Материал: Лекции по пропедевтике внутренних болезней

ИНФАРКТ МИОКАРДА

ИМ — острая болезнь, обусловленная развитием одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной недостаточностью коронарного кровотока; важнейшая клиническая форма ИБС.

Клиническая картина

I. Прединфарктное состояние

II. Острейший период - время острой ишемии миокарда (первые 2 часа)

III. Острый период - формирование очага некроза (до 10-го дня от начала заболевания) IV. Подострый период - формирование рубца (продолжается от 4 до 8 недель)

V. Послеинфарктный период - адаптация миокарда к новым условиям функционирования - (постинфарктный кардиосклероз).

Прединфарктное состояние

Отражает ухудшение коронарного кровообращения. Проявляется изменением характера болевого приступа, их учащением, усилением, появлением стенокардии покоя, требуется дополнительный прием нитроглицерина. Продолжительность: 1день - 4 недели. На ЭКГ— отсутствие очагового поражения миокарда.

Острейший и острый период ИМ

Боль — наиболее яркий и постоянный симптом ИМ. Боль при ИМ отличается от таковой при стенокардии своей интенсивностью и продолжительностью — status anginosus. Боль может быть давящей, сжимающей, режущей, жгучей, разрывающей; локализуется за грудиной, иррадиирует в левое плечо, руку. Больные возбуждены, нередко испытывают страх смерти. В отличие от приступа стенокардии боль при ИМ не купируется нитроглицерином, а иногда и наркотиками. Боль при ИМ , как правило, имеет волнообразный характер: то усиливается, то ослабевает, она продолжается несколько часов и даже суток.

При объективном обследовании больного отмечается бледность кожных покровов, цианоз губ, повышается потливость. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается сначала брадикардия, которая затем сменяется нормо - или тахикардией. В период болевого приступа АД кратковременно повышается, в последующие дни АД снижается. Границы сердца остаются в пределах нормы.

Аускультативно на верхушке сердца I тон ослаблен. Повышение акцента II тона над легочной артерией свидетельствует о легочной гипертензии. У 30% больных отмечается ритм галопа за счет усиления физиологического III тона. У части больных выявляется систолический шум — результат дисфункции сосочковых мышц с относительной митральной недостаточночтью.

Со стороны других внутренних органов при физикальном обследовании каких-либо изменений не обнаруживается.

К концу 1-х суток у больных с ИМ появляется ряд симптомов, обусловленных распадом мышечных волокон сердца и всасыванием продуктов аутолиза. Это так называемый резорбционно-некротический синдром по А.В. Виноградову.

Лихорадка температура повышается до 37-38 С° на 2-й, реже 3-й день ИМ и держится на этом уровне 3-7 дней. Появление температурной реакции после ангиозного приступа является важным диагностическим признаком ИМ и всегда должно настораживать врача в отношении развития свежих очаговых изменений в миокарде.

Лейкоцитоз — появляется через несколько часов после развития ИМ и сохраняется 3-7 дней.

Изменения СОЭ — в первые дни СОЭ нормальная, на 2-е - 3-и сутки повышается; максимальная СОЭ — на 8-й - 12-й день болезни. Характерный симптом ИМ - перекрест между числом лейкоцитов и СОЭ: в конце 1-й

— начале 2-й недели болезни лейкоцитоз снижается, а СОЭ возрастает. Повышение активности ферментов крови: КФК, ЛДГ, АСТ, миоглобин.

Варианты клинической картины ИМ

1.Типичная форма

2.Атипичные формы:

2.1Астматический вариант — протекает по типу сердечной астмы

141

2.2Абдоминальный вариант — характерны боли в верхней части живота при задне-диафрагмальной локализации ИМ и диспептические расстройства

2.3Аритмический вариант — ИМ начинается с нарушения ритма сердца

2.4Церебро-васкулярная форма — начало ИМ в виде обморока или инсульта

ЭКГ при ИМ

Из всех вспомогательных методов обследования наиболее важное место при ИМ принадлежит ЭКГ. Главным ЭКГ - признаком ИМ является появление широкого и глубокого зубца Q (признак некроза). Подъем сегмента ST вверх и формирование монофазной кривой по типу “кошачьей спинки”— признак повреждения миокарда (для ИМ характерна реципрокная депрессия ST). Отрицательный зубец Т - (может быть единственным признаком мелкоочагового ИМ) - признак ишемии миокарда.

Острая стадия ИМ характеризуется: быстрым, в течение 1-2-х суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента ST выше изоэлектрической линии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т.

Через несколько дней сегмент ST начинает снижаться и приближается к изоэлектрической линии. На 2-й - 3- й неделе заболевания ST становится изоэлектрическим, отрицательный коронарный Т углубляется и становится симметрично заостренным.

В подострой стадии регистрируется патологический зубец Q, отрицательный коронарный зубец Т, амплитуда которого с 20 - 25-го дня ИМ постепенно уменьшается. Сегмент ST на изолинии.

Рубцовая стадия ИМ характеризуется сохранением в течение всей жизни больного патологичекого зубца Q.

Локализация ИМ

?Зубец Q в III и aVF отведении — задне-диафрагмальный ИМ (нижний).

?Зубец Q в V1,V2 отведении — передний ИМ.

?Зубец Q в V3 — перегородочный ИМ

?Зубец Q в V4 — верхушечный ИМ

?Зубец Q в V5,V6 , I, II, aVL — боковой ИМ

Другие методы диагностики ИМ

?Сцинтиграфия миокарда с Таллием и с Технецием

?ЭхоКГ - выявление зон акинезии миокарда

Лечение ИМ

1.Экстренная госпитализация в блок интенсивной терапии.

2.Купирование болевого приступа нитроглицерином с наркотическими анальгетиками, наркоз смесью закиси азота и О2, нейролептанальгезия.

3.Антикоагулянтная терапия: гепарин, аспирин

4.Тромболитическая терапия: стептокиназа, тканевой активатор плазминогена

5.Профилактика нарушений ритма: лидокаин

6.Ограничение очага некроза: антиоксиданты, кардиометаболики

7.Коронарные средства: b-адреноблокаторы, нитраты

142

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Подсчитано, что за 70 лет жизни сердце совершает 2 млрд. 600 млн. сокращений и накачивает в сосуды 140 тыс. тонн крови.

Недостаточность кровообращения — это патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не способна доставлять органам и тканям количество крови, необходимое для их нормального функционирования при нагрузке или в покое.

Различают:

1.Сердечную недостаточность кровообращения - патологическое состояние обусловленное недостаточностью сердца как насоса, обеспечивающего адекватное кровообращение.

2.Сосудистую недостаточность — патологическое состояние, связанное с несоответствием между вместимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови вследствие недостаточности сосудистого тонуса или/и объема циркулирующей крови (гиповолемия ).

По времени развития:

1.Острая недостаточность кровообращения (развивается несколько часов или минут):

1.1Острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких):

1.1Собственно острая.

2.1Обострение хронической.

1.2Острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс, анафилактический шок).

2.Хроническая недостаточность кровообращения (формируется от нескольких недель до десятков лет).

2.1Хроническая сердечная недостаточность (осложнение органических поражений сердца).

2.2Хроническая сосудистая недостаточность (артериальная гипотензия).

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность — это патологическое состояние, при котором дисфункция миокарда приводит к неспособности сердца перекачивать кровь со скоростью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей тканей, или же эти потребности обеспечиваются только за счет повышения давления наполнения желудочков (Евгений Браунвальд, 1988г.).

Новое определение (Майкл Дэвис,1995г.):

Сердечная недостаточность — это мультисистемное заболевание, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает целый ряд гемодинамических, нервных и гормональных адаптационных реакций, направленных на поддержание кровообращения в соответствии с потребностями организма. Быстро прогрессирует с однозначно плохим прогнозом.

Эпидемиология

Точных данных о заболеваемости и распространенности хронической сердечной недостаточности в большинстве стран мира нет. Наиболее достоверные сведения об эпидемиологии сердечной недостаточности получены в США в результате Фремингемского исследования: сердечная недостаточность ежегодно развивается у 1% больных в возрасте 70-79 лет, и у 10% больных в возрасте 80-89 лет. Смертность от сердечной недостаточности остается очень высокой, годичная выживаемость не достигает 50%.

Сердечная недостаточность отвлекает огромные финансовые и медицинские ресурсы общества. Как показывает расчеты, в США на лечение таких больных ежегодно расходуется 8,5 млрд. долларов. В Великобритании эти затраты составляют минимум 360 млн. фунтов стерлингов в год— это примерно 1% всех расходов на национальное здравоохранение и 8% расходов на лечение сердечно-сосудистых заболеваний.

Этиология

1.Поражение мышцы сердца, миокардиальная недостаточность.

1.1первичная (миокардиты);

1.2вторичная (постинфарктый кардиосклероз, тиреотоксикоз и др.).

2.Перегрузка сердечной мышцы:

143

2.1давлением (стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь);

2.2объемом (недостаточность клапанов сердца).

3.Нарушение диастолического наполнения желудочков.

Патогенез

1.Снижение сердечного выброса— пусковой механизм хронической сердечной недостаточности.

2.Ухудшение кровообращения органов и тканей и включение почечного звена патогенеза хронической сердечной недостаточности.

3.Активация симпато-адреналовой системы в ответ на снижение сердечного выброса (спазм артериол), ухудшение кровоснабжения органов и тканей? активация почечного звена.

4.Ренин-ангитензин-альдостероновая система? активирует продукцию антидиуретического гормона? повышается ОЦК и спазмируются артериолы? увеличивается венозный возврат к сердцу? снижение сердечного выброса.

5.Диастолическая дисфункция левого желудочка.

Таким образом, механизмы компенсации сниженного сердечного выброса увеличивают ОЦК и АД, вызывают перегрузку ЛЖ и тем самым еще больше снижают сердечный выброс.

Классификация хронической сердечной недостаточности

По Стражеско и Василенко (1935 год с дополнениями)

Стадия I — начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся появлением одышки, сердцебиения и утомляемости только при физической нагрузке. В покое эти проявления исчезают. Гемодинамика не нарушается. Трудоспособность несколько снижена.

Период А: доклиническая хроническая СН - жалоб нет, при физической нагрузке снижена на 10-20% фракция выброса.

Стадия II - выраженная сердечная недостаточночть:

Период А: признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена. Нарушения гемодинамики в большом или малом круге кровообращения, выраженность их умеренная.

Период Б: Выраженные признаки сердечной недостаточности в покое. Тяжелые гемодинамические нарушения и в малом и большом круге кровообращения.

Стадия III: конечная, дистрофическая стадия ХНК с выраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями обмена веществ с необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Период А: При активной комплексной терапии удается добиться уменьшения застойных явлений, улучшения клинического состояния и некоторой стабилизации гемодинамики - частично необратимая стадия.

Период Б: полностью необратимая стадия.

Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца, выделяют функциональные классы:

I класс: Больные с заболеванием сердца, но без ограничений физической активности (синоним - бессимптомная дисфункция ЛЖ).

II класс: Больные с заболеванием сердца, вызывающим небольшое ограничение физической активности (синоним - легкая сердечная недостаточность).

III класс: больные с заболеванием сердца, вызывающим значительное ограничение физической активности. (синоним - средней степени тяжести сердечная недостаточность).

IV класс: Больные с заболеванием сердца, у которых выполнение даже минимальной физической нагрузки вызывает дискомфорт (синоним - тяжелая сердечная недостаточность).

Клиническая картина

I стадия. Жалобы на быструю утомляемость при выполнении обычной физической работы, небольшая одышка, серцебиение. При внешнем осмотре обращает внимание небольшой цианоз. После 3-5 приседаний у больных число дыхательных движений увеличивается на 50%, учащается пульс. Эти показатели приходят к исходным данным не раньше чем через 10 минут. Граница легких без изменений, дыхание везикулярное с

144

жестким оттенком. Границы относительной сердечной тупости обычно умеренно расширены. Печень и селезенка не увеличены.

IIA стадия. Характерна полиморфность симптомов и синдромов

Преимущественно левожелудочковая недостаточность кровообращения: жалобы на одышку при физической нагрузке, временами приступы удушья (чаще в ночное время), серцебиение, появляется сухой кашель, быстрая утомляемость, иногда кровохарканье. При осмотре: небольшая бледность кожных покровов, цианотичный румянец щек типа “бабочки”, акроцианоз; холодные, сухие пальцы рук, ног, ладони влажные. Границы легких в норме, при аускультации дыхание везикулярное жесткое, могут быть сухие хрипы. Сердце увеличено влево. Аускультация отражает характер поражения сердца. Часто выявляется синусовая тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. Печень и селезенка не изменены. Отеков нет.

Преимущественно правожелудочковая недостаточность кровообращения. Жалобы на тяжесть в правом подреберье, уменьшение диуреза, жажда. При осмотре положение больных активное, одышки в покое нет. Акроцианоз. На ногах отеки. В легких дыхание везикулярное. Сердце расширено вправо, значительно увеличена абсолютная тупость. Печень значительно увеличена, поверхность, ее гладкая, край закруглен, болезненный. Иногда можно определить небольшое количество жидкости в брюшной полости.

IIБ стадия. Жалобы на одышку при малейшем физическом напряжении, серцебиение, тяжесть в правом подреберье, сниженный диурез, плохой сон, слабость, отеки. Повторные приступы сердечной астмы. При осмотре: положение ортопноэ, акроцианоз, асцит и гидроторакс вплоть до анасарки. При аускультации легких дыхание жесткое, сухие и влажные незвучные застойные хрипы. Иногда гидроторакс. Перкуторно значительное расширение сердца во все стороны - “бычье сердце” (cor bovinum). Аускультативная картина соответствует характеру поражения сердца. Часто выявляется мерцательная аритмия. Печень увеличена в размерах, плотная, поверхность ровная, край заостренный, малоболезненный. Селезенка не увеличена. Иногда отмечается свободная жидкость в брюшной полости.

III стадия. Тяжелые субъективные расстройства при минимальных нагрузках или в покое. Неоднократные в течение недели приступы сердечной астмы. Дистрофические изменения органов и тканей. Варианты: кахектический, отечно-дистрофический, некоррегируемое солевое истощение.

Параклинические данные в диагностике хронической СН

ЭКГ - показывает лишь изменения, характерные для основного заболевания. Поэтому используют пробы с физической нагрузкой (ВЭМП и др.). ЭхоКГ - степень гипертрофии, ФВ. Катетеризация полостей сердца. Комплекс лабораторно-инструментальных методов диагностики патологии внутренних органов.

Принципы лечения хронической СН

1.Воздействие на почечное звено:

1.1диета с ограничением соли и воды;

1.2диуретики.

2.Снижение периферического сосудистого сопротивления (ингибиторы АПФ)

3.Нормализация сердечного выброса (сердечные гликозиды, негликозидные инотропные средства).

Острая сердечная недостаточность

Сердечная астма и отек легких — это пароксизмальные формы тяжелого затруднения дыхания, обусловленного выпотеванием в легочную ткань серозной жидкости с образованием интерстициального отека (при сердечной астме) и альвеолярного, со вспениванием, богатого белком транссудата (при отеке легких).

Причины

Инфаркт миокарда, гипертонический криз

Клинические проявления

Сердечная астма: Больной обычно пробуждается под утро после кошмарных сновидений с чувством стеснения в груди и удушья, вынужден сесть в постели (ортопное). Дыхание затруднено, вспомогательные мышцы участвуют в акте дыхания, лицо и грудь покрыты потом. Пульс учащен, напряжен, часто аритмичен. Умеренный цианоз губ и шеи. При аускультации легких выдох не удлинен, дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы. В нижних отделах сзади — скудные мелкопузырчатые хрипы, которые указывают на надвигающийся переход сердечной астмы в отек легких. При аускультации сердца тахикардия, иногда ритм галопа; “раздвоение II тона” над легочной артерией.

145