Материал: Рекомендации рус ВТЭ у детей

наблюдается в течение 6–8 нед, при этом для оценки эффективности лечения может применяться оценка концентрации D-димера. В дальнейшем детям с доказанным гомозиготным дефицитом протеина С показана длительная терапия антагонистами витамина К (уровень 2С), низкомолекулярными гепаринами

(уровень убедительности доказательства С), введение препаратов протеина С

(уровень убедительности доказательства В) или трансплантация печени

(уровень убедительности доказательства С). Для предотвращения некроза кожи при начале приема антагонистов витамина К должна проводиться заместительная терапия, длительность которой определяется в зависимости от достижения целевых, терапевтических значений МНО (обычно от 2,5 до 4,5).

Для предотвращения таких осложнений пероральной антикоагулянтной терапии, как кровотечения, которые могут возникнуть при высоких значениях МНО, а также повторных симптомов пурпуры, возникающих при низких значениях МНО, данный показатель должен тщательно мониторироваться.

При мониторинге пациентов с дефицитом естественных антикоагулянтов также показан тщательный контроль уровня D-димеров. Основанием проведения заместительной терапии дефицита естественных антикоагулянтов является повышение концентрации D-димеров более 1000 нг/мл (уровень убедительности доказательства С).

Персистирование антифосфолипидных антител у детей с вторичными тромбозами. Наличие антифосфолипидных антител у детей повышает риск тромботических эпизодов, однако до сих пор остается неясным, является ли этот риск сопоставимым с таковым у взрослых пациентов. В то же время на сегодняшний день не существует специфических рекомендаций ни по оптимальным режимам терапии тромбоза глубоких вен, ни по необходимости проведения первичной антитромботической профилактики у детей с антифосфолипидными антителами. У детей с венозными тромбоэмболиями при

86

выявлении персистирующих антифосфолипидных антител мы предлагаем следовать общим рекомендациям по терапии венозных тромбоэмболий у детей

(уровень убедительности доказательства С) и проводить данную терапию с участием ревматолога. В зависимости от возраста пациента возможны ситуации, в которых будет более правильным следовать рекомендациям для взрослых пациентов.

Гипергомоцистеинемия является доказанным фактором риска повторных тромбозов у детей. Уровень гомоцистеина кодируется множественными генетическим последовательностями, продукты которых участвуют в метаболизме фолиевой кислоты и витамина В12 в организме, наиболее значимой из которых является полиморфизм MTHFR C677T. Показано, что прием фолиевой кислоты позволяет в большинстве случаев снижать концентрацию гомоцистеина, тем самым уменьшая риск повторных тромбозов. Поэтому у детей с гипергомоцистеинемией целесообразно длительное курсовое применение фолиевой кислоты или ее комбинации с пиридоксином и цианокобаламином под контролем уровня гомоцистеина (уровень убедительности доказательства С).

Другие маркеры гематогенной тромбофилии. В настоящее время нет специфических показаний для модуляции режимов антитромботической терапии или профилактики у детей с тромбозами на фоне персистирования

протромботических полиморфизмов, гиперлипопротеинемией (а),

резистентностью к активированному протеину С без носительства FV-Leiden

или выявленном волчаночном антикоагулянте без антифосфолипидных антител.

У пациентов с перенесенным вторичных тромбозов и тромбофилией (группа А)

в случае воздействия потенциальных факторов риска тромбоза (центральный венозный катетер, нефротический синдром, онкологическое заболевание и др.)

вопрос о назначении тромбопрофилактики и ее режиме решается

87

индивидуально (уровень убедительности доказательства С).

Имеются сообщения о повышенном риске тромбозов у девушек ― носителей полиморфизма FV-Leiden при применении эстрогенсодержащих контрацептивов, в связи с этим рекомендуется по возможности воздержаться от применения данных препаратов или оценить риск их применения с участием специалиста, имеющего опыт ведения пациентов с тромбофилией (уровень убедительности доказательства С).

Ведение пациентов с вторичными тромбозами и выявленными маркерами тромбофилии должно осуществляться с участием специалиста, имеющего опыт ведения таких пациентов (уровень убедительности доказательства С). При оценке риска повторных эпизодов необходимо учитывать степень протромботического эффекта действующих факторов риска.

В случае выявления маркеров тромбофилии у детей без тромбоза в анамнезе рутинная антикоагулянтная профилактика не показана (уровень убедительности доказательства С). Решение в пользу не назначения рутинной антитромботической профилактики основано на том, что частота кровотечений,

ассоциированных с применением антикоагулянтов, выше, чем частота тромбозов у детей.

Исходя из накопленных данных, а также знаний о патогенезе невынашивания беременности, в настоящее время мы не рекомендуем рутинного обследования детей, рожденных от матерей без отягощенного тромботического анамнеза,

страдающих привычным невынашиванием беременности (уровень убедительности доказательства С).

На сегодняшний день однозначно не доказана роль отягощенного по тромбозам семейного анамнеза на риск развития первичных тромбозов у детей. Тем не менее такое обследование может быть полезным, если в семейном анамнезе имеют место множественные спонтанные тромбозы у лиц молодого возраста

88

(уровень убедительности доказательства С).

Выявление маркеров тромбофилии у ребенка оказывает значимое психологическое воздействие на пациентов подросткового возраста и его родителей/родственников и может нарушать нормальное развитие ребенка.

Несмотря на опубликованные данные, до сих пор нет единого мнения, какое место занимает тромбофилия в формировании риска тромбозов у детей.

Зачастую необоснованное ожидание тромбоза у ребенка приводит к повышенной настороженности и необоснованному назначению антикоагулянтной профилактики или модуляции образа жизни. Мы призываем к тому, чтобы врачи, ведущие пациентов с тромбофилией, принимали взвешенное решение в вопросах профилактики тромбозов у детей с тромбофилией.

4.2 Требования к лекарственной помощи стационарной

Требования к лекарственной помощи стационарной представлены в заполненной форме, представленной в таблице 11.

89

Приведенные в форме дозы препаратов являются усредненной величиной. В каждом конкретном случае доза препарата должна быть рассчитана пациенту индивидуально. Эквивалентная курсовая доза – рассчитана как доза при средней продолжительности терапии 16 дней.

4.3 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

4.3.1 НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ, ПЕРЕНЕСШИМИ ТРОМБОЗ

После разрешения тромбоза и стабилизации состояния пациента дети,

перенесшие эпизод венозного тромбоза, вне зависимости от наличия/отсутствия маркеров тромбофилии подлежат длительному (до 18-

летнего возраста) амбулаторному наблюдению детским гематологом.

В стабильном состоянии такие пациенты должны являться на амбулаторный

90