Материал: Лекции по пропедевтике внутренних болезней

сопутствующих факторах риска, признаках органных поражений и симптоматической артериальной гипертензии.

?АД на руках и ногах

?ЭКГ, рентгенограмма легких и сердца

?Глазное дно

?УЗИ почек, ЭхоКГ

?Кровь: общий анализ, мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, калий, натрий, глюкоза

?Моча: общий анализ, пробы Зимницкого, Нечипоренко, суточный белок,

бактериурия

II. Этап: Исследование по показаниям

Инструментальные исследования: R-грамма черепа и турецкого седла, суточное мониторирование ЭКГ и АД, реография сосудов мозга, сердца, конечностей, радиоизотопное исследование почек. Компьютерная томография черепа и брюшной полости, брюшная аортография, ЯМР-томография.

Дифференциальная диагностика

1.Характерные особенности ГБ:

1.1Возраст старше 40 лет

1.2Сочетание с ИБС, избыточной массой тела

1.3Внешняя обусловленность: переутомление, эмоциональный стресс

1.4Длительный период неустойчивого артериального давления в начале заболевания

1.5Наследственная отягощенность

1.6Эффективность в начале заболевания умеренной гипотензивной, даже просто седативной терапии, отдыха

2.Основные признаки симптоматических АГ, отличающие их от ГБ:

2.1Возраст моложе 20 и старше 60 лет

2.2Хорошая переносимость

2.3Стабильно высокое артериальное давление, преимущественное повышение АД диастолического

2.4Настораживающий анамнез: нефропатия, цистит, отеки, почечная колика

2.5“Внепрограммные” нарушения: мышечная слабость, пароксизмы повышения артериального давления, сосудистые шумы

2.6Злокачественное течение артериальной гипертензии

2.7Недостаточная эффективность лекарственной терапии, парадоксальная реакция на некоторые препараты

Лечение ГБ

Основной целью лечения артериальной гипертензии должно стать максимально переносимое пациентом снижение уровня артериального давления.

Изменение образа жизни (немедикаментозное лечение) преследует четыре основные цели:

?снижение артериального давления у конкретного больного;

?cведение к минимуму медикаментозного лечения:

?снижение уровня сопутствующих факторов риска или их устранение;

?первичная профилактика артериальной гипертензии и других сердечночно-

сосудистых заболеваний в популяции.

Немедикаментозное лечение

?Снижение употребления соли

?Физическая активность

?Уменьшение массы тела

?Отказ от курения

136

Медикаментозное лечение

Наиболее общепризнанным в настоящее время при лечении артериальной гипертензии являются пять классов гипотензивных препаратов: диуретики, бетаблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, и альфа-адреноблокаторы. Другие классы препаратов используются лишь в особых случаях.

Принципы:

1.Систематическое (многие годы)

2.Комплексное (несколько препаратов)

3.Сочетание с немедикаментозной терапией

4.Не следует резко снижать артериальное давление

5.Индивидуальный подход

Группы гипотензивных препаратов, используемых в лечении ГБ

1.Диуретики

2.?-адреноблокаторы

3.Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента

4.Антагонисты кальция

5.?-адреноболокаторы

137

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Термин ИБС появился в отечественной литературе в конце 50-х годов. Название болезни происходит от греческого слова ишемия (ischo — задерживать, haema — кровь).

ИБС — это обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы.

Классификация

1.Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2.Стенокардия:

2.1Стенокардия напряжения

2.1.1Впервые возникшая стенокардия напряжения

2.1.2Стабильная стенокардия напряжения

2.1.3.Прогрессирующая стенокардия напряжения

2.2Особая стенокардия (спонтанная)

3.Инфаркт миокарда

3.1Мелкоочаговый

3.2Крупноочаговый

4.Постинфарктный кардиосклероз

5.Нарушение сердечного ритма

6.Сердечная недостаточность

Функциональный класс больного при стабильной стенокардии

I класс: Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают при нагрузках большой интенсивности.

II класс: Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 метров, при подъеме более чем на один этаж.

III класс: Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе на расстояние 100 — 500 метров, при подъеме на один этаж.

IV класс: Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе менее 100 метров и в покое.

Этиология

До конца неизвестна.

Факторы риска

?Гиперхолестеринемия (N=5,17 ммоль/л) 6,6 ммоль/л и выше.

?Артериальная гипертензия — повышение АД более 140/90 мм. рт. ст.

?Курение

?Гиподинамия

?Избыточная масса тела

?Сахарный диабет

?Психо-эмоциональные нагрузки

?Неблагоприятная наследственность по сердечно-сосудистой системе

Патогенез

Атеросклероз коронарных артерий (у 95% больных ИБС). В формировании бляшки учавствуют все элементы сосудистой стенки. Концепция: репаративная реакция на первичное повреждение эндотелия сосудов. Спазм коронарных артерий с формированием преходящих тромбоцитарных агрегатов.

Клиническая картина

Стенокардия — сжатие сердца, грудная жаба — клинический синдром ИБС, проявляющийся болью за грудиной с иррадиацией в левую руку и чувством тревоги. Доминирующим признаком ИБС является боль в грудной клетке, имеющая характерные черты. Боль приступообразная, локализуется в верхней или средней части грудины или в предсердной области. По характеру боль бывает давящей, сжимающей или по типу “забитого кола”. Возникает стереотипно, постепенно нарастает и быстро прекращается после приема

138

нитроглицерина или устранения причины, ее вызывающей (прекращение физической нагрузки). Продолжительность 1-15 мин. боль часто иррадиирует в левую руку, левую лопатку и левое плечо, реже — в эписгастрий. Стенокардитической боли свойственна эмоциональная окрака — тревога и страх надвигающейся смерти. Причины возникновения боли: физическое напряжение, нервно-эмоциональное возбуждение, курение.

Надежным признаком ангиозной боли является симптом “сжатого кулака”, когда больной для описания болей кладет на грудину свой кулак или ладонь.

Anamnesis morbi

Начало ИБС может характеризоваться появлением классической стенокардии на фоне известных факторов риска ИБС. Заболевание обычно развивается постепенно с легких болевых приступов при значительной физической нагрузке.

Дальнейшее развитие болезни характеризуется постепенно прогрессирующим течением с периодами обострения и ремиссий, продолжительность которых колеблется в широких пределах, но светлые промежутки со временем начинают укорачиваться. Толерантность к физическим нагрузкам постепенно снижается. Постепенно развиваются кардиосклероз и симптомы сердечной недостаточности, появляются нарушения сердечного ритма.

Anamnesis vitae

Выявление факторов риска.

Status praesens

Объективный осмотр больного на ранних стадиях болезни не всегда подкрепляет диагноз (по образному выражению Д.Д. Плетнева, при стенокардии две реальности — боль и смерть). У части больных пожилого возраста нарушения липидного обмена подтверждаются кожными ксантомами (желтые пятна, возвышающиеся над поверхностью кожи и представляющие собой скопление клеток, содержащих холестерин). Локализация: нижние веки, внутренний угол глазной щели. На наружной поверхности локтевых суставов и пяточных сухожилий наблюдаются ксантелазмы — отложение холестерина в виде конгломератов желтого цвета.

У отдельных больных обнаруживают помутнение роговичной оболочки по всей окружности — arcus sinilis (“старческая дуга”) — частый спутник холестеринового обмена. Признаком коронарного атеросклероза считают появление косо-нисходящей борозды на наружной поверхности мочки уха. Пальпация и аускультация периферических сосудов и аорты позволяет выявить ряд симптомов, указывающих на их атеросклеротическое поражение (извитость и уплотненность височных и плечевых артерий, различное наполнение и напряжение лучевых бедренных, подколенных артерий и артерий стоп, грубый систолический шум над брюшной аортой или крупными артериями шеи, верхних и нижних конечностей).

При осмотре пальцев рук и ног можно выявить косвенные симптомы заболевания — мелкие полукруглые парные образования (тофусы), иногда болезненные при пальпации. В ряде случаев выявляют усиление верхушечного толчка, расширение границ сердца влево, систолический шум на верхушке сердца и акцент второго тона над аортой.

Методы инструментальной диагностики ИБС

1.ЭКГ — в покое не информативна (вне болевого приступа). ЭКГ -пробы с физической нагрузкой:

1.1Step-тест (проба Мастера) — используют две ступеньки высотой - 22,5 см. каждая.

1.2Велоэргометрия — метод ступеньчатой физической нагрузки с использованием велотренажера и непрерывной записью ЭКГ во время физической нагрузки.

1.3Тредмил — бегущая дорожка с меняющимся углом подъема.

1.4Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Ишемия миокарда на ЭКГ вызывает первичные нарушения реполяризации, которые проявляются изменениями конечной части желудочкого комплекса. Сегмент ST смещается книзу, имея горизонтальное направление. Зубец Т может быть сниженным, уплощенным, двухфазным, а также отрицательным.

1.5ЧПЭС — чрезпищеводная электрокардиостимуляция сердца.

2.ЭхоКГ (сочетание ЭхоКГ и стресс-теста).

3.Радионуклеидные методы исследования.

4.Лабораторная диагностика

139

4.1Дислипопротеидемии

4.2Нарушение гемостаза, повышение активности тромбоцитов, нейтрофилов

5.Коронароангиография - “золотой” стандарт в диагностике ИБС.

Лечение

1.Оздоровительные мероприятия, включая устранение факторов риска

2.Консервативно-медикаментозная терапия (нитраты, ?-блокаторы, антагонисты кальция).

3.Эндоваскулярные методы: внутрикоронарный тромболиз, чрескожная транслюминальная балонная дилятация коронарных артерий.

4.Хирургическое лечение: аорто-коронарное шунтирование, интракоронарная тромбэндоартериэктомия

5.Экстракорпоральные методы снижения уровня холестерина в крови: плазмаферез, гемосорбция

140