Материал: Острые кишечные инфекции

2. Холера - циклическая инфекция с преимущественным поражением ферментных систем энтероцитов. Холерные виб­рионы, попавшие в тонкую кишку, интенсивно размножаются на поверхности слизистой оболочки или в просвете, что со­провождается выделением эндо- и экзотоксических субстан­ций. Экзотоксин - холероген, действуя на аденилатциклазу клеток слизистой кишки, способствует усилению синтеза цАМФ и повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в просвет тонкой кишки, что обусловливает появление характерной водянистой диареи и рвоты. В тяжелых случаях объем потерь может достигать 30 л/сутки. Развивается вне­клеточная изотоническая дегидратация (в просвет тонкой кишки секретируются электролиты и вода в постоянном соот­ношении). Это приводит к гиповолемии со сгущением крови и нарушением микроциркуляции, поражается миокард, почечные канальцы, возникает парез кишечника.3. К ранним клиническим признакам холеры относятся внезапное появление жидкого стула, последующая частая рвота без предшествующей тошноты и не приносящая облегчения, развитие заболевания на фоне нормальной темпера туры тела, отсутствие болен и животе, быстрое нарастание обезвоживания.4. Вследствие потери большого количества жидкости у больного возникает обезвоживание. Внешний облик больных резко меняется, черты лица заостряются, глаза западают, «темные очки» под глазами, склеры тускнеют. Кожные по­кровы становятся цианотнчпыми, холодными на ощупь, тургор кожи снижается, кожа легко собирается в нерасправ­ляющуюся складку. Чем более выражено обезвоживание, тем дольше не расправляется складка. Пальцы кистей рук и стоп морщинистые, напоминают руки прачки. Голос стано­вится слабым, сиплым, затем больной говорит только шепо­том. Позже развивается полная афония. Появляются судо­роги нижних и верхних конечностей, особенно пальцев рук и ног, икроножных мышц. Мочеотделение резко уменьшается и развивается олигурия (мочи менее 700 мл/сутки), а затем олигоанурия (мочи менее 200 мл/сутки). Может наступить анурия.Дыхание учащается, пульс частый, слабого наполнения, едва прощупывается, а затем исчезает. АД постепенно падает и перестает определяться. Тоны сердца приглушены, температура тела снижается до субнормальных цифр.Описанные проявления могут развиваться стремительно, от 3-12 до 24 часов от начала заболевания.

5. Показатели кислотно-основного состояния капиллярной крови у здоровых (по Аструпу — Зинаард — Андерсену)

рН	ВВ, ммоль/л	BE, ммоль/л	pCO2 мм рт. ст.	SB, ммоль/л	АВ, ммоль/л	р02, мм рт. ст.
7,35-7,45	30-65	1±2,5	30-35	18-26	18-26	80-100

Степень обезвоживания	Потеря массы тела, %	Введение жидкости
I	До 3	Через рот или внутривенно капельно
II	4-6	В/венно из расчета 40-65 мл/кг массы тела первые IS-20 мин, скорость введения 80-90 мл/мин, в дальнейшем в/венно капельно, а затем в количествах, равных потерям
III	7-9	Струйное в/в введение жидкости из расчета 70-100 мл/кг со скоростью в течение первых 30-45 мин 100-130 мл/мин. Обычно за 1-1,5 часа вводится не менее 5-7 л раствора. Дальнейшее введение капельное в соответствии с потерей жидкости и данными клинико-физиологических исследований
IV	10 и более	Жидкость вводится в 2 этапа: I - регидратация в течение 1-1,5 часов струйно из расчета 100—120 мл/кг со скоростью 120 мл/мин,- II коррекция капельным в/венным вливанием в зависимости от потерь и клинико-физиологических показателей (до 3-5 суток)

Электролиты в ммоль/л: натрий плазмы 13-150; натрий эритроцитов 17,4-21,7; калий плазмы 3,9-6,0; калий эри­троцитов 70,5-112.Индекс гематокрита 38-45% (0,38-0,45 л/л).При возникновении обезвоживания у больных холерой развиваются тканевая гипоксия, метаболический ацидоз, гипокалиемия.6. Дегидратация подразделяется по выраженности на 4 степени. Они имеют четкую клиническую симптоматику и определение патофизиологические признаки (табл. 3).7. Для подтверждении диагноза, оценки степени дегидратации и назначении адекватной регидратационной терапии, а также этиологической расшифровки заболевании необходимо пронести следующее:а) детально собран, анамнез развитии болезни, эпиданамнез и тщательно объективно обследовать больного;

б) взвесить больного и установить степень обезвоживания по клиническим данным;в) определить по часовому графику объем испражнений и рвотных масс;г) проводить почасовое измерение диуреза;д) определить индекс гематокрита, содержание электро­литов в крови и показателей КОС;е) производить забор испражнений и рвотных масс для бактериологического исследования.8. Испражнения и рвотные массы для бактериологичес­кого исследования необходимо брать немедленно. Выделения в объеме 20-50 мл с помощью ложки помещают в стериль­ные стеклянные банки с крышками, затем упаковывают в полиэтиленовый мешочек и транспортируют в металличес­ком контейнере в бактериологическую лабораторию. Необ­ходимо четкое направление с указанием Ф.И.О. больного и врача, даты и времени забора материала, диагноза. В каж­дом лечебном учреждении имеются соответствующие инст­рукции.9. Могут напоминать холеру пищевые токсикоинфекции, кишечные инфекции, вызываемые так называемыми неагглю­тинирующимися вибрионами (НАГ-инфекция), ротавирусный гастроэнтерит, а также острый кишечный синдром при от­равлениях, вызванных ядовитыми грибами и химическими веществами (табл. 1, 2). Может возникнуть мысль о холере при остром хирургическом заболевании — высокой тонко­кишечной непроходимости.10. Водно-солевая терапия должна начинаться в макси­мально ранние сроки, по возможности на догоспитальном этапе. Объем жидкости, необходимый для регидратации, устанавливается в зависимости от степени обезвоживания и вводится следующим образом:Критерием адекватности проводимой терапии служит по­явление у больных мочеотделения (на фоне нормализации клинико-лабораторных данных). Внутривенное введение жидкости прекращается, когда объем мочи, выделяемой за 2 часа, начинает превышать объем испражнений за то же время. Преобладание объема мочи над объемом испражне­ний наступает за 6-12 часов до нормализации стула. Стулеще сохраняет водянистый характер, но рвота должна обяза­тельно прекратиться, так как иначе невозможен переход на оральное введение жидкости. Если у больных отсутствуют признаки гиповолемического шока, терапию можно продол­жить орально или через назогастральный зонд.Готовые навески солевого состава растворяют в питьевой поде при температуре 40-42°С и дают пить больному по 1 л в час.

В ходе внутривенной регидратации возможны следующие осложнения: пирогенные реакции, флебит и тромбофлебит, общая гипергидратация, гипернатриемия, гипокалиемия, алкалоз.Для оральной регидратации практически нет противо­показаний. Она показана всем больным холерой на догос­питальном этапе. Даже больным с тяжелым обезвожива­нием (если нет инфузионных растворов) жидкость дается постоянно малыми порциями по 200 мл через 15 минут.Однако при обезвоживании III-IV степени, наличии гиповолемического шока следует проводить адекватную внутривенную регидратацию. Надо помнить, что больным, страдающим сахарным диабетом, следует назначать раст­воры, не содержащие глюкозы.12. Солевые растворы для внутривенного введения.

Наименование препарата	Натрия ацетат	Натрия бикарбонат	Натрия хлорид	Калия хлорид	Кальция хлорид	Натрия лактат	Магния хлорд	Вода (апирогенная)
Квартасоль	2,6	1,0	4,75	1,5	-	-	-	1000
Трисоль	-	4,0	5,0	1,0	-	-	-	1000
Дисоль	-	2,0	6,0	-	-	-	-	1000
Хлосоль	3,6	-	4,75	1,5	-	-	-	1000
Ацесоль	2,0	-	5,0	1,0	-	-	-	1000
Лактасоль	-	0,3	6,1	0,3	0,16	3,4	0,1	1000

Состав_глюкозо-солевых_растворов_для_оральной'>Состав глюкозо-солевых растворов для оральной

регидратации (ОРС) (в граммах л)

Состав	Фирмы Галактина	Глюкосолан	Цитроглюкосолан	Регидрон
Натрия хлорид	3,5	3,5 г	3,5	3,5 г
Натрия бикарбонат	-	2,5 г	-	-
Натрия цитрат	2,9	-	4,0	2,9 г
Калия хлорид	2,5	1,5 г	2,5 г	2,5 г
Глюкоза	-	20,0 г	17,0 г	10,0 г
Рисовая мука	50,0	-	-	-
Питьевая вода	1 л	1 л	1 л	1 л

13. Выписка лиц, перенесших холеру, производится после их полного выздоровления, завершения курса антибиотикотерапии и получения отрицательных результатов бактерио­логического исследования (обычно на 8-10-й день).Бактериологическое исследование перед выпиской из стационара назначается через 24-36 часов после окончания лечения антибиотиками и проводится в течение 3 дней под­ряд. Исследованию подлежат испражнения (трехкратно) и желчь (порции В и С) (однократно).Лица декретированных групп, а также больные хрони­ческим заболеванием печени и желчевыводящих путей под­лежат 5-кратному обследованию на протяжении 5 дней (ис­пражнения) и однократному - желчи.14. При выявлении больного холерой и эпидемическом очаге проводится следующий комплекс противоэпидемичес­ких мероприятий:1) обязательная госпитализация, обследование и лечение больных холерой и вибрионосителей;2) активное выявление заболевших путем подворных (поквартирных) обходов;3) госпитализация и обследование на холеру всех боль­ных острыми желудочно-кишечными заболеваниями;4) выявление контактных лиц, медицинское наблюдение за ними дома в течение 5 дней, с однократным бактериоло­гическим обследованием, изоляция их в случае возникнове­ния заболевания;5) текущая и заключительная дезинфекция (квартиры, вещей, предметов, белья проводится дезинфекционной служ­бой);