Материал: Острые кишечные инфекции

Таблица 3

Степени обезвоживания при острых кишечных инфекциях(по В. И. Покровскому, 1978)

Симптомы	Степени дегидратации
	1	2	3	4
	Величина потери жидкости относительно массы тела
	до 3%	4-6%	7-9%	свыше 10%
Рвота	До 5 раз	До 10 раз	До 20 раз	Свыше 20 раз
Жидкий стул	До 10 раз	От 10 до 20 раз	20 раз и более	Резкая
Жажда, сухость слизистых нолости рта	Умеренная	Значительная		Резкая
Цианоз	Нет	Носогубного треугольника	Акроцианоз	Общий цианоз
Эластичность кожи и тур-гор подкожной клетчатки	Нормальные	Понижен у пожилых	Понижен	Резко снижен
Изменение голоса	Нет	Ослаблен	Осиплость	Афония
Судороги	Отсутствуют	Икроножных мышц, кратковременное	П родолжите льные и болезненные	Генерализованные, кло-нические
Пульс	Норма	До 100 уд. в 1 мин	До 120 уд. в 1 мин	Нитевидный или не определяется
Систолическое артериальное давление	Норма	До 100 мм. рт. ст.	До 80 мм рт. ст.	Ниже 80 мм рт. ст., иногда не определяется
Диурез	Норма	Олигурия	Олигоанурия	Анурия
Индекс гематокрита	38—45% (0,38—0,45 Л/л)	45—50% (0,45—0,50 Л/л)	50—55% (0,50—0,55 Л/л)	Свыше 55° о (0,55 и более л/л)
Величина рН крови	7,36—7,40	7,36—7,40	7,30—7,36	Менее 7,30
Дефицит оснований (BE)	Норма	До 5 ммоль/л	До 10 ммоль/л	Свыше 10 ммоль/л
Нарушение электролитного обмена	Норма	Снижение калия	Снижение калия и натрия	Резкое снижение натрия

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИЗадача 1Больная Ж. 36 лет заболела остро. Среди ночи появился жидкий водянистый стул, повторная рвота, позже присоединились слабость, головокружение. Больная обратилась в участковую больницу Раменского района, где был поставлен диагноз «острое пищевое отравление». Было сделано промывание желудка, введены кордиамин подкожно и внутривенно 500 мл 5% раствора глюкозы с витамином С. Состояние больной ухудшалось: участилась рвота до 15-20 раз, жидкий водянистый стул без счета, беспокоила резкая слабость. Появились судороги конечностей, сильная жажда. Больная в крайне тяжелом состоянии из участковой боль­ницы переводится в ЦРБ. Объективно - акроцианоз и циа­ноз носогубного треугольника, черты лица заострены, темные круги вокруг глаз, генерализованные судороги. Голос осиплый, тургор кожи снижен (кожная складка расправляется медленно), температура тела 35,5°С, пульс нитевидный. АД 45/0 мм рт. ст. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот втянут, мягкий, перистальтика усилена. Стул водянистый типа рисового отвара. Моча не отделяется. Больная в сознании, вялая, в контакт вступает с трудом.1. Какие дополнительные вопросы следует задать больной для уточнения анамнеза?2. Поставьте Ваш диагноз.3. Определите степень обезвоживания.4. Проведите дифференциальный диагноз с пищевыми токсикоинфекциями и острой дизентерией.5. Правильно ли лечил больную врач участковой боль­ницы?Задача 2В медицинский пункт аэровокзала обратился больной М. 42 лет. Доставлен товарищами - членами туристской группы, возвращающимися из Индии, где были в течение 10 дней. Заболел ночью в самолете. Появилось урчание в животе и жидкий водянистый стул. До момента обращения к врачу стул был более 20 раз, трижды — обильная рвота водянистым содержимым. Появилось головокружение, на­растала слабость. Через 12 часов от начала заболевания состояние крайне тяжелое. Общая синюшность кожных по­кровов, сухость слизистых, говорит шепотом. Глазные яблоки запавшие, черты лица заострившиеся. Тургор кожи резко снижен, симптом «руки прачки». Кожные покровы холодные, покрыты липким потом. Температура тела 35,4°С. Периодически больной становиться возбужденным, возникают судо­роги конечностей. Язык сухой, покрытый коричневым нале­том. Одышка - 34 в мин. Пульс нитевидный, частота сер­дечных сокращений 130 ударов в минуту. АД 30/0 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный. В сознании. Менингеальных явлений нет.

1. Обоснуйте клинический диагноз и определите степень обезвоживания.2. Какие меры следует предпринять при выявлении больного холерой в транспорте?3. Назначьте регидратационную терапию (вес больного до болезни 70 кг).4. Какие исследования следует произвести в отделении ин­тенсивной терапии для оценки тяжести болезни и адекват­ности терапии? У больного установлены такие показатели КОС: рН 7,32; РСО₂ 22 мм рт. ст.; SB 16 ммоль/л; BE —8 ммоль/л; гематокрит 49%. Адекватна ли проведенная терапия?Задача 3У одного из членов туристской группы, путешествовавшей по Индии (см. предыдущую задачу), отмечается жидкий стул (был 3 раза), небольшая слабость, сухость во рту. Он сооб­щил об этом врачу медпункта вокзала. Осмотрен. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Жидкий стул продолжается.1. Поставьте предварительный диагноз.2. Назначьте терапию.3. Какова дальнейшая тактика ведения такого больного?Задача 4По ходу интенсивной терапии больного М. 42 лет (см. задание 2) с диагнозом «холера, обезвоживание IV степени», констатировано отсутствие мочеотделения. Отмечается также периодически возникающая тахикардия, распирающая боль в животе: выявлены вздутие и болезненность живота, аускультативно перистальтика не определяется.1. О каких осложнениях можно думать? Каковы их при­чины?2. Какие лабораторные и инструментальные методы сле­дует осуществить?3. В каких лечебных мероприятиях нуждается больной при возникновении острой почечной недостаточности?4. Какова терапевтическая тактика при возникновении гипокалиемии?Задача 5Скорая медицинская помощь вызнана в медпункт вокзала к больному Ж. 50 лет, приехавшему из Астраханской области.У больного под утро в вагоне начался жидкий стул, обильный водянистый, затем рвота несколько раз. На вокзале был обморок. В медпункте заподозрена пищевая токсикоинфекция, т. к. в дороге больной ел бутерброды с несвежей колбасой. АД 90/70 мм рт. ст. Сделаны п/к мезатон и адреналин.Врачом скорой помощи установлено общее тяжелое со­стояние, судороги икроножных мышц, цианоз, сухость слизистых и кожи, сильная жажда, афония, тахикардия, неболь­шая разлитая болезненность при пальпации живота. В ма­шине «скорой помощи», начато введение гемодеза (200 мл), раствора глюкозы (1000 мл). Однако состояние не улучши­лось. В инфекционном отделении констатирована анурия.1. Поставьте диагноз. Между какими болезнями следует дифференцировать?

2. Дайте оценку терапевтической тактике, проведенной в медпункте и врачом «скорой помощи».3. Почему оказалось неэффективно лечение гемодезом и 5% р-ром глюкозы?4. Назначьте план лечения больному, если его вес до заболевания был 80 кг, а обезвоживание III—IV степени.Задача 6Больная 17 лет доставлена в инфекционную больницу в тяжелом состоянии с диагнозом «пищевая токсикоинфекция, форма 30?». Из анамнеза известно, что заболела через 20 минут после употребления в пищу жареных грибов, которыми угостила соседка. Появились сильная, схваткооб­разная боль в животе, неукротимая рвота, жидкий, водя­нистый стул без счета. Нарастала слабость, головокружение, головная боль.Объективно: сухость слизистых, тургор кожи снижен - кожная складка на животе и кистях расправляется медленно, склеры иктеричны. ЧД 28 в мин, АД 90/50 мм рт. ст. Печень увеличена на 2 см, олигоанурия (мочи 200 мл/сутки).1. Ваш диагноз?2. Проведите дифференциальный диагноз между холерой и сходными болезнями.3. Какова тактика ургентной терапии?Задача 7Больной К. 42 лет заболел после употребления из открытого водоема воды, находясь на зимней рыбалке. На следующий день почувствовал слабость, появились тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, частый водянистый стул, пенистый, ярко-желтого цвета. Нарастала слабость.Объективно: кожные покровы обычной окраски. Тургор нормальный, отмечается громкое урчание в животе, которое слышно на расстоянии. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 87 уд, в мин, ритмичен. Язык влажный, обложен. На слизистой мягкого неба, небных дужек, язычка отмечается умеренная гиперемия и зернистость. При пальпации живота - неболь­шая болезненность и урчание в параумбиликальной области. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.1. Поставьте диагноз.2. Продифференцируйте с холерой.ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ОСВОЕНИЮ ДАННОЙ ТЕМЫ1. Последняя, седьмая пандемия холеры обусловлена хо­лерным вибрионом биотипа Эль-Тор. Особенность вибрио­нов Эль-Тор определяется их большей устойчивостью во внешней среде по сравнению с классическими холерными вибрионами. Вследствие этого вибрионы Эль-Тор могут при определенных условиях размножаться в воде вне человечес­кого организма.