Материал: Рекомендации рус ВТЭ у детей

определении в образце, забранном через 4–6 ч после подкожной инъекции

препарата (уровень убедительности доказательства В).

3.Лечение низкомолекулярными гепаринами у пациентов детского возраста требует рутинного контроля анти-Ха (уровень убедительности доказательства С).

4.Не рекомендуется рутинное применение низкомолекулярных гепаринов путем внутривенной инфузии, однако в некоторых случаях (например,

при недостаточности подкожно-жирового слоя и наличии постоянного венозного доступа) возможно рассмотреть вариант применения низкомолекулярных гепаринов путем длительной инфузии под контролем анти-Ха активности (уровень убедительности доказательства С).

5.Детям с резистентностью к терапии низкомолекулярными или нефракционированным гепарином (невозможностью достижения целевых значений АЧТВ или анти-Ха активности) рекомендуется исключить дефицит антитромбина.

6.Детям с доказанной гепарин-индуцированной тромбоцитопенией показано рассмотреть вопрос о назначении альтернативного антикоагулянта.

7.Детям, получающим терапию антагонистами витамина К, рекомендуется осуществлять тщательный мониторинг дозы препарата, в том числе и индивидуальными коагулометрами, определяя МНО. Целевое значение МНО для терапевтической антикоагуляции составляет 2,5 (диапазон от

2,0 до 3,0) (уровень 2С).

8.Для купирования острого кровотечения у ребенка на фоне передозировки варфарином обосновано применение концентратов факторов протромбинового комплекса, содержащих протеин С, а также терапия

51

менадионом. При отсутствии доступа к данным препаратам, возможно введение свежезамороженной плазмы, а также терапия менадионом.

4.1.3.2 Тромболитическая терапия у детей

Введение. У детей концентрация плазменного плазминогена составляет около

50% по сравнению с таковой у взрослых (21 мг/100 мл). Относительно низкий уровень плазминогена приводит к замедлению образования плазмина и снижает тромболитический эффект стрептокиназы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена у детей in vitro. Сходные явления наблюдаются у детей с нередко встречающейся приобретенной недостаточностью (дефицитом) плазминогена.

Несмотря на то, что стрептокиназа в настоящее время является наиболее дешевым тромболитическим препаратом, его применение потенциально осложняется развитием частых аллергических реакций, кроме того, данный препарат может быть неэффективен у детей с физиологическим или приобретенным дефицитом плазминогена. В настоящее время препаратом выбора для проведения тромболитической терапии у детей является тканевой активатор плазминогена. Тканевой активатор плазминогена обладает фибриноспецифичностью и показал относительно низкую иммуногенность.

Тканевой активатор плазминогена считается более дорогим по сравнению с урокиназой и стрептокиназой препаратом. Данных по применению в педиатрической практике других тромболитических препаратов пока мало.

Оптимальные дозы тканевого активатора плазминогена у детей, по данным литературы, варьируют. Эффективность данного вида терапии достаточно сложно оценить, что связано с неоднородностью проведенных исследований.

Тем не менее, на сегодняшний день наиболее часто применяются дозы порядка

0,5 мг/(кг×ч) в течение 6 ч. Тем не менее имеются данные об эффективном и относительно безопасном применении более длительных (12 ч и более) и

низкодозовых [0,03–0,3 мг/(кг×ч)] режимов. Авторы проведенных исследований

52

подчеркивают необходимость параллельной инфузии нефрационированного гепарина и заместительной терапии свежезамороженной плазмой.

Противопоказания к тромболитической терапии у взрослых хорошо известны,

однако у детей сходные патологические состояния следует рассматривать не как абсолютные, но как относительные противопоказания.

Терапевтические интервалы и мониторинг. Для тромболитической терапии не существует терапевтического интервала. У пациентов с кровоточивостью характер и дозы препаратов крови могут диктоваться адекватным гемостазиологическим мониторингом. Единственным, наиболее ценным в диагностическом плане, показателем в данном случае можно считать концентрацию фибриногена, который может быть быстро определен и может помочь оценить необходимость введения препаратов криопреципитата и/или плазмы. Нижняя граница нормы фибриногена, как правило, составляет

100 мг/дл. В случаях снижения концентрации фибриногена, применения препаратов нефракционированного гепарина, а также повышения содержания продуктов деградации фибрина/фибриногена тест АЧТВ может быть не информативен. Для оценки наличия фибринолитического эффекта может быть полезным измерение таких показателей, как продукты деградации фибрина/фибриногена и D-димеры. Кроме того, необходимо поддерживать количество тромбоцитов более 100×109/л (100 тыс в мкл).

Эффективные дозы. Как правило, тромболитические препараты используются в низких дозах при необходимости возобновления проходимости катетеров, в

высоких — при необходимости лизиса тромба при тромбозах и тромбоэмболиях. В табл. 10 приведены обобщенные сведения по дозированию данных препаратов, полученные в ходе клинических исследований. В

настоящее время для пациентов детского возраста оптимальные дозы урокиназы, стрептокиназы и тканевого активатора плазминогена неизвестны.

53

При исследовании эффективности и безопасности применения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена у взрослых пациентов,

перенесших инфаркт миокарда, было показано, что применение данного препарата в дозе 150 мг по сравнению со 100 мг чаще осложнялось кровоизлияниями в головной мозг. Исходя из этих данных, максимальной безопасной дозой рекомбинантного тканевого активатора плазминогена у детей может быть 100 мг.

Пути введения. Одним из наиболее значимых осложнений тромболитической терапии у детей является кровотечение. В зависимости от режима терапии частота кровотечений может достигать 70%, при этом большинство (около 60– 80%) из проявлений геморрагического синдрома можно отнести к незначительным кровотечениям, не требующим заместительной терапии эритроцитной массой.

Однако около 20% пациентов, получающих тромболитические агенты, могут страдать от труднокупируемых жизнеугрожающих кровотечений. При этом риск таких кровотечений повышается при более продолжительных инфузиях тромболитических препаратов.

Таблица 10. Тромболитическая терапия у детей*

* Параллельно или тотчас после введения тромболитического препарата необходимо начать терапию гепарином, нагрузочная доза которого может различаться. Оптимальная длительность поддерживающей терапии не определена.

Лечение кровотечений, связанных с тромболитической терапией у детей.

Перед началом тромболизиса необходима коррекция возможных гемостазиологических нарушений, таких, например, как тромбоцитопения и дефицит витамина К. В случае легких кровотечений (кровоточивость из мест пункций) возможно применение локальной компрессии и поддерживающей терапии. При тяжелых, жизнеугрожающих кровотечениях возможна отмена введения тромболитического препарата с последующей трансфузией криопреципитата (обычно 1 доза/5 –10 кг) и/или антифибринолитиков. Кроме того, необходимо провести переливание и других необходимых компонентов крови, как это описано ранее.

Таким образом, не рекомендуется проведение рутинного тромболизиса у детей с тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии . Данный вид

55