кровотечения.
При выборе локализации для введения катетера необходимо по возможности избегать постановки центрального венозного катетера в подключичную или бедренную вены, особенно у детей с повышенным риском венозного тромбоза (уровень убедительности доказательства В). Это связано с тем, что при использовании данных локализаций тромбозы у детей, особенно с множественными факторами риска, наблюдаются гораздо чаще.
Для поддержания состоятельности центрального венозного катетера мы рекомендуем промывание катетера физиологическим раствором/гепарином или периодическое введение рекомбинантной урокиназы (уровень убедительности доказательства С). В случае блока катетера для восстановления его просвета мы рекомендуем применение препаратов тканевого активатора плазминогена или рекомбинантной урокиназы
(уровень убедительности доказательства С).
В том случае, если восстановление функции катетера не произошло в течение по крайней мере 30 мин, мы рекомендуем повторное введение. При отсутствии эффекта после введения второй дозы тромболитика мы рекомендуем проведение радиологического исследования для исключения ассоциированного с центральным венозным катетером тромбоза (уровень убедительности доказательства С).
Детям, получающим длительное тотальное парентеральное питание, мы предлагаем проведение тромбопрофилактики антагонистами витамина К с целевым значением МНО 2,5 (2,0–3,0) (уровень убедительности доказательства С).
4.1.4.5 ТРОМБОЗ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕНОЗНЫХ СИНУСОВ У ДЕТЕЙ
Суммарная частота тромбозов центральных венозных синусов у детей
71
составляет 0,6/100 000 детского населения в год, причем более 40% данных эпизодов регистрируется у новорожденных. Диагностика тромбозов центральных венозных синусов, как правило, затруднительна, поэтому реальная распространенность может быть выше. Клиническая картина тромбозов центральных венозных синусов у детей часто включает такие симптомы, как судороги, головную боль, повышение активности, кроме того, могут наблюдаться и очаговые симптомы, характеризующие поражение локальных вен. В начальном периоде данного состояния обычно выявляется псевдотуморозная симптоматика. Необходимо учитывать, что такие состояния,
как гидроцефалия или другие нарушения оттока, могут смазывать клиническую картину тромбозов центральных венозных синусов. При лучевом исследовании около половины случаев тромбозов центральных венозных синусов не представлены изменениями со стороны паренхимы головного мозга; если же данные изменения и присутствуют, то они, как правило, неспецифичны,
поэтому радиографическим критерием верификации диагноза служит выявление тромба в просвете синуса или вены. Тромбоз каналов венозных синусов при компьютерно-томографическом или магнитно-резонансном томографическом исследованиях представляет собой линейный участок измененного сигнала, при дополнительном введении контрастного вещества может быть визуализирован дефект наполнения венозного канала, включая такой характерный радиографический признак, как «пустая дельта». Однако до сих пор даже при проведении контрастной компьютерной томографии диагноз: «Тромбоз центральных венозных синусов» часто пропускается, в связи с чем зачастую возникает необходимость более широкого исследования венозной системы головного мозга, включая такие методы, как магнито-резонансная или компьютерно-томографическая венография (ангиография). В связи с тем что на снимках, полученных при магнито-резонансная венографии, нередки
72
артефакты, во многих случаях данный метод приходится дополнять компьютерно-томографической ангиографией высокой четкости или цифровой субстрационной ангиографией.
Летальный исход при тромбозе центральных венозных синусов у детей регистрируется в 9–29% случаев, более половины выживших пациентов в дальнейшем страдают персистирующими головными болями, судорожным синдромом или развивают неврологический дефицит той или иной степени тяжести. Двигательные нарушения наблюдаются реже. Прогностически неблагоприятными состояниями при тромбозе центральных венозных синусов являются наличие судорог, картина венозных инфарктов при объективном исследовании, риск летального исхода возрастает при наступлении комы. По данным канадского регистра, около 25% пациентов нуждаются в последующей длительной медицинской помощи и наблюдении, что связано с наличием отдаленных неврологических осложнений, при этом повторный церебральный или системный тромбоз наблюдается у 13% детей, перенесших тромбозы центральных венозных синусов. Показано, что максимальная степень реканализации тромбоза у взрослых пациентов наступает к 4 мес антикоагулянтной терапии и коррелирует с улучшением прогноза, тогда как у детей реканализация может наблюдаться даже в течение двух недель от момента тромбоза центральных венозных синусов. Треть пациентов имеют признаки реканализации к 3 мес, а к 6 мес признаки реканализации наблюдаются у 50% детей, перенесших тромбоз центральных венозных синусов. При попытке отмены антикоагулянтной терапии увеличение размеров тромба наблюдается у 1/3 пациентов, причем в 50% данный процесс протекает асимптоматично, тогда как в 40% случаев имело место возникновение новых венозных инфарктов. Многие центры проводят рутинную антикоагулянтную терапию тромбозов центральных венозных синусов. Несмотря на отсутствие
73
данных в пользу повышения риска кровоточивости при длительном применении антикоагулянтов, она, как правило, носит лимитированный по времени характер. По данным доступной литературы, у взрослых, развивших картину тромбозов центральных венозных синусов с сопутствующей кровоточивостью,
польза от применения антикоагулянтной терапии превышает возможные риски ее проведения. Помимо антитромботической, применяется гидратационная и противосудорожная терапия (при наличии показаний), а также меры,
направленные на снижение внутричерепного давления, проводится тщательный мониторинг возможной компрессии зрительного нерва. При выявлении интракраниальных очагов инфекции применяются антибактериальные препараты или нейрохирургическое вмешательство.
Кохрановский метаанализ демонстрирует статистически недостоверно значимую роль гепарина в снижении риска смерти и невозможности самостоятельного обслуживания взрослых пациентов, перенесших тромбоз центральных венозных синусов. Детям с тромбозами центральных венозных синусов без признаков значимого внутричерепного кровоизлияния необходимо проводить антикоагулянтную терапию первоначально препаратами нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов с последующим переходом на низкомолекулярные гепарины или антагонисты витамина К в течение минимум 3 мес (уровень убедительности доказательства В).
. В случае выявления радиологической картины неполной реканализации тромбозов центральных венозных синусов по истечении 3 мес или если имеет место характерная клиническая симптоматика, мы предлагаем продолжить антикоагулянтную терапию еще в течение 3 мес (уровень убедительности доказательства С). Антикоагулянтная терапия возможна, даже если у ребенка имеет место значимое кровоизлияние (уровень убедительности доказательства
74
С). Если же проведение антикоагулянтной терапии в данном случае невозможно, необходимо проведение радиологического мониторинга тромбоза в течение 5–7 дней. В случае выявления в этот период роста и распространения тромба, мы рекомендуем проведение антикоагулянтной терапии(уровень убедительности доказательства С). В случае наличия потенциально возобновляющихся факторов риска (например, нефротический синдром,
терапия аспарагиназой) мы предлагаем возобновлять у пациентов с тромбозом
центральных венозных синусов проведение профилактической
антикоагулянтной терапии во время повторного возникновения таких факторов риска (уровень убедительности доказательства С). Проведение рутинной тромболитической терапии, тромбэктомии или хирургической декомпрессии у детей с тромбозом центральных венозных синусов нецелесообразно, так как эти манипуляции резко повышают риск летального исхода. Данные методы лечения могут применяться лишь в случаях тяжелых тромбозов центральных венозных синусов, при которых не было получено улучшения от терапии нефракционированным гепарином (уровень убедительности доказательства С).
Возможность развития псевдотуморозной симптоматики с риском нарушения функции зрения, а также формирование отогенной гидроцефалии, которое может быть не замечено ребенком или его родителями, является поводом для последующего (в течение 1 года) неврологического и офтальмологического мониторинга у детей, перенесших тромбоз центральных венозных синусов.
Наличие головных болей, тошнота и рвота (особенно в ночное и утреннее время) могут потребовать проведения нейровизуализации для исключения гидроцефалии и необходимости шунтирующей операции. Псевдотуморозная клиника может нивелироваться при назначении стероидных гормонов или ацетазоламида, однако может потребовать и люмбоперитонеального
шунтирования. Посттромботические когнитивные и другие виды
75