клинически проявляются внутренними кровотечениями.Диагностика проникающих ранений и закрытых повреждений животаКлинические проявления травм внутренних органов живота при открытом и закрытом повреждениях идентичны. Исключением является то, что при открытом повреждении можно оценить характер раневого отделяемого и по нему судить о возможности травмы того или иного органа.Наружные признаки травмы при закрытых повреждениях (кровоподтеки, ссадины, отечность тканей), а при открытых - локализация раны, направление раневого канала дают основания заподозрить повреждение паренхиматозного органа данной топографо-анатомической области.Клинические проявления повреждений полых органов живота основаны на признаках раздражения брюшины. При повреждениях полых органов без вскрытия их просвета боль и симптомы раздражения брюшины определяются в месте локализации травмы. Истечение биологически активных жидкостей (кровь, желчь, моча, кишечное содержимое) в брюшную полость при нарушении целостности стенки полого органа придает болям разлитой характер без четкой локализации.
Лапароскопия позволяет определить характер повреждения органа (затруднительна в условиях внутрибрюшного кровотечения). Ультразвуковое исследование и компьютерная томография, при наличии их в диагностическом арсенале хирурга, помогут в постановке диагноза повреждения паренхиматозного органа, укажут на наличие жидкости в брюшной полости.Медицинская помощь:ПЕРВАЯ ПОМОЩЬПервая помощь раненным в живот заключается в наложении на рану асептической повязки, введении обезболивающего из шприц-тюбика и быстрой эвакуации на этап первой врачебной помощи или непосредственно на этап квалифицированной хирургической помощи. Выпавшие из раны внутренности не вправляются, а фиксируются повязкой к брюшной стенке. Раненных в живот запрещается поить и кормить.ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬДоврачебная помощь раненным в живот предусматривает устранение ошибок, допущенных при оказании первой помощи, установку внутривенной системы и инфузию плазмозамещающих растворов, которая продолжается при дальнейшей срочной эвакуации.ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬВсе раненые с признаками проникающего ранения или закрытой травмы живота относятся к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для получения неотложной квалифицированной хирургической помощи.Первая врачебная помощь этим раненым оказывается тут же в приёмно-сортировочной палатке.Мероприятия первой врачебной помощи раненным в живот. При наличии шока и кровопотери проводится внутривенное введение растворов (не задерживая эвакуации). Раненым вводятся антибиотики, анальгетики, столбнячный анатоксин. Производится исправление сбившихся повязок; в случае острой задержки мочи — опорожняется мочевой пузырь. При эвентрации — выпавшие внутренности ни в коем случае не следует вправлять: они укрываются стерильными салфетками, смоченными раствором фурацилина или вазелиновым маслом, защищаются от сдавления ватномарлевым «бубликом» и рыхло бинтуются. В холодное время года раненых необходимо обогреть — обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок.Сразу после оказания помощи в приёмно-сортировочной, раненные в живот направляются в эвакуационную для эвакуации на этап квалифицированной хирургической помощи в 1-ю очередь. Перекладывать раненных в живот на этапах эвакуации с носилок на носилки — вплоть до операционного стола — запрещено.
КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬВ условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации среди раненных в живот при сортировке выделяются следующие группы:
-
С симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения и при значительной эвентрации внутренних органов — немедленно направляются в операционную для выполнения неотложной операции.
-
С клинически выраженными симптомами перитонита направляются в палату интенсивной терапии для подготовки к срочной операции.
-
С проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков кровотечения — направляются в операционную во 2-ю очередь (по срочным показаниям)
-
Раненых с подозрением на проникающий характер ранения живота или закрытую травму живота — направляются в операционную во 2-ю очередь для уточнения диагноза (исследование раны инструментом, прогрессивное расширение раны или лапароцентез). В зависимости от результата, либо производится лапаротомия, либо выполняется ПХО раны брюшной стенки.
-
С непроникающими ранениями живота — направляются в перевязочную во 2-ю очередь (при необходимости хирургической обработки раны) либо в сортировочную для легкораненых.
-
Агонирующие направляются в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии.
После лапаротомии раненые нетранспортабельны в течение 8-10 суток, если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. При эвакуации авиационным транспортом сроки нетранспортабельности сокращаются до 2-3 суток.
Специализированная хирургическая помощьОсновным содержанием специализированной помощи раненным в живот является лечение послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, перитонита, внутрибрюшинных абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, спаечной кишечной непроходимости, эвентрации внутренних органов, кишечных и мочевых свищей, пневмоний, сепсиса.Хирургические операции у раненных в живот на этапе оказания
квалифицированной хирургической помощи должны выполняться только при задержке эвакуации и в ограниченном объёме, направленном на спасение жизни и подготовку к эвакуации в специализированные лечебные учреждения.
Ранения и закрытые повреждения таза и тазовых органов. Классификация ранений таза. Симптомы и диагностика огнестрельных переломов костей таза с повреждением и без повреждения тазовых органов. Осложнения при огнестрельных повреждениях таза. Транспортная иммобилизация при повреждениях таза. Объем мед пом .
Классификация огнестрельных ранений таза. 1. По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, вторичными снарядами, в результате воздействия взрывной волны боеприпаса. Минно-взрывные. 2. По характеру повреждения: сквозные, слепые, касательные, сочетанные, ножественные, комбинированные. 3. По отношению к другим структурам. Ранения мягких тканей: с повреждением органов забрюшинного пространства; с повреждением органов брюшной полости; с повреждением костей таза, тазобедренного сустава.Закрытые переломы: краевые, переломы тазового кольца без нарушения его целостности, переломы с нарушением целостности тазового кольца (переднего полукольца, заднего полукольца, вертикальные, диагональные). Разрывы лонного сочленения, разрывы крестцово-подвздошного сочленения.Клиника и осложнения:Огнестрельные переломы костей таза без повреждения внутренних органов. При диагностике огнестрельных переломов таза следует учитывать расположение наружных ран и подкожных гематом, проекцию раневого канала и локализацию болей при надавливании на костные выступы. Для переломов лобковых костей характерна боль, возникающая в месте перелома при надавливании на симфиз, переломы седалищных костей распознаются при надавливании на седалищные бугры.При переломах переднего отдела тазового кольца характерен симптом «прилипшей пятки» - невозможно поднять выпрямленную ногу. Переломы копчика лучше выявляются при ректальном исследовании. Рентгенологическое обследование раненого позволяет уточнить диагноз.Огнестрельные ранения таза нередко осложняются раневой инфекцией: абсцессами, флегмонами тазовой клетчатки, остеомиелитом костей таза и т. д. Переломы вертлужной впадины могут осложняться гнойным кокситом, а ранения крестца - расстройством функции тазовых органов и гнойным менингитом. В ряде случаев после огнестрельных переломов таза развивается сепсис.Огнестрельные переломы костей газа с повреждением внутренних органов. При ранении стенки пузыря, покрытой брюшиной (внутрибрюшинное повреждение), моча поступает в свободную брюшную полость. Симптомы не отличаются от тех, что бывают при ранениях полых органов живота, тем более, что ранения мочевого пузыря в большинстве случаев сочетаются с ранением кишечника. При обследовании раненого выявляются симптомы раздражения брюшины и наличие жидкости в брюшной полости. Мочиться раненый не может. При катетеризации мягким катетером выделяется несколько капель мочи, окрашенной кровью. Это подтверждает диагноз ранения мочевого пузыря.