Применение трикотажа с градуированной компрессией, перемежающаяся аппаратная компрессия и венозные помпы улучшают венозный отток и уменьшают явления стаза в нижней конечности. Тем не менее применение данных методов, как правило, возможно у детей, масса которых превышает
40 кг, а также подростков (уровень убедительности доказательства С).
Ввиду трудности (невозможности) добиться нужной степени и градиента компрессии при эластичном бинтование мы рекомендуем использовать фабричный компрессионный трикотаж с необходимой степенью компрессии,
которая подбирается врачом-флебологом/сосудистым хирургом (уровень убедительности доказательства С).
Не стоит забывать, что физические методы антитромботической профилактики не снижают риска развития тромбоэмболии легочной артерии и летального исхода.
4.1.4.10 ТРОМБОФИЛИЯ У ДЕТЕЙ
Тромбофилия — врожденное (наследственное) или приобретенное состояние,
длительно, возможно, на протяжении всей жизни, предрасполагающее к патологическому тромбообразованию. Тромбофилия не является болезнью в классическом понимании и может реализоваться в виде тромбозов или длительно протекать бессимптомно. Учитывая, что патогенез тромбозов почти всегда комплексный, наличие тех или иных стойких нарушений в системе гемостаза может значимо изменять риск тромбоза при действии различных пусковых факторов. Данный феномен наиболее ярко продемонстрирован у взрослых носителей полиморфизма FV-Leiden. Если носительство данного полиморфизма в гомозиготном состоянии повышает риск спонтанных тромбозов в разы, то при наличии сопутствующей патологии этот риск может повышаться в десятки раз.
81
На сегодняшний день доказано повышают риск тромбозов у детей (группа А):
▪дефицит естественных антикоагулянтов (протеин С, S, антитела);
▪резистентность к активированному протеину С;
▪носительство протромботических полиморфизмов FV-Leiden, FIIG20210A, MTHFR C677T;
▪повышение концентрации липопротеина (а);
▪наличие положительной пробы на волчаночный антикоагулянт;
▪повышение титра антифосфолипидных антител (анти-β2-гликопротеин 1
иммуноглобулинов G и M и антикардиолипиновые антитела
иммуноглобулины G и M).
Недоказанные, но потенциальные маркеры тромбофилии (группа В):
▪повышение активности факторов II, VII, VIII, IX, XI, XIII свертывания, а также фактора Виллебранда;
▪снижение активности протеина Z;
▪дисфибриногенемия;
▪не 0 группа крови;
▪дефицит XII фактора свертывания;
▪дефицит ингибитора пути тканевого фактора;
▪повышение активности ингибитора активатор плазминогена 1-го типа;
▪повышение активности тромбинактивируемого ингибитора фибринолиза.
Недоказанные, но возможные маркеры тромбофилии (группа С):
▪гиперхолестеринемия;
▪гипераггрегационный синдром;
▪гиперфибриногенемия;
▪носительство множественных полиморфизмов системы гемостаза.
Опубликованные рекомендации у взрослых пациентов не предусматривают
рутинного поиска маркеров тромбофилии у взрослых пациентов, тем не менее
82
подчеркивают пользу их выявления, в том числе для оценки риска повторных эпизодов у лиц молодого (до 40 лет) возраста, а также в случаях отягощенного по тромбозам семейного анамнеза.
Кнастоящему времени проведено немалое количество исследований,
определяющих влияние тех или иных факторов тромбофилии на риск развития тромбозов у детей. Опубликованные мета-анализы демонстрируют, что некоторые факторы тромбофилии значимо и статистически достоверно повышают риск повторных тромбозов у детей, однако до сих пор имеются лишь единичные исследования, характеризующие роль тромбофилии в формировании риска первого эпизода тромбоза у детей, причем большинство из них носят ретроспективный характер.
Все дети, с тромбозом, неассоциированным с ЦВК, подлежат обследованию на носительство маркеров тромбофилии из группы А (уровень убедительности доказательства С). Наша позиция основана на высокой настороженности в отношении повторных тромботических эпизодов, особенно у детей с хроническим или длительно протекающим заболеванием, в том числе требующим агрессивной терапии (например, онкологическое заболевание или системное заболевание соединительной ткани), а также у пациентов с идиопатическим тромбозом.
Дефицит естественных антикоагулянтов и фульминантная пурпура у детей.
Наследственный дефицит естественных антикоагулянтов, таких как антитромбин III, протеины С и S, является доказанным фактором риска как первичных, так и повторных венозных тромбозов у детей. Распространенность дефицита антитромбина III колеблется от 2 до 20 на 10 000 населения, а частота обнаружения у детей с тромбозами — от 1,4 до 12,5%. Дефицит протеина С у детей с тромбозами встречается в 5,4–13,9% случаев при средней распространенности 1:16 000–32 000 населения. Ожидаемая распространенность
83
дефицита протеина S в популяции не менее 5:100 000 человек, у детей с тромбозами дефицит этого естественного антикоагулянта обнаруживается у
1,0–14,3% больных. Может встречаться и приобретенный дефицит естественных антикоагулянтов. Чаще всего его причинами служат инфекции:
менингококцемия, вирусом иммунодефицита человека, сепсис; поражение печени, прием непрямых антикоагулянтов, дефицит витамина К, системные и онкологические заболевания. Возможно приобретенное снижение уровня антитромбина III, протеинов С и S при неспецифическом язвенном колите.
Описано развитие ингибитора естественных антикоагулянтов. Несмотря на убедительные данные о повышении риска тромбозов у детей с дефицитом/снижением активности естественных антикоагулянтов, до сих пор не определено, могут ли являться данные состояния поводом для изменения длительности или режима антикоагулянтной терапии. Однако, учитывая высокий риск повторных эпизодов, детям с тромбозом и при доказанном дефиците протеина С, S или антитромбина показано проведение заместительной терапии концентратами протеина С и антитромбина или свежезамороженной плазмой (в случае невозможности введения концентратов или при дефиците протеина S) (уровень убедительности доказательства С).
Кожная фульминантная пурпура — острый, быстро прогрессирующий,
потенциально летальный синдром диссеминированного свертывания крови,
связанный с дефицитом протеина С/S и характеризующийся почти 100%
летальностью при отсутствии патогенетической терапии. В начале заболевания кожные элементы характеризуются как мелкие экхимозы, которые впоследствии увеличиваются в диаметре, приобретают пурпурно черную окраску, и в их центре формируется булла, после чего наблюдаются некротические и гангренозные явления. Такие элементы, как правило,
формируются на конечностях, однако могут наблюдаться и на ягодицах,
84
животе, в паху, а также на коже головы. Кроме того, пурпурозные элементы возникают в местах пункций, давления или травматизации. Необходимо отметить, что, помимо тромботических явлений, наблюдается ассоциированная
сдиссеминированным внутрисосудистым свертыванием кровоточивость. Детям
склинической картиной фульминантной пурпуры показано незамедлительное определение активности протеинов С и S (уровень убедительности доказательства В).
Степень поражения при этом зависит от уровня активности данных естественных антикоагулянтов. У всех детей, развивших клиническую картину фульминантной пурпуры в период новорожденности, показатели протеина С/S
были близки к нулю, в то время как у детей с длительным или замедленным течением уровень протеина С находился в пределах 0,05–0,20 Ед/мл.
Классическими клиническими признаками гомозиготного дефицита протеина С/S являются внутриутробное поражение головного мозга и/или глаз,
кожная пурпура, возникающая в течение первых часов–дней жизни, и гораздо реже тромбоз крупных сосудов.
Как правило, постановка правильного диагноза не откладывается и соответствует времени манифестации клинических проявлений. В настоящее время для лечения фульминантной пурпуры у детей применяются препараты концентрированного протеина С в дозах от 20 до 100 Ед/кг. Альтернативным методом является введение свежезамороженной плазмы в дозе 10–20 мл/кг каждые 6–12 ч, при этом сразу после введения уровень протеина С в плазме составляет 15–32%, а через 12 ч — 4–10%. Уровень протеина S, который по большей части связан с С4b, на 2 ч после введения свежезамороженной плазмы составляет 23%, а через 24 ч — 14%, что соответствует ожидаемому периоду полураспада в 36 ч. Заместительная терапия должна проводиться до тех пор,
пока не будут разрешены клинические признаки заболевания, что обычно
85