Материал: Лекции по пропедевтике внутренних болезней

Вводная лекция Практическая медицина имеет ряд привлекательных черт, которые делают ее одним из наиболее

захватывающих занятий в мире. Во-первых, практическая медицина имеет дело с человеком, что само по себе является заманчивым в силу гуманности и безграничной индивидуальности людей. Во-вторых, медицина — это научная дисциплина, которая сильно шагнула вперед за последние десятилетия и позволяет нам вселять надежду многим больным, которых считали обреченными еще поколение тому назад. И наконец, в-третьих, она часто является тонким искусством новых открытий.

Следовательно, практический врач с широким кругозором должен обладать в достаточной мере тремя качествами: любовью к человечеству, научным складом ума, интересом к раскрытию неразгаданных тайн.

Клиническая медицина, кроме современной естественнонаучной базы и блестящего фасада, имеет еще древний, часто незримый, но могучий животворный корень — многовековую, безграничную по объему и разнообразию практику, опыт поколений врачей, среди которых были поистинне талантливые наблюдатели и гениальные мыслители.

Наиболее ярким представителем медицины в начале XIX века был профессор Московского университета Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831). Его заслуги: разработка и внедрение в практику метода систематического и всестороннего исследования больного, методическое ведение истории болезни.

Сергей Петрович Боткин (1832-1889) — профессор медико-хирургической академии: создатель неврогенной теории патогенеза заболеваний внутренних органов, основоположник физиологического направления отечественной медицины. Ввел ряд новых приемов исследования (пальпация органов брюшной полости и др.) и новых симптомов, выявляемых перкуссией и аускультацией. Говорил об индивидуализации каждого случая, превращая диагностику болезни в диагностику больного.

Григорий Антонович Захарьин (1829-1897) — профессор Московского университета: оригинальный метод расспроса, метод анамнестического исследования больного.

Алексей Александрович Остроумов (1844-1908) — профессор Московского университета: основы современной функциональной диагностики по методу дозированной физической нагрузки. Обоснование необходимости всестороннего, развернутого и индивидуального клинического диагноза.

Василий Парменович Образцов (1851-1921) — профессор Киевского университета: оригинальный метод систематической глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости, метод однопальцевой перкуссии, метод непосредственной аускультации ухом, описал клинику острого инфаркта миокарда.

Внутренние болезни — одна из наиболее крупных отраслей теоретической и практической медицины, которая изучает распознавание заболеваний внутренних органов в их различных клинических формах, причины происхождения, их патогенез, профилактику и терапию.

Слово “пропедевтика” — греческого происхождения и означает введение или предварительное обучение.

Отсюда, главная цель кафедры пропедевтики внутренних болезней — введение студентов в основной курс терапии, обучение азам терапевтической науки.

Задачи пропедевтики внутренних болезней

?Обучить студентов врачебной технике или методам исследования

?Изучение симптомов, обнаруживаемых с помощью различных методов исследования — семиотика;

?Построение диагностических заключений на основе данных наблюдения — методика диагноза;

?Изучение частных вопросов внутренних болезней — нозологические формы в их классическом, типичном варианте;

?Основные принципы лечения внутренних болезней.

Общий план обследования больного

Расспрос больного (interrogatio) — важнейший метод исследования больного человека, метод, свойственный только практической медицине и использующий речь как орудие общения людей, обмена их мыслей и взаимного понимания. Слово, помимо средства взаимного общения врача и больного, является еще и мощным лечебным фактором.

I. Общая схема расспроса (субъективное исследование)

1.Паспортная часть;

2.Расспрос о жалобах больного, его ощущениях и переживаниях;

1

3.Расспрос о настоящем заболевании, о его начале и последующем течении вплоть до дня исследования больного – анамнез заболевания (anamnesis morbi).

4.Расспрос о предшествовавшей жизни больного – анамнез жизни (anamnesis vitae).

II.Объективное исследование больного (status praesens)

Сподробным изучением отдельных органов и систем — система органов дыхания, сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, органы мочевыделения, эндокринная система, нервная система.

1 Общий осмотр (inspectio);

2 Пальпация (palpatio);

3 Перкуссия (percussio);

4 Аускультация (auscultatio).

Расспрос (субъективное исследование) и объективное исследование больного являются основными (клиническими) методами исследования больного. Параклинические методы исследования больного (дополнительные методы):

1. Лабораторные:

1 обязательные: общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, кровь на RW и ВИЧ. 2 специальные (по показаниям): биохимия крови, иммунограмма и др.

2. Инструментальные: ЭКГ, спирография, ультразвуковое исследование, R-графия органов грудной клетки, компьютерная томография, ЯМР-томография и т.д.

В результате проведенного субъективного и объективного обследования больного врач выявляет признаки заболевания — симптомы. Учение о признаках заболеваний носит название семиотика (от греч. semeionпризнак).

Семиотика — учение о признаках заболевания — может рассматриваться как самостоятельная дисциплина, задача которой объяснить факты, полученные с помощью различных методов исследования больного. Семиотика составляет важнейшую часть диагностики и делится на общую и частную.

Общая семиотика — охватывает те признаки и свойства, которые должны быть отмечены и оценены у каждого больного независимо от конкретного заболевания. Возраст, пол и конституция больного — три основные признака, необходимые для общей характеристики больного. К общей семиотике также относят: оценку общего состояния больного, включая его сознание, положение тела, осанку, походку, выражение лица и состояние общего питания; ряд симптомов, главным образом функционального порядка: лихорадка, боли, отеки, одышка и др.; ряд местных симптомов, имеющих общее значение.

Например, возраст больного можно определить по морщинам на лице, которые появляются в определенной последовательности: лобные и носогубные — в возрасте около 20 лет, у наружного угла век — около 25 лет, подглазничные — около 30 лет, шейные — около 35 лет, на ушах, щеках, подбородке, губах — около 55 лет.

Выявив признаки заболевания — симптомы, врач делает умозаключение, которое называется методикой диагноза.

Диагноз (греч. diagnosis — распознавание) — краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной медицинской науки.

Виды диагноза

I.По характеру и содержанию

этиологический, патогенетический, нозологический, патологоанатомический, анатомический, пато-

физиологический.

II. По способу построения и обоснования:

?прямой диагноз — распознавание идет от симптома к болезни;

?дифференциальный диагноз – когда приходится сопоставлять, взвешивать и выбирать между несколькими более или менее вероятными, заболеваниями – это диагноз “путем исключения”;

?диагноз “путем наблюдения” – когда постановка диагноза удается только после более или менее длительного наблюдения за больным в случае появления в ходе болезни новых решающих симптомов или получения важных результатов дополнительного исследования;

2

?диагноз по лечебному эффекту – когда диагноз заболевания устанавливается на основании безусловно благоприятного результата специфического лечения.

III. По времени выявления заболевания:

?ранний диагноз — заболевание распознается в начале своего развития;

?поздний диагноз — заболевание распознается поздно;

?секционный диагноз ставится на секционном столе (крайний вариант)

IV. По степени достоверности:

?ориентировочный диагноз — выдвигается в ходе обследования больного как рабочая гипотеза;

?предварительный диагноз — ставится после первоначального исследования больного, ограничивающегося обычно расспросом и применением общеклинических методов исследования отдельных органов и систем; этот диагноз служит исходным для построения плана дальнейшего подробного обследования больного;

?окончательный диагноз — устанавливается после всестороннего обследования больного;

?диагноз под вопросом — ставится в трудных случаях.

Диагностические ошибки:

?исходящие от болезни — неизвестность или большая редкость заболевания, исключительная его сложность, отсутствие или бедность симптомов, большое сходство данного заболевания с другим и т.п.

?исходящие от больного — невозможность собрать анамнез (бессознательное состояние больного, забывчивость, незнание), неправильный или искаженный анамнез в целях симуляции заболевания, невозможность провести объективное исследование (ожирение), наличие другого заболевания и т.д.

?исходящие от врача — недостаточные знания пропедевтики внутренних болезней, невнимание (спешка, бессистемность обследования), большая внушаемость или излишняя самоуверенность (самовнушение) врача, переоценка данных исследования, неправильное суждение и т.п.

?исходящие от внешней обстановки и условий исследования: теснота помещения, шум, недостаточное освещение и т.п.

Диагностика (греч. diagnostikos — способный распознавать) — раздел медицинской науки, излагающий методы и ход процесса исследования больного, наблюдения и рассуждения врача для распознавания болезни и оценки состояния больного с целью назначения адекватного лечения. Формальная логика имеет чрезвычайно большое значение для медицинской диагностики. Правильное мышление врача обладает следующими основными характеристиками: оно должно быть определенным, однозначным и ясным, последовательным, т.е. лишенным логической противоречивости, правильное врачебное мышление должно быть доказательным, достаточно обоснованным.

Основные правила логически стройного врачебного мышления раскрываются в четырех законах логики:

?Закон тождества — характеризует определенность мышления.

?Закон непротиворечия.

?Закон исключенного третьего — характеризует последовательность мышления.

?Закон достаточного обоснования — доказательность мышления.

Таким образом, качество диагноза определяется не только субъективным и объективным исследованием больного, но и умением практических врачей логически мыслить.

Врачебная деонтология

Врачебная деонтология — это наука о взаимоотношениях врача и лиц, вовлеченных в общеклинический процесс:

?врач – больной;

?врач – родственники больного;

?врач – средний и младший медперсонал;

?врач – врач;

?врач – “врачебное” начальство;

?врач – органы правозащиты и правопорядка (прокуратура);

?врач – страховая медицинская компания (медицинские эксперты).

Взаимоотношения врача и больного глубоко своеобразны. Врач всегда должен помнить, что больной человек во многом качественно отличается от здорового. Под влиянием патологии внутренних органов

3

мышление больного претерпевает значительные изменения. При этом меняется отношение к жизни, работе, окружающей среде (родственникам, коллегам по работе и т.п.). Психические сдвиги наблюдаются практически при всех вариантах патологии внутренних органов и проявляются в той или иной степени глубокими переживаниями, волнением и даже страхом за свою судьбу. По образному выражению психиатров — “каждый больной страдает своей болезнью плюс страхом”.

Встреча врача и больного — один из важнейших моментов врачебной деонтологии. Взаимодействие врача и больного начинается с момента первого контакта, когда еще не произнесено ни слова. Каждый больной так или иначе присматривается к выражению лица врача, к его жестам, мимике и даже к одежде (врач всегда должен быть опрятен и чист).

От того, как врач выслушивает жалобы больного, собирает анамнез, проводит осмотр, во многом зависит доверие больного к врачу, что, безусловно, играет существенную роль в лечебном процессе.

Если врач равнодушен и нетерпелив, если он проявляет всем своим видом незаинтересованность, то понятно, что не будет веры такому врачу, не будет успеха и в лечении. Трудно переоценить значение того, что и как скажет врач больному по поводу его заболевания. Еще в глубокой древности врачи утверждали: “Три орудия есть у врача — слово, растение и нож”. Так вот слово стоит на первом месте, потому что словом можно вылечить, словом можно и убить.

Беседа врача и больного должна быть построена так, чтобы каждое слово, каждое высказывание были устремлены только в одном направлении – в направлении благотворного влияния на больного, и в первую очередь на его психику, на поднятие его настроения. Необходимо укреплять уверенность больного в его выздоровлении (быстром или медленном – по обстоятельствам). Еще раз следует подчеркнуть, что слово врача действует не менее целебно, чем медикаменты.

Однако врач всегда должен понимать, что слово может оказать и отрицательное воздействие на больного человека. В народе говорят: “Слово лечит, но слово и ранит”. Слово является не только лечебным фактором, но и острым, порой беспощадным оружием. Словом можно поранить, покалечить психику больного, ухудшить течение заболевания.

Все отрицательные воздействия на больного со стороны врача и персонала носят название ятрогений. В большинстве случаев ятрогении возникают не по злому умыслу врача, а по неосторожности или небрежности. Ятрогении могут возникнуть, если врач говорит больному: “У вас неважное сердце”, “У вас расширенное сердце”, “У вас желудок в форме крючка”.

Общаясь с больным, врач не всегда сообщает ему действительное состояние его здоровья. Это касается в первую очередь неизлечимых заболевании (онкологические процессы, системные заболевания). Еще Гиппократ говорил: “Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное — оставь его в неведении того, что ему угрожает”. Оставляя больного в неведении, врач обязан довести всю правду до ближайших родственников, разъясняя при этом их должное поведение у постели больного.

Таким образом, в работе врача должен присутствовать самоконтроль. Известный профессор Кассирский И.А. образно говорил, что нужно стараться “не ушибить больного” своим неумелым словом и поведением. Согласно философии древних мыслителей: “Если ты дважды подумаешь и один раз скажешь, то ты скажешь вдвое лучше”.

В заключении позвольте привести слова А.П. Чехова: “Профессия врача — это подвиг, она требует самоутверждения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически.”

4

РАССПРОС И ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Расспрос больного (interrogatio) — важнейший метод исследования больного, который свойственен только практической медицине и использует речь как орудие общения людей, обмена их мыслей и взаимного понимания. Исследование больного посредством расспроса основывается главным образом на воспоминаниях больного и поэтому носит название анамнеза (греч. anamnesis — воспоминание), но расспрос включает в себя также анализ и оценку переживаний и ощущений больного, т.е. жалобы.

Расспрос, как и всякое другое исследование, должен быть систематичным. Общая схема расспроса представлена в следующем виде:

1.Паспортная часть.

2.Расспрос о жалобах больного, о его ощущениях и переживаниях.

3.Расспрос о настоящем заболевании, о его начале и последующем течении вплоть до последнего дня, т.е. дня исследования больного — это анамнез заболевания (anamnesis morbi).

4.Расспрос о предшествовавшей жизни больного — анамнез жизни (anamnesis vitae).

Каждая отдельная часть расспроса, в свою очередь, производится по специальной схеме. Схема расспроса может меняться в каждом конкретном случае, но она всегда остается схемой, т.е. дает определенное руководящее указание, обеспечивая определенное направление и последовательность хода мысли. Каждый врач может иметь свою собственную схему расспроса, но, что с методической точки зрения особенно важно, у каждого врача схема должна быть одна и та же (постоянная). Она должна стать для него привычной.

1.Паспортная часть — является преддверием или введением в расспрос больного. Состоит из следующих пунктов, каждый из которых имеет свою смысловую нагрузку:

1.1Фамилия, имя, отчество.

1.2Возраст.

1.3Семейное положение.

1.4Пол.

1.5Национальность.

1.6Образование.

1.7Место постоянного жительства.

1.8Место работы.

1.9Профессия (должность).

1.10Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников.

1.11Дата поступления в клинику (для экстренных больных часы и минуты).

2.Жалобы больного. После получения паспортных данных больному задается общий вопрос: “что вас беспокоит?” или “на что вы жалуетесь?” и представляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его к врачу. При этом прерывать больного можно только вопросами для уточнения или расширения получаемых данных. Возможность больного свободно высказаться имеет очень большое значение: это и выражение внимания врача к больному, это и начало доверия больного к врачу, это и возникновение нормальных взаимоотношений между ними.

Жалобы больного по их характеру можно разделить на три группы:

? Группа совершенно определенных, четких жалоб (кашель, одышка, рвота, боль, отеки, повышение температуры) — наблюдаются при выраженных изменениях внутренних органов и систем.

? Группа неопределенных неясных жалоб (“нездоровится”, “побаливает”, “чувствую сердце”) — встречаются при хронических заболеваниях или при разного рода функциональных расстройствах.

? Группа жалоб, весьма многочисленных и разнообразных, чрезвычайно детализированных и в то же время очень неопределенных (невротические жалобы).

По содержанию жалобы делятся на:

? Жалобы на морфологические изменения (изменение формы, положения, вида отдельных частей тела — отеки, опухоль).

? Жалобы на функциональные нарушения (расстройство тех или иных функций организма — одышка, понос).

? Жалобы на ненормальные ощущения (психические переживания) — боль, плохое самочувствие.

5