Материал: Острые кишечные инфекции

ТЕМА: ХОЛЕРАХолера — острая инфекционная болезнь человека с фекально-оральным механизмом заражения, вызываемая хо­лерными вибрионами, для которой характерно обезвожива­ние в результате потерь жидкости и солей с водянистыми испражнениями и рвотными массами. Заболеваемость холе­рой характеризуется развитием пандемий, уносящих мил­лионы человеческих жизней. Последняя пандемия продол­жается с 1961 г. Для нее характерно распространение на большинство стран мира. Общее число только бактериоло­гически подтвержденных случаев по неполным данным со­ставило 1,3 млн. В 1970 г. вспышки холеры регистрирова­лись в нашей стране (Астраханская область, Причерно­морье). Отдельные случаи болезни выявляются и в настоя­щее время. Тяжесть течения и способность к пандемическо­му распространению определяют включение холеры в пере­чень болезней, подлежащих наблюдению согласно между­народным медико-санитарным правилам и необходимость ранней клинической диагностики и интенсивной терапии ме­тодами регидратации, позволяющими предупредить леталь­ный исход.Цель занятия: научиться ранней диагностике холеры, освоить тактику ведения больных на догоспитальном этапе, знать основные принципы лечения больных в стационаре и меры предупреждения заболевания.Литература для самостоятельной внеаудиторной работы:Основная литература:Ющук Н.Д. Инфекционные болезни: учебник для студ. Мед. вузов/ - М.: Медицина, 2003.Ющук Н.Д. Лекции по инфекционным болезням. - М.: Медицина, 2007.Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. – М.: Медицина, 2005.Дополнительная литература:Ющук Н.Д. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение: - М.: Медицина,2001.Жидков Ю.Б. Инфузионно-трансфузионная терапия при инфекционных болезнях у детей и взрослых. – М.: МЕДпрессинформ, 2005.Практика лабораторных исследований при инфекционных заболеваниях. Руководство под ред. Ю.В. Лобзина. – СПб, 2005.1. Каким биотипом холерного вибриона обусловлена со­временная пандемия холеры, в чем его особенности как этиологического фактора?2. Какие особенности патогенеза определяют тяжесть те­чения и эпидемическую опасность холеры?3. Перечислите наиболее ранние признаки холеры.4. Назовите клинические признаки, свидетельствующие об обезвоживании организма.

5. Каковы физиологические показатели кислотно-основ­ного состояния крови и электролитного баланса? Какие от­клонения от нормы происходят при обезвоживании организ­ма у больных холерой?6. Как оценивается степень обезвоживания при холере и какова клинико-патогенетическая характеристика отдельных степеней?7. Какие мероприятия и лабораторные исследования необходимо проводить больным, подозрительным на холеру?8. Как произвести за6op материала (испражнений и рвотных маге) для бактериологического исследования?9. С какими заболеваниями приходится дифференцировать холеру?10. Каковы принципы регидратационной терапии? Какие осложнения возможны в ходе внутривенной регидратации?11. Каковы показания к проведению оральной регидратации?12. Перечислите и выпишите основные полиионные кристаллоидные растворы для проведения оральной и внутривенной регидратации.13. Каковы правила выписки из стационара пациентов, перенесших холеру?14. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо проводить при выявлении больного холерой?Вводная задачаБольная С. 32 лет вызвала врача из поликлиники 30.08 в 16 часов. Жалобы на жидкий стул, рвоту, сильную жажду слабость. Температура 36,2°С. Заболела в ночь на 30.08. внезапно появился жидкий водянистый стул, а также рвота 5ез предшествующей тошноты. Быстро нарастала слабость, 5есиокоила жажда. Больная 3 дня назад прилетела из вредней Азии, где находилась на экскурсии. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, цианоз носогубного треугольника. Тургор кожи умеренно снижен на кистях и животе. Пульс 120 в мин, АД 100/60 мм.рт.ст. В легких хрипов нет. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот правильной формы, при паль-1ации мягкий, безболезненный во всех отделах, отмечается урчание. Печень и селезенка не пальпируются. Отмечает, что с утра ни разу не мочилась. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет.О чем можно думать? Мысль о холере должна возник­нуть на основании таких признаков холеры, как внезапно появившиеся симптомы гастроэнтерита и быстро нарастаю­щее обезвоживание, особенно если учесть данные эпиданамнеза (пребывание перед заболеванием в жарких регионах). Поставить диагноз или заподозрить холеру возможно при осмотре больного - в этом Вам помогут алгоритм диагностики, схема ориентировочной основы действий врача у постели больного холерой и дифференциально-диагностические таблицы.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХОЛЕРЫВнезапное начало при нормальной температуреестьИсследование продолжаетсяОбильное количество водянистых испражнений без болевых проявленийЕстьИсследование продолжаетсяОбильная рвота без предварительной тошноты (рвота «фонтаном») и не приносящая облегченияЕстьИсследование продолжаетсяБыстрое нарастание симптомов обезвоживания (жажда, снижение тургора кожи, уменьшение массы тела, судороги мышц конечностей и др.)ЕстьИсследование продолжаетсяЭпидемиологический анамнез (пребывание в местности, неблагополуч­ной по холере, контакты с больным, бактериовыделителем)ЕстьСтавится клинический диагноз: «холера»Положительные результаты бактериологического исследования испраж­нений и рвотных массЕстьДиагноз; «холера» подтверждаетсяСхема ориентировочной основы действий врача по диагностике холеры

Этапы действия	Алгоритм (последовательность клинической оценки)	Ориентировочные признаки (критерии контроля)
1	2	3
1. Жалобы и анамнез заболевания	Выяснить у больного или сопровождающего лица наличие рвоты, жидкого стула, слабости, сухости во рту, чувства жажды, болей в животе, лихорадки. Уточнить, как остро начиналось заболевание. Выявить последовательность появления клинических симптомов заболевания	Для холеры характерно острое начало болезни с внезапного появления обильного, часто повторяющегося водянистого стула. Дефекация безболезненна. Вслед за жидким стулом, а иногда одновременно с ним появляется обильная повторная рвота, не приносящая облегчения. Боли в животе отсутствуют. Заболевание развивается на фоне нормальной температуры. Причиной понижения аксиллярной температуры тела является нарушение периферической циркуляции в результате обезвоживания и расстройства гемодинамики
2. Собрать эпиданамнез	Уточнить - был ли контакт с больным холерой, пребывание в местности, где регистрировались случаи холеры, употребление воды из открытых водоемов	Заражение происходит при употреблении воды из сомнительных источников, загрязненных больными или бактериовыделителями
3. Провести обследование больного: кожа, видимые слизистые	Внимательно осмотреть кожные покровы и слизистые, обратить внимание на внешний вид, наличие цианоза. Проверить тургор кожи	Кожные покровы становятся цианотичными в зависимости от степени гипоксии (от цианоза носогубного треугольника до общего цианоза). Кожные покровы холодные, тургор кожи снижен. Отмечается сухость слизистых
костно-мышечная система	Обследовать мышечную систему	При III-IV степени дегидратации появляются судорожные сокращения мышц, носящие тонический характер. В генезе судорог ведущее значение имеет ацидоз с накоплением недоокисленных продуктов (молочная и пировиноградная кислоты) и гилокалиемия
органы дыхания	Определить частоту и характер дыхания	Характерна одышка, при III-IV степени дегидратации - нарушение глубины и ритма дыхания. Патофизиологической основой нарушения дыхания при холере является, главным образом, циркуляторная гипоксия, развивающаяся в результате сгущения крови и гемодинамических нарушений
органы кровообращения	Определить частоту и характер пульса, выслушать тоны сердца, измерить артериальное давление	Характерна тахикардия и, снижение артериального давления. Дальнейшее нарастание обезвоживания приводит к развитию гиловолемического шока в связи с уменьшением объема циркулирующей крови, нарушением центральной и периферической гемодинамики и других нарушений гомеостаза (метаболический ацидоз, транс-минерализация и др.)
органы пищеварения	Провести перкуссию и пальпацию органов брюшной полости	Отсутствие болезненности
органы мочеотделения	Следить за диурезом	Отмечается олигоанурия, что связано с нарушением клубочковой фильтрации уменьшением почечного кровотока, а также за счет натрий-задерживающего действия альдостерона
нервная система	Оценить сознание больного	Сознание сохранено. Больной вял, адинамичен. При III-IV степени дегидратации возможна прострация
4. Интерпретировать результаты дополнительных методов исследования	Оценить общий анализ крови	Гемограмма характеризуется умеренным лейкоцитозом (нейтрофилез за счет палочкоядерного сдвига)
	Исследовать электролитный состав и кислотно-основное состояние крови	Отмечается гипокалиемия, гипонатриемия, как следствие потери этих ионов с испражнениями и рвотными массами. Декомпенсированный метаболический ацидоз развивается в результате потери бикарбоната с испражнениями, а также накопления недоокисленных продуктов в тканях в условиях гипоксии
	Определить индекс гематокрита	Повышение индекса гематокрита как результат сгущения крови
	Провести бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс	При посеве на питательную среду выделяется холерный вибрион

Таблица 1Дифференциально-диагностические признаки холеры, острой дизентерии, пищевых токсикоинфекций (ПТИ), ротавирусного гастроэнтерита (РГ) и острых кишечных инфекций, вызванных неагглютинирующимися вибрионами(НАГ-инфекция)

Клинические признаки	Холера	Острая дизентерия	ПТИ	РГ	НАГ-инфекция
Характер стула	Водянистый, часто обесцвеченный	Скудный, бескаловый, иногда с примесью слизи и прожилок крови	Водянистый, с неприятным запахом, чаще зеленоватый	водянистый, обильный, пенистый, ярко-желтого цвета	Чаше кашеобразный. Только при тяжелом течении водянистый
Дефекация	Безболезненна	Тенезмы	Болезненна при га-строэнтероколитичес-ком варианте	Безболезненна	Безболезненна
Боли в животе	Не характерны	Часто сильные	Часто сильные	Умеренные	Умеренные
Локализация болей		Внизу живота или в левой подвздошной области	В эпигастрии или в параумбиликальной области	Разлитые	В эпигастрии и параумбили-кальнсй области
Рвота	Многократная, водянистая, не приносящая облегчения	При тяжелом течении	Обычно до 10—15 раз, приносит облегчение	До 3—4 раз, чаще одновременно с поносом	До 5—10 раз, обычно после жидкого стула
Озноб	Не характерен	Типичен	Типичен	Встречается редко	Не характерен
Температура тела	Нормальная или понижена	Повышенная	Повышенная, может быть снижена при обезвоживании	Субфебрильная	Нормальная
Урчание в животе	Звучное, постоянное	Не типично	Незвучное, изредка	Громкое урчание	Звучное, непостоянное
Спазм и болезненность сигмовидной кишки	Не отмечается	Характерен	Встречается при гастроэнтероколитическом варианте	Не отмечается	Не отмечается

Таблица 2Дифференциальная диагностика холеры и острых отравлений, вызванных химическими веществами (хлорированными углеводородами, фосфороорганическими соединениями (ФОС). Дигидроксильными спиртами, препаратами мышьяка), бледной поганкой

Симптомы	Холера	Дихлорэтан	ФОС	Полиэтиленгликоль	Мышьяк	Бледная поганка
Начало заболевания	Острое, с внезапного появления жидкого стула	Через несколько минут после отравления появляются головокружение, атаксия, психомоторное возбуждение	Через 15-20 мин после отравления появляются головокружение, головная боль, чувство страха, психомоторное возбуждение	Постепенное, в первые 12 ча сов, по типу алкогольного опьянения	Острое	Острое. Через 30 мин после употребления грибов
Характер Стула	Обильный, водянистый, без запаха, многократный	Жидкий, хлопьевидный, с неприятным запахом	Жидкий, калового характера, необильный	Жидкий, калового характера	Жидкий, частый, типа рисового отвара	Обильный, водянистый, многократный
Рвота	Без предшествующей тошноты, обильная, водянистая	Повторная, с обильной примесью желчи	Повторная, не обильная	Тошнота, повторная рвота	Упорная рвота, чувство жжения во рту	Неукротимая, обильная
Головная боль	Не характерна	Типична	Типична	Умеренная	Сильная	Типична
Боли в животе	Не характерны	Типичны	Типичны	Умеренные	Сильные	Типичны
Сухость кожи	Выражена	Отсутствует	Отсутствует	Умеренная	Умеренная	Выражена
Гипергидроз	Не характерен	Потливость, саливация, брон-хорея	Резко выражен, потливость, саливация, бронхо-рея	Не характерен	Не характерен	Не характерен
Гиперки-иезы	При III-IV степени дегидратации	Не характерны	Хореоидного типа, миофиб-рилляции	Гипертонус мышц конечностей, тризм жевательной мускулатуры	Генерализованные судороги	Умеренные кло-нико-то-нические судороги
Артериальное давление	Понижено	Кратковременное повышение	Повышено	Понижено	Понижено	Понижено
Пульс	Тахикардия	Тахикардия	Брадикардия	Тахикардия	Тахикардия	Тахикардия
Нарушение дыхания	Тахипноэ при IV ст. дегидратации	Брадипноэ, при коме - патологические типы дыхания	Брадипноэ, при коме - патологические типы дыхания	Патологические типы дыхания, апноэ	Тахкпноэ, патологические типы дыхания	Тахипноэ
Поражение печени	Не характерно	Токсический гепатит, вплоть до острой дистрофии	Не выражено	Токсический гепатит	Токсический гепатит	Токсический гепатит
Поражение почек	Олигоанурия, при IV ст. - ОПН	Макрогематурия, развитие ОПН	Полиурия	Быстрое развитие ОПН	Олигоанурия вплоть до ОПН	ОПН различной степени
Поражение ЦНС	Прострация при IV ст. обезвоживания	Токсическая энцефалопатия, кома	Сопор, кома	Кома различной степени выраженности	Токсическая энцефалопатия, кома	Кома различной степени выраженности