Часть этих признаков отмечается у абсолютного большинства пострадавших (боль, одышка), другие встречаются значительно реже (эмфизема, кровохарканье).
Возможности различных методов распознавания травмы грудной клетки и органов грудной полости далеко не одинаковы, поэтому следует применять комплексный метод обследования, включающий клинические данные,лабораторные, лучевые методы, плевральные (перикардиальные) пункции, УЗИ, КТ и ТС, фибробронхоскпию, видеоторакоскопию.
В экстренных ситуациях для выявления гемо- и пневмоторакса, продолжающегося внутриплеврального кровотечения или гемоперикарда, весьма полезными оказываются лечебно-диагностическая пункция, торакоцентез и перикардиоцентез. При этом следует иметь в виду, что при продолжающемся кровотечении полученная кровь свертывается (проба Рувилуа-Грегуара). В аспирированной из плевральной полости крови определяется гематокрит, количество эритроцитов, лейкоцитов и лейкоцитарная формула. При подозрении на развитие инфекции необходимо выполнить посев геморрагического экссудата на флору и чувствительность к антибиотикам.
В тех случаях, когда позволяет состояние пострадавших, исследование нужно начинать с многоосевой рентгеноскопии. С ее помощью удается оценить состояние мягких тканей и костного скелета груди, выявить коллапс или ателектаз легкого, газ и жидкость в плевральной полости, инородные тела и др. Более полное представление о характере изменений дает обзорная рентгенография в двух стандартных проекциях (прямой и боковой), так как у большого числа раненых рентгеноскопия из-за тяжести состояния в первые сутки после травмы невыполнима.
Для диагностики повреждений груди может быть использована и электрорентгенография, позволяющая в более короткий срок получить фактические данные. Перспективный метод – ультразвуковая эхолокация, позволяющая определить небольшой пневмоторакс и минимальный гемоторакс, а также рентгеноконтрастные инородные тела.
Компьютерная томография (КТ) в остром периоде повреждений груди позволяет выявить переломы ребер, в том числе «симптом острого отломка», не всегда видимого на обычных рентгенограммах. При ушибах легких обнаруживаются травматические инфильтраты, не имеющие анатомических границ. При разрывах паренхимы легкого находят травматические воздушные кисты и гематомы легкого, полное или частичное спадение его. Также выявляют в средостении гематомы и явления эмфиземы в виде полосок воздуха; при повреждении сердца – скопление крови в перикарде. КТ является эффективным методом диагностики повреждений груди.
Определенное значение для уточнения характера повреждения легкого, диафрагмы и других органов при огнестрельных проникающих ранениях имеет торакоскопия.Эндоскопию плевральной полости у больных с проникающими ранениями груди следует производить через существующую рану грудной стенки, так как, вводя прямую оптику и сохраняя направление раневого канала, врач осматривает, в первую очередь, ту область предлежащего органа, повреждение которого более вероятно. Другие методы исследования (бронхоскопия, бронхография, эзофагоскопия и др.) используются реже и не имеют решающего значения в экстренной диагностике огнестрельных ранений груди.Гемоторакс является следствием повреждения сосудов грудной стенки (межреберные, внутренние грудные и т.д.) и легкого. Реже выявляются опасные ранения сердца, аорты, полых и легочных вен. В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови гемоторакс делят на:• малый (в пределах реберно-диафрагмального синуса – до 500 мл крови);• средний (на уровне угла лопатки – 500-1000 мл крови);• большой (середина лопатки – 1000-1500 мл крови);• тотальный (выше второго ребра – более 1500 мл крови).В начальной стадии излившаяся в полость плевры кровь подвергается своеобразному воздействию двух факторов. С одной стороны, повышается фибринолитическая активность мезотелия плевры, с другой – происходит дефибринирование крови с выпадением фибрина и образованием сгустков. Под действием фибринолитических факторов мезотелия плевры свернувшаяся кровь может частично вновь стать жидкой. При гемотораксе всегда имеется какое-то количество жидкой фибринолизированной крови и выпавших желатиноподобных сгустков. Фибрин обычно откладывается и на листках плевры.При значительных ранах легкого и быстрой кровопотере сгустки образуются в большом количестве (свернувшийся гемоторакс). В дальнейшем излившаяся в плевральную полость кровь вызывает асептическое раздражение серозного покрова. В связи с развивающимся процессом экссудации жидкость становится серозно-кровянистой (серо-гемоторакс).При длительном пребывании крови в полости плевры фибрин и сгустки подвергаются постепенной соединительнотканной организации с образованием массивных фиброзных наслоений как вокруг спавшегося легкого, так и на месте измененной париетальной плевры. Развивается необратимый процесс – фиброторакс, нередко с мощными швартами, содержащими инфекционные очаги, поддерживающие интоксикацию. Обширные раны легкого и большие гемотораксы чаще приводят к нагноению и неблагоприятным исходам. Отсюда понятна необходимость как можно более ранней эвакуации крови и ее сгустков из полости плевры в борьбе за предупреждение эмпиемы и фиброторакса.
К моменту осмотра пострадавшего кровотечение может прекратиться, но может и продолжаться. Расстройства газообмена и сердечной деятельности зависят как от объема кровопотери, так и от степени коллапса легкого на стороне поражения.При закрытом пневмотораксе раневое отверстие быстро закрывается в результате смещения тканей и их травматического отека. В дальнейшем воздух через него в плевральную полость не поступает. Объем воздуха, попавшего в плевральную полость, может быть очень небольшим, практически не определяющимся обычными методами исследования. Расстройства функций дыхания и кровообращения в таком случае у пострадавших, как правило, выражены незначительно в связи с быстрыми проявлениями компенсаторных механизмов организма.Открытый пневмоторакс. Если рана грудной стенки зияет, то всегда возникает цепь неблагоприятных анатомических и функциональных изменений. При вдохе порция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податливые отделы сердца и полые вены, резко оттесняет средостение в здоровую сторону, а диафрагму – книзу. При выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу; легкое, лишенное эластичной тяги грудной клетки, частично расправляется.Рефлекторное учащение дыхания, его углубление на здоровой стороне еще больше увеличивают степень перепада внутриплеврального давления. Комплекс возникающих нарушений обозначается термином синдром кардиопульмональных расстройств и включает следующие патологические процессы:• парадоксальное дыхание (в момент вдоха легкое на стороне ранения вместо расширения спадается, а в момент выдоха – частично расправляется);• маятникообразное движение воздуха (при каждом вдохе вместе с воздухом из внешней среды в здоровое легкое попадает воздух из спадающегося поврежденного легкого, неся с собой раневой детрит, кровяные свертки, микрофлору – это способствует развитию гнойных осложнений в неповрежденном легком; при выдохе часть воздуха из здорового легкого возращается в поврежденное);• «флотирование» средостения (непрерывные колебания давления в плевральных полостях сопровождаются раскачиваниями средостения: на вдохе органы средостения смещаются в сторону здорового легкого, при выдохе – в сторону поврежденного легкого. При этом происходит раздражение блуждающего и симпатического нервов, затруднение деятельности органов средостения);
• шунтирование недоокисленной крови в спавшемся легком (минуя легочные капилляры в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол сразу переходит в венулы, что приводит к снижению оксигенации крови в большом круге кровообращения);• порочный круг Курнана (развивающаяся в большом круге кровообращения гипоксемия сопровождается компенсаторным повышением давления в малом круге, что, в свою очередь, вызывает перегрузку правых отделов сердца и дополнительное нарушение микроциркуляции в легких).Клапанный пневмоторакс возникает, когда ткани раневого канала образуют своего рода клапан: размыкаясь в момент вдоха, они пропускают воздух в плевральную полость, а, смыкаясь при выдохе, препятствуют его выходу. В зависимости от того, создается ли клапанный механизм в ране грудной клетки или в легочной ткани, различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс.По мере нагнетания воздуха в плевральную полость давление в ней прогрессивно повышается. В результате легкое полностью спадается, а средостение резко смещается в противоположную сторону, что сопровождается быстро нарастающими тяжелыми, угрожающими жизни нарушениями дыхания и кровообращения. Одновременно находящийся в плевральной полости под высоким давлением воздух проникает через дефекты пристеночной плевры в подкожную клетчатку и средостение. В связи с этим следует иметь в виду, что выраженная и быстро распространяющаяся подкожная эмфизема в сочетании с ухудшением состояния пострадавшего должна рассматриваться как безусловный признак напряженного клапанного пневмоторакса, требующего неотложного принятия соответствующих мер.Подкожная эмфизема – скопление в подкожной клетчатке воздуха, который распространяется под давлением в тканях на другие области тела (по путям наименьшего сопротивления). Медиастинальная эмфизема - это осложнение закрытой травмы грудной клетки, которое характеризуется поступлением и скоплением воздуха в клетчатке средостения.В связи с поступлением воздуха в клетчатку средостения возникает сдавление верхней полой вены и правого предсердия, которое приводит к выраженным гемодинамическим расстройствам.Больные жалуются на затрудненное дыхание и глотание, боль за грудиной, охриплость голоса, приступы кашля. Как правило, положение в кровати вынужденное — полусидячее. Наблюдаются утолщение шеи, лица, набухание шейных вен, акроцианоз и цианоз кожных покровов. При пальпации— наличие подкожной крепитации шеи, лица, плечевого пояса. При перкуссиивыявить границы сердца не удается. При аускультациидеятельность сердца ослаблена, тоны приглушены, тахикардия.
При рентгенологическом исследовании на фоне просветления отмечается четкий контур медиастинальной плевры. При повреждении медиастинального листка плевры выявляют пневмоторакс.Лечение. В случаях прогрессирующей медиастинальной эмфиземы выполняется дренирование переднего средостения, а при диагностированных разрывах трахеи или бронха с возникновением напряженной медиастинальной эмфиземы необходимо оперативное вмешательство.Поздние осложнения ранений груди: острая и хроническая эмпиема плевры, нагноение свернувшегося гемоторакса, абсцессы, гангрена легкого, гнойный медиастенит, остеомиелит, хондрит.Множественные переломы ребер с образованием «реберного клапана»Следует различать следующие виды «реберных клапанов»: 1) передние билатеральные (по обе стороны грудины); 2) антеролатеральные (правые и левые); 3) задние клапаны. При наличии реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания, которые характеризуются тем, что во время вдоха «реберный клапан», в отличие от всего остова грудной клетки, западает и выпячивается во время выдоха (парадоксальное дыхание).Колебания средостения, неполное расправление легкого на стороне поражения приводит к развитию дыхательной недостаточности и гипоксии. Особенно тяжело пострадавшие переносят передние билатеральные клапаны, в которых участвуют грудина с реберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств при этом возникают сердечные и сосудистые нарушения.В связи с несовершенством видов иммобилизации ребер основным принципом лечения является бесповязочный метод с применением повторных новокаиновых блокад.3.4.7. Огнестрельные ранения и закрытые повреждения живота и тазаЧастота и классификация ранений и повреждений живота. Клинические проявления открытых повреждений живота. Симптомы проникающих ранений живота. Шок, кровопотеря, перитонит, их значение в определении исходов проникающих ранений живота. Клиника закрытых повреждений живота. Диагностика проник и закрыт повр. Мед помощь при закрытых повр и ранениях на этапах мед эвакуации.Частота повреждений живота в годы Великой Отечественной войны составляла в среднем 2%, но к концу войны и в последовавших затем локальных войнах и вооружённых конфликтах она существенно увеличилась — до 5-8% и более в общей структуре боевой хирургической травмы.