6) эпидемиологическое обследование в очаге (проводится врачом-эпидемиологом);7) санитарно-гигиенические мероприятия и санитарно-просветитсльная работа (при проведении санитарно-просветительной работы нужно обратить внимание на необходимость раннего осмотра врачом, вреде самолечения и т. д.).ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМК задаче 11. Уточнить последовательность появления жидкого стула и рвоты, характер испражнений и рвотных масс, наличие или отсутствие патологических примесей в кале, болей в животе, повышение температуры, а также данные эпиданамнеза.2. Внезапное появление жидкого водянистого стула без болей в животе, наличие рвоты, не приносящей облегчения и без предшествующей тошноты, быстрое нарастание симптомов обезвоживания на фоне нормальной температуры, а также пребывание больной в регионе, неблагоприятном по холере (вернулась из Астраханской области), дают основание предположить у больной холеру.3. Пользуясь таблицей клинико-патогенетической классификации обезвоживания можно диагностировать IV степень дегидратации: стул свыше 20 раз, судороги конечностей, симптом «темных очков», пульс нитевидный, АД ниже 80 мм рт. ст., анурия.4. Для пищевой токсикоинфекции характерно наличие болей в животе, жидкий стул имеет неприятный запах. Заболевание, как правило, сопровождается лихорадкой. Следует помнить, что при тяжелом течении пищевой токсикоинфекции дегидратация может достигать такой же степени, как при холере. При дизентерии заболевание начинается с появления болей внизу живота или в левой подвздошной области. Стул частый, но скудный, характерна примесь слизи и крови. Больного беспокоят ложные позывы, тенезмы. При пальпации отмечается спазм и болезненность, сигмовидной кишки.5. Деятельность врача неудовлетворительная: неправильно оценена тяжесть течения болезни (определяющаяся степенью обезвоживания) и соответственно не была назначена адекватная регидратационная терапия.К задаче 21. Предварительный диагноз и степень дегидратации констатируются аналогично по схеме, предложенной в задании 1: «холера, IV степень обезвоживания». 2. При выявлении больного холерой, прибывшего авиатранспортом, необходимо:а) госпитализировать больного, желательно машиной Г скорой помощи с врачебной бригадой;б) выявить и переписать лиц, соприкасавшихся с больным;в) сообщить в санитарно-контрольный пункт (СКП) вокзала.
3. Объем начальной инфузии рассчитывается исходя из того, что дегидратация IV степени соответствует потере жидкости до 10% от массы тела. Значит, при исходной массе тела в 70 кг (потери составили 10%) необходимо назначить 7 литров солевого раствора (квартасоль и др.) и в дальнейшем корригировать потери.4. В отделении, куда доставлен больной (инфекционное, интенсивной Терапии, реанимационное), определить индекс гематокрита, электролитный обмен, КОС. Если сохраняются метаболический ацидоз и гемоконцентрация, терапию следует считать неадекватной.К задаче 31. У больного предварительный диагноз может быть поставлен только по эпидемиологическим данным (контакт с больными холерой, а также пребывание в районе, эндемичном по холере). Скорее всего, это холера.2. Поскольку у больного имеются слабость и сухость во рту, следует думать о I степени обезвоживания и назначить оральную регидратацию одним из растворов в количестве 3% от массы тела. Больной весил до болезни 80 кг, следовательно, он должен выпить 2,4 л раствора со скоростью 1 л и час.3. Больной должен быть госпитализирован в инфекционную больницу с подозрением на холеру, обследован бактериологически. При нарастании симптомов дегидратации появлении признаков гиповолемического шока необходимо переходить на внутривенное введение регидратационных растворов.К задаче 41. Имеются клинические признаки гипокалиемии и острая почечная недостаточность. Основная причина ОПН при холере- это длительная гиповолемия и гипотензия вследствие недостаточного устранения обезвоживания.2. Необходимо постоянно измерять диурез, определить уровень мочевины и креатинина в крови. Для подтверждения гипокалиемии необходимо определить содержание калия в плазме и эритроцитах, сделать ЭКГ. Калий плазмы и эритроцитов будет снижен, на ЭКГ - удлинение интервала QT. уплощение зубца Т, смещение вниз ST, появление зубца U.3. После полноценного возмещения потери жидкости необходимо назначение форсированного диуреза, вводят 15% раствор маннитола в количестве 1-1,5 г на 1 кг массы тела.4. Для борьбы с гипокалиемией необходимо назначить дополнительное введение солей калия.Объем необходимого количества 1 % р-ра хлористого калия определяют по формуле:Р. 1,44-(5—X)=D,где D - искомый объем 1% хлорида калия в мл, Р - масса тела больного в кг, X - концентрация К в плазме крови больного в ммоль/л, 5 - нормальная концентрация калия. 1,44 - коэффициент). К задаче 51. Холера. Обезвоживание III степени, а затем IV. Больной прибыл из местности, неблагополучной по холере. Жидкий стул предшествовал рвоте; сухость кожи и слизистых, тахикардия, снижение АД, продолжающиеся потери также подтверждают холеру.
Следует провести дифференциальный диагноз с пищевой токсикоинфекцией (табл. 2). Данных за пищевую токсикоинфекцию нет, врачей медпункта и скорой помощи смутила, по-видимому, небольшая боль в животе при пальпации и указание больного на употребление несвежей колбасы.2. При введении прессорных амниов происходит первичный спазм прекапиляров, ведущим к необратимым нарушениям гемодинамики. Прессорные амины спазмируют почечные капилляры, способствуя развитию ОПН. Главное в лечении больных холерой - компенсация потерь жидкости, борьба с гемоконцентрацией и устранение общего периферического сопротивления.3. Обладая высоким онкотическмм давлением, коллоидные растворы (гемодез) увеличивают внутриклеточную дегидратацию. Раствор глюкозы не способен корригировать метаболические сдвиги и электролитный дефицит.4. При III-IV степени дегидратации происходит потеря жидкости в объеме 7-10% от массы тела. В среднем это 9%. Если масса больного 80 кг, то больному нужно перелить 7,2 л солевых растворов. В дальнейшем следует корригировать потери, если они продолжаются.К задаче 61. Диагноз: «отравление бледной поганкой, токсический гепатит, печеночно-почечная недостаточность».2. Учитывая наличие жидкого стула, рвоты и признаков обезвоживания, следует провести дифференциальный диагноз: холерой, пищевыми токсикоинфекциями, дизентерией, а также некоторыми отравлениями химическими веществами (табл. 1 и 2).3. Перевод в отделение гемодиализа.К задаче 71. Диагноз «ротавирусный гастроэнтерит» на основании характерной клинической картины температура, симптомы гастроэнтерита, боль в животе, характер испражнения - пенистые, ярко-желтого цвета, громкое урчание в кишечнике, а также поражение слизистой ротоглотки - гиперемия и зернистость в области мягкого неба.2. Перечисленные выше признаки не свойственны холере (табл. 1).
ХОЛЕРА
1. Возбудителем холеры являетсяа) НАГ-вибриенб) вибрион Эль-Торв) шигеллаг) эшерихияд) энтеровирус2. Основными звеньями патогенеза холеры являютсяа) вибрионемияб) токсинемияв) активизация адснилатциклазной системыг) размножение вибрионов в просвете и на поверхности тонкой кишкид) изотоническое обезвоживание3. В основе классификации степеней обезвоживания лежита) частота стула и рвотыб) степень нарушения гемодинамикив) выраженность нарушения функции почекг) величина потери жидкости относительно массы телад) степень нарушения электролитного баланса4. При обезвоживании III степени процент потери массы тела составляета) до 10%б) 3%в) 7-9%г) 4-6%д) свыше 10%5. Патоморфологические изменения при холереа) язвенно-геморрагический колитб) геморрагический энтеритв) серозный энтеритг) эрозивный гастрит6. Наиболее характерными клиническими признаками холеры являютсяа) высокая температура телаб) ознобв) головная больг) катаральные явленияд) диареяе) рвотаж) быстрое наступление обезвоживанияз) боль в животе7. Тяжелому течению холеры свойственныа) судороги мышц конечностейб) бред и возбуждениев) артериальная гипотензияг) олигоанурияд) экзантемае) цианозж) "руки прачки"8. При обезвоживании III-IV степени наиболее типичны лабораторные показателиа) высокий удельный вес плазмыб) анемияв) декомпенсированный метаболический ацидозг) увеличение СОЭ
д) гипокалиемия9. Дифференциальный диагноз при подозрении на холеру проводят со следующими заболеваниямиа) брюшным тифомб) лептоспирозомв) пищевыми токсикоинфекциями (сальмонеллезом)г) ротавирусным гастроэнтеритомд) отравлением солями тяжелых металлове) отравлением бледной поганкой или условно съедобными грибами10. С целью ранней диагностики холеры используют:а) посев крови на желчный бульонб) посев калав) посев мочиг) посев рвотных массд) серологическое исследование крови (РА, РНГА)11. Осложнениями холеры могут быть:а) острая почечная недостаточностьб) перфорация язвы кишечникав) кишечное кровотечениег) мезаденитд) гиповолемический шок12. С целью регидратации применяют растворы:а) полиглюкинб) реополиглюкинв) гемодезг) трисольд) хлосолье) 5% раствор глюкозы13. С целью этиотропной терапии холеры применяют:а) пенициллинб) гентамицинв) тетрациклинг) сульфаниламидыд) стрептомицин14. При тяжелом течении холеры целесообразно применение:а) глюкокортикостероидовб) прессорных аминовв) сердечных гликозидовг) растворов Филлипсад) аналгетиков15. В отношении лиц, перенесших холеру, правильны следующие утверждения:а) больных выписывают сразу же на работуб) выписка осуществляется после трехкратного отрицательного посева калав) обязательно последующее наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний поликлиникиг) для лиц из декретированных категорий рекомендуется бактериологическое исследование желчид) выписка осуществляется после полного клинического выздоровления16. Источником возбудителя холеры являются:а) больной холеройб) вибрионосительв) больной с холероподобой диареейг) носитель НАГ-вибрионовд) птицы с холероподобной диареей