неврологических расстройств требуют проведения дальнейшего лечения и реабилитации. Кроме того, необходимость дальнейшего наблюдения пациентов,
перенесших тромбоз центральных венозных синусов, продиктована случаями поздней манифестации основного заболевания, приведшего к тромбозу,
например болезни Бехчета. Было показано, что отсутствие реканализации повышает риск повторных эпизодов, поэтому в программу мониторинга также должны быть включены магнитно-резонансная томография и венография.
4.1.4.6 ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ У ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ
ОНКОЛОГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
Наиболее распространенным злокачественным заболеванием в детском возрасте является острый лимфобластный лейкоз. Частота выявления вторичных тромбозов при данном заболевании у детей значительно колеблется в пределах от 1,1 до 36,7% и составляет в среднем 5,2%, причем так же, как и у взрослых,
основная часть эпизодов наблюдается в течение терапии индукции. Не вызывает сомнений, что терапия препаратами аспаргиназы увеличивает риск вторичных тромбозов у пациентов с острым лимфобластным лейкозом. В
зависимости от производителя и характеристик препарата вторичные тромбозы наблюдались в 0–8,7% случаев, причем большее количество эпизодов отмечено при использовании E. coli–ASP. Использование высоких доз данного препарата в комбинации со стероидами может еще больше повышать риск венозной тромбоэмболии у детей. Риск вторичных тромбозов также высок у детей,
страдающих лимфомой, саркомой и опухолями ЦНС.
Для лечения тромбозов у детей, страдающих онкологическим заболеванием,
препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины. Это связано с тем,
что при помощи препаратов данной группы достаточно просто поддерживать уровень необходимой антикоагуляции при проведении частых манипуляций,
76
таких, например, как люмбальная пункция. В данном случае необходимо пропустить введение 2 доз препарата и возобновить терапию через 12–24 ч
после процедуры. Как правило, у детей применяются достаточно интенсивные курсы химиотерапии, приводящие к длительной тромбоцитопении. В течение первых 2 нед терапии необходимо поддерживать количество тромбоцитов на уровне более 50×109/л (50 тыс в мкл), после чего доза вводимого низкомолекулярного гепарина рассчитывается в зависимости от уровня тромбоцитов. При количестве пластинок, превышающем 50×109/л (50 тыс в мкл), может применяться полная доза низкомолекулярного гепарина, при 20– 50×109/л (20–50 тыс в мкл) — 50% дозы, а при снижении уровня тромбоцитов менее 20×109/л (20 тыс в мкл) необходимо отменить введение препарата.
Данные рекомендации исходят из накопленного клинического опыта, однако не подтверждены результатами систематических исследований.
В отличие от взрослых пациентов по разрешении провоцирующего фактора дети могут не нуждаться в длительных (более 3 мес) курсах антитромботической терапии, и она может быть прекращена по разрешению факторов риска, например, окончание терапии аспаргиназой, разрешение объемного образования средостения и др. (уровень убедительности доказательства С).
Наличие злокачественного новообразования и необходимость проведения химиотерапевтического, хирургического или иного вида лечения могут изменять соотношение риска и пользы при проведении терапии тромбоза глубоких вен. В таком случае врачу необходимо учитывать данные факторы в каждом случае индивидуально.
4.1.4.7 ТРОМБОЗ ПОДКОЖНЫХ ВЕН У ДЕТЕЙ
Тромбоз подкожных вен является достаточно распространенной патологией
77
у взрослых пациентов. Различие патофизиологических механизмов и частоты возникновения данной патологии у детей и взрослых, а также отсутствие контролируемых исследований, проведенных в группе пациентов младше 18 лет, не позволяет напрямую экстраполировать рекомендации по терапии тромбоза подкожных вен, принятые у взрослых пациентов, на педиатрический контингент.
При решении вопроса о терапии тромбоза подкожных вен у детей мы рекомендуем (уровень убедительности доказательства С):
В случаях непротяженного катетер-ассоциированного тромбоза подкожных вен или тромбоза подкожных вен, возникшего на фоне тромбофлебита, который локализован в пределах одной подкожной вены у ребенка без сопутствующих факторов риска тромбоза (иммобилизация, катетер, тяжелый инфекционный процесс, онкологическое заболевание или его терапия и др.), возможно ограничиться применением местных противовоспалительных средств при тщательном радиографическом (ультразвуковая допплерография) мониторинге регионарного венозного русла. В случае роста размеров тромба в пределах поверхностной венозной сети мы предлагаем начать лечение антикоагулянтами
впрофилактической или терапевтической дозе;
-в случаях непротяженного катетер-ассоциированного тромбоза подкожных вен или тромбоза подкожных вен, возникшего на фоне тромбофлебита, который локализован в пределах одной подкожной вены у ребенка с сопутствующей патологией или факторами риска тромбоза, рекомендуется начать лечение антикоагулянтами в профилактической дозе при тщательном радиографическом
(ультразвуковая допплерография) мониторинге регионарного венозного русла.
В случае роста размеров тромба в пределах поверхностной венозной или распространения тромбоза на глубокую венозную сеть мы рекомендуем следовать рекомендациям по ведению пациентов с тромбозом подкожных вен;
78
-в случаях протяженного тромбоза подкожных вен в пределах одной вены или тромбоза подкожных вен, затрагивающего 2 и более вены, распространения тромбоза на глубокую венозную сеть целесообразно следовать рекомендациям по ведению пациентов с тромбозом подкожных вен;
-при идиопатическом тромбозе подкожных вен мы предлагаем начать лечение антикоагулянтами в профилактической или терапевтической дозе.
Длительность такого лечения не определена, но должна составлять минимум
6нед;
-рутинное хирургическое лечение тромбоза подкожных вен у детей не рекомендовано.
4.1.4.8 ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ВЕНОЗНЫМ ТРОМБОЗОМ ПРИ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯХ К АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ
В некоторых случаях, когда применение антикоагулянтов ассоциировано с высоким риском жизнеугрожающих кровотечений, например при тромбоцитопении, наличии активного кровотечения, ведение пациентов с венозным тромбозом представляет большие сложности. В данном случае мы рекомендуем тщательный радиографический/ультразвуковую допплерографию мониторинг состояния тромба (уровень убедительности доказательства С). В случае подростков и детей с массой тела более 40 кг возможно применение компрессионного трикотажа (уровень убедительности доказательства С). Решение о возобновлении и режиме антитромботической терапии принимается исходя из данных о росте тромба при отсутствии абсолютных противопоказаний к антикоагулянтной терапии (например, наличии или высоком риске жизнеугрожающего кровотечения). При высоком риске тромбоэмболии легочной артерии и невозможности проведения антикоагулянтной терапии у детей с массой тела
79
более 10 кг могут быть использованы временные кава-фильтры (уровень убедительности доказательства С).
В тех случаях, когда у пациента с венозным тромбозом и противопоказаниями к антикоагулянтной терапии имеется центральный венозный катетер, для поддержания его состоятельности и снижения риска повторного катетер-ассоциированного тромбоза возможно применение постоянной инфузии с физиологическим раствором/низкими концентрациями нефракционированного гепарина [1–3 Ед/(кг×ч)], или применение низкодозовой системной профилактики нефракционированным гепарином [10 Ед/(кг×ч)] в режиме постоянной инфузии. Безусловно, в
каждом случае вопрос о тромбопрофилактике у пациента с кровоточивостью должен решаться индивидуально.
Течение наследственного геморрагического заболевания у пациента с венозным тромбозом, например гемофилией, болезнью Виллебранда и др.,
не должно являться противопоказанием к антикоагулянтной терапии. В
данном случае необходимо решить вопрос об адекватной гемостатической терапии пациента.
В тех случаях, когда у пациента имеет место геморрагический синдром или сохраняется высокий риск кровоточивости и принято решение о назначении антикоагулянтной терапии, следует отдавать предпочтение препаратам нефракционированного гепарина в виде постоянной инфузии
(уровень убедительности доказательства С). Это связано с более коротким периодом полужизни данного препарата по сравнению с другими антикоагулянтами.
4.1.4.9 НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ У
ДЕТЕЙ
80