терапии может применяться в случаях жизнеугрожающего тромбоза,
приводящего к критической ишемии или угрожающего потерей конечности или органа, и может рассматриваться в некоторых случаях тромбоэмболии легочной артерии, а также распространения тромбоза на верхнюю/нижнюю полую вену,
вены таза и сосуды сердца в условиях реанимационного отделения или блока интенсивной терапии. У пациентов с физиологическим/патологическим дефицитом плазминогена предварительно необходимо вводить свежезамороженную плазму. Мы рекомендуем осуществлять тщательный коагулологический мониторинг (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген,
плазминоген, антитромбин, D-димеры) и определение количества тромбоцитов крови у детей, получающих тромболитическую терапию.
При этом при проведении системного тромболизиса мы склоняемся к более коротким режимам инфузии (менее 12 ч) с оценкой эффективности терапии каждые 3–6 ч.
В случае проведения локального тромболизиса данная терапия должна проводиться с участием опытного сосудистого хирурга и гематолога.
Алгоритм проведения системной тромболитической терапии у детей.
В случае сомнительного исхода для конечности или органа необходимы все возможные обследования и консультации специалистов. Не исключено, что терапия тромбоза в данном случае может выполняться с модификациями, в
каждом конкретном случае будет необходим индивидуальный подход.
Тромболитическая терапия должна проводиться специалистами, имеющими опыт в данном направлении. Учитывая относительно малый диаметр сосудов,
мы не рекомендуем проведение контактного катетер-ассоциированного тромболизиса как приоритетного, за исключением случаев катетер-
ассоциированного тромбоза.
56
Противопоказания. Активное некорригируемое кровотечение, значительный риск локального кровотечения, крупное хирургическое вмешательство в течение 10 предыдущих дней, нейрохирургическое вмешательство в течение предыдущих 3 нед, артериальная гипертензия, артериовенозные мальформации,
недавняя крупная травма.
В некоторых случаях необходимо проводить тромболитическую терапию,
несмотря на противопоказания.
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ
●Тромболизис должен проводиться в условиях блока интенсивной терапии/реанимационного отделения.
●Во время тромболизиса противопоказаны внутримышечные инъекции.
●Максимальный покой для пациента. Все необходимые процедуры/манипуляции необходимо свести к минимуму.
●Недопустимо параллельное использование препаратов антагонистов витамина К или антиагрегантов.
●Противопоказана постановка мочевого катетера, артериальные пункции, а
также ректальное измерение температуры тела.
●Образцы крови могут забираться из доступной периферической вены или персистирующего катетера. Если доступ к периферическим венам затруднителен, перед началом тромболизиса необходима катетеризация.
ПОДГОТОВКА К ИНФУЗИИ
● Анализы. Общий клинический анализ крови, подсчет количества тромбоцитов, протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, плазминоген, D-
димеры. Группа крови, резус фактор, обследование, необходимое для заготовки донорской эритроцитной массы/плазмы.
57
Убедиться, что доступны препараты свежезамороженной плазмы,
криопреципитата, эритроцитной массы, концентрата активированного фактора свертывания крови VII, при тромбоцитопении менее 100×109/л (100 тыс в мкл) — тромбоконцентрата.
●Перевод пациента в блок интенсивной терапии/реанимационное отделение.
●Решить вопрос о необходимости седации пациента.
●Обозначить на постели пациента/на медицинской документации, что ребенку проводится тромболитическая терапия.
●Подготовить марлевые компрессы для остановки возможного кровотечения.
●Обеспечить стабильный венозный доступ. Постановка центрального венозного катетера до тромболизиса.
ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Системный |
тромболизис |
тканевым |
активатором |
плазминогена |
(предпочтительнее).
●Начать внутривенную инфузию гепарина из расчета 10 Ед/(кг×ч).
●У детей младшего возраста, а также при известном дефиците плазминогена —
ввести свежезамороженную плазму (источник плазминогена) из расчета 10–
20мл/кг каждые 8–12 ч или чаще (по требованию).
●Провести непрерывную 6-часовую инфузию препаратом тканевого активатора плазминогена (тканевой активатор плазминогена или рекомбинантный тканевой активатор плазминогена) из расчета 0,3–0,5 мг/(кг×ч).
●Радиологический и клинический контроль эффективности терапии через 3–
6ч.
●Не рекомендовано применение стрептокиназы.
МОНИТОРИНГ
● Протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, плазминоген, D-димеры,
58
количество тромбоцитов — через 3 ч от начала инфузии, далее каждые 3–6 ч. ● Ожидаемое снижение концентрации фибриногена составляет 20–50%. Для
продолжения инфузии тканевым активатором плазминогена необходимо поддерживать уровень фибриногена выше 1,0 г/л [криопреципитат 1 доза/5– 10 кг]. При снижении концентрации фибриногена менее 1,0 г/л необходимо прекратить инфузию тканевым активатором плазминогена до тех пор, пока не будут достигнуты значения выше 1,0 г/л.
●Необходимо поддерживать количество тромбоцитов в периферической крови более 100×109/л (100 тыс/мкл).
●По завершении 6 часовой инфузии тканевым активатором плазминогена в случае эффективности терапии необходимо рассмотреть возможность
гепаринотерапии в дозе 18–20 Ед/(кг×ч) в течение 24 ч. В таком случае через
24 ч необходимо решить вопрос о проведении повторного курса тромболитической терапии. В случае повторного введения тканевого активатора плазминогена необходимо повторить исследование протромбинового времени, АЧТВ, фибриноген, плазминоген, D-димеры,
количество тромбоцитов и, при необходимости возместить существующие дефициты.
СИСТЕМНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРЕПАРАТАМИ УРОКИНАЗЫ
●Начать внутривенную инфузию гепарина натрия из расчета 10 Ед/(кг×ч).
●У детей младшего возраста, а также при известном дефиците плазминогена
ввести свежезамороженную плазму (источник плазминогена) из расчета 10–
20мл/кг каждые 8–12 ч или чаще (по требованию).
●Ввести препарат урокиназы из расчета 4400 МЕ/кг болюсом.
●Провести непрерывную инфузию препаратом урокиназы/рекомбинантной
урокиназы из расчета 4400 МЕ/(кг×ч) в течение 6–12 ч (оптимальная
59
длительность терапии не определена).
● Радиологический и клинический контроль эффективности терапии через 6–
12 ч.
МОНИТОРИНГ
● Протромбиновое время/МНО, АЧТВ, фибриноген, плазминоген, D-
димеры, количество тромбоцитов через 3 ч от начала инфузии, далее каждые 3–6 ч.
● Ожидаемое снижение концентрации фибриногена составляет 20–50%. Для продолжения инфузии тканевым активатором плазминогена необходимо поддерживать уровень фибриногена выше 1,0 г/л (Криопреципитат 1 доза/5– 10 кг). При снижении уровня фибриногена менее 1,0 г/л необходимо прекратить инфузию тканевым активатором плазминогена до тех пор, пока не будут достигнуты значения выше 1,0 г/л.
● Необходимо поддерживать количество тромбоцитов в периферической крови более 100×109/л (100 тыс/мкл).
ГЕПАРИНОТЕРАПИЯ
Параллельно инфузии тромболитического препарата (тканевой активатор плазминогена/урокиназа) рекомендовано непрерывное внутривенное введение гепарина натрия из расчета 10 Ед/(кг×ч). Если во время тромболитической терапии введение гепарина было приостановлено, необходимо возобновить инфузию после окончания тромболизиса или по достижении концентрации фибриногена более 1,0 г/л. Не рекомендуется болюсное введение гепарина натрия в целях пролонгирования АЧТВ.
ОСЛОЖНЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Кровоточивость наблюдается у 20–70% пациентов. Обычно наблюдается
60