кровоточивость из ран или мест пункций, которая может быть устранена наложением давящей повязки и сопроводительной терапией.
В случае возникновения тяжелого кровотечения необходимо остановить инфузию тромболитического агента и гепарина натрия. Для повышения
концентрации |
фибриногена |
используйте криопреципитат |
из расчета |
1 доза/5–10 кг. |
Для остановки |
кровотечения также может |
понадобиться |
переливание свежезамороженной плазмы или введение препаратов рекомбинантного активированного фактора свертывания крови VII
(решение о введении данного препарата принимается при участии гематолога).
В случае возникновения жизнеугрожающего кровотечения необходимо прекратить введение гепарина и тромболитического агента и принять решение о введении препаратов рекомбинантного активированного фактора свертывания крови VII. Если данный препарат не может быть введен, ввести криопреципитат. Введение криопреципитата можно повторять каждые 8 ч.
Для прекращения антикоагулянтного эффекта гепарина может понадобиться протамин сульфат.
Рекомендации:
2.Тромболитическую терапию рекомендовано проводить в условиях реанимационного отделения или блока интенсивной терапии (уровень убедительности доказательства С).
3.В настоящее время препаратом выбора для проведения тромболитической терапии у детей является тканевой активатор плазминогена (уровень убедительности доказательства С).
4.У пациентов с физиологическим/патологическим дефицитом плазминогена предварительно необходимо вводить свежезамороженную
(уровень убедительности доказательства С).
61
5.Детям, которым проводится тромболитическая терапия, показан тщательный коагулологический мониторинг (АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген, плазминоген, антитромбин) и
определение количества тромбоцитов крови (уровень убедительности доказательства С).
6.При проведении системного тромболизиса рекомендовано применять короткие режимы инфузии (менее 12 ч) с оценкой эффективности терапии каждые 3–6 ч (уровень убедительности доказательства С).
7.В случае проведения локального тромболизиса данная терапия должна проводиться с участием опытного сосудистого хирурга и гематолога
(уровень убедительности доказательства С).
4.1.3.3 Хирургическое лечение венозного тромбоза у детей.
Хирургическая тромбэктомия, достаточно редко применяемая в детском возрасте. При угрожающем жизни венозной тромбоэмболии возможно проведение тромбэктомии или, если тромбэктомия невозможна — применение тромболизиса. После тромбэктомии показана обязательная антикоагулянтная терапия.
КАВА-ФИЛЬТРЫ
Системы ограничения кровотока по нижней полой вене (кава-фильтры)
используют при особых показаниях у взрослых пациентов как дополнение к антитромботической терапии. Осложнениями данного вида терапии могут являться рост существующего тромба с его распространением выше уровня фильтра, формирование тромбоза корзины фильтра и перфорация нижней полой вены. Общая смертность среди детей, перенесших операцию по установке кава-
фильтра, достигает 7,9%. В настоящее время не разработано специфических
62
рекомендаций по применению кава-фильтров у детей, и соотношение пользы и риска от такого лечения должно оцениваться индивидуально.
При высоком риске тромбоэмболии легочной артерии и невозможности проведения антикоагулянтной терапии у детей с массой тела более 10 кг могут быть использованы временные фильтры (уровень 2С). Одним из важнейших факторов, определяющих благоприятный исход установки кава-фильтра у ребенка, является наличие обученного, квалифицированного и имеющего опыт рентгенолога. При отсутствии признаков тромбоза в корзине фильтра и снижении риска проведения антикоагулянтной терапии необходимо как можно скорее извлечь кава-фильтр (уровень 2С) и начинать проводить адекватную антикоагулянтную терапию так, как это показано при тромбозе глубоких вен
(уровень 1В).
Рекомендации:
1. После тромбэктомии показана обязательная антикоагулянтная терапия
(уровень убедительности доказательства С).
2.У детей не применяются постоянные кава-фильтры (уровень убедительности доказательства С).
3.При отсутствии признаков тромбоза в корзине фильтра и снижении риска проведения антикоагулянтной терапии необходимо как можно скорее извлечь кава-фильтр и начинать проводить адекватную антикоагулянтную терапию так, как это показано при тромбозе глубоких вен (уровень убедительности доказательства В).
63
4.1.4 Характеристика алгоритмов и особенностей применения
медикаментов
Основным методом лечения и вторичной профилактики симптоматических не угрожающих жизни венозных тромбозов у детей является антикоагулянтная терапия. В большинстве случаев препаратами выбора для проведения антикоагулянтной терапии у детей являются низкомолекулярные гепарины
(уровень убедительности доказательства В). Применение нефракционированного гепарина может быть предпочтительнее в ситуациях высокого риска кровотечений и когда необходима управляемая гипокоагуляция с применением препаратов с коротким периодом полувыведения. В случае доступности альтернативных антикоагулянтов следует воздержаться от длительного использования нефракционированного гепарина в терапии у детей
(уровень убедительности доказательства С).
В тех случаях. когда ребенку необходима длительная (более 6 мес.)
антикоагулянтная профилактика возможно применение препаратов из группы антагонистов витамина К. Однако, применение антагонистов витамина К у пациентов с высоким риском кровотечений не рекомендовано. Лечение данными препаратами требует тщательного лабораторного мониторинга и частой коррекции дозы (уровень убедительности доказательства С).
В случаях жизнеугрожающего тромбоза, приводящего к критической ишемии или угрожающего потерей конечности или органа рекомендовано срочное удаление тромба из пораженной вены. В данном случае целесообразно применение хирургической тромбэктомии или, если тромбэктомия невозможна — применение тромболизиса. После тромбэктомии показана обязательная антикоагулянтная терапия (уровень убедительности доказательства С). Проведение рутинного тромболизиса не рекомендовано. Данный вид терапии может применяться только в случае
64
тромбоза, приводящего к критической ишемии органа или ткани (уровень убедительности доказательства С).
Детям с массой тела более 10 кг высоким риском тромбоэмболии легочной артерии и наличии абсолютных противопоказаний к антикоагулянтной терапии возможна установка временного кава-фильтра (уровень убедительности доказательства С).
Подходы к терапии венозного тромбоза у ребенка во многом зависят от специфической картины тромбоза. Далее будут представлены особенности тактики ведения и применения медикаментов у пациентов с венозными тромбозами в специфических ситуациях.
4.1.4.1ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН У ДЕТЕЙ
Удетей выделяется 2 пика распространенности тромботических эпизодов. 1 пик приходится на возрастную группу младше одного года, 2 — на подростковый период. В отличие от взрослых около 70–95% вторичных тромбозов у детей вторичны по отношению к какому-либо серьезному патологическому состоянию (опухоль, травма или хирургическое вмешательство, врожденный порок сердца, системная красная волчанка), а при обследовании выявляется 1 и
более (медиана 2) факторов риска, предрасполагающих к тромбозу.
Спонтанный тромбоз, как правило, развивается в сосудах нижних конечностей.
Рецидивы венозной тромбоэмболии, по некоторым данным, наблюдаются у 7,5– 12% детей, перенесших венозную тромбоэмболию.
Посттромботический синдром характеризуется отечностью, пигментацией кожи и образованием язв на конечности, кровоснабжаемой тромбированной веной.
Посттромботический синдром возникает у 12–65% детей, перенесших венозный тромбоз. В настоящее время нет четко охарактеризованной системы оценки
65