Б. Кашель (tussis) — представляет собой сложнорефлекторный акт, возникающий как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее, бронхах секрета — мокроты, крови, либо при попадании в них инородных тел.
Кашель является важным защитным механизмом очищения бронхов от избыточно накопившегося секрета. Он возникает при раздражении рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах слизистой оболочки гортани, голосовых связок, бифуркации трахеи и областей деления крупных и средних бронхов. В мелких бронхах рецепторов кашлевого рефлекса нет.
Механизм кашлевого толчка сводится к глубокому вдоху с последующим внезапным и усиленным выдохом, причем начало выдоха происходит при закрытой голосовой щели. Кашлевой толчок — это “воздушный выстрел через суженную голосовую щель”.
Оценивая кашель, необходимо обратить внимание на его ритм, тембр и характер, на время его появления и обстоятельства, при которых он появляется.
1.Ритм:
1.1кашель в виде отдельных кашлевых толчков, иначе покашливание. Наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков;
1.2кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками (легочно-бронхиальный кашель);
1.3приступообразный кашель — при попадании в дыхательные пути инородного тела, при коклюше, бронхиальной астме, при легочных кавернах, при поражении бронхиальных лимфатических узлов;
2.По тембру:
2.1короткий и осторожный кашель, обычно сопровождающийся болезненной гримасой (сухой плеврит, начало крупозной пневмонии);
2.2лающий кашель (набухание ложных голосовых связок, сдавление трахеи опухолью или зобом, поражение гортани, истерия);
2.3сиплый кашель (воспаление голосовых связок);
2.4беззвучный кашель (изъязвление голосовых связок, отек голосовых связок, резкая общая слабость);
3.По характеру:
3.1сухой кашель (без выделения мокроты);
3.2влажный кашель (с мокротой);
4 По времени появления:
4.1утренний кашель (хроническое воспаление верхних дыхательных путей) — кашель “при умывании”;
4.2вечерний кашель (бронхиты, пневмония);
4.3ночной кашель — связан с ночным повышением тонуса блуждающего нерва (туберкулез легких, увеличение бронхопульмональных лимфоузлов);
5.По условиям, при которых возникает или по явлениям, которыми сопровождается:
5.1кашель, возникающий при перемене положения тела, — наблюдается при наличии в легком полости (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс, гангрена легкого, кавернозный туберкулез) — содержимое полости в определенном положении выделяется в бронх и откашливается (обращая внимание на то, при каком положении появляется кашель, можно установить локализацию полости);
5.2кашель, возникающий при приеме пищи — наблюдается при сообщении пищевода с трахеей или бронхом (рак пищевода, изъязвившийся и прорвавшийся в бронх);
5.3кашель, сопровождающийся выделением больших количеств мокроты (“полным ртом”) — характерен для опорожнения полости;
5.4кашель, сопровождающийся рвотой — при коклюше у детей, при фарингите (из-за раздражения чувствительной слизистой зева вязкой мокротой);
В. Выделение мокроты. Мокротой (sputum) называют выделения из дыхательных путей, выбрасываемые наружу при кашле. Мокрота — явление всегда патологическое. Механизм выделения мокроты включает в себя три момента: действие мерцательного эпителия слизистой бронхов; сокращение бронхиальных мышц; кашлевой толчок.
11
Для оценки мокроты как признака (симптома) заболеваний органов дыхания при расспросе больного и при непосредственном осмотре мокроты необходимо учитывать: количество, консистенцию, характер, цвет, запах, примеси.
1.Количество — сильно варьирует от незначительного (следы) до 1-2 л в сутки. Обычно при расспросе больного ориентирутся на объем граненого стакана. Большое количество мокроты указывает на наличие полости в легком.
2.Консистенция мокроты — чем больше слизи, тем мокрота более вязкая и наоборот.
3.Характер мокроты:
3.1слизистая — вязкая бесцветная и прозрачная или белесоватая (при начале острой пневмонии, бронхита);
3.2серозная — жидкая прозрачная или опалесцирующая (напоминает мыльный раствор) — характерна для отека легкого;
3.3гнойная — зеленоватая сливкообразной консистенции (при прорыве абсцесса в бронх);
3.4слизисто-гнойная — наиболее частый вид — типична для большинства воспалительных процессов бронхов и легких;
3.5серозно-гнойная — при стоянии разделяется на 3 слоя: верхний (пенистый), средний (жидкий), и нижний (комковато-илистый гнойный). Такая 3-х слойная мокрота может наблюдаться при гангрене легкого.
3.6кровянистая — содержит примесь крови. Кровь может происходить из различных отделов воздухоносных путей или примешиваться к мокроте в полости рта. Различают: мокрота с кровью в виде прожилок или кровянистых сгустков (туберкулез, бронхоэктазы, опухоли), розовая мокрота (отек легких), ржавая мокрота (крупозная пневмония), малинового цвета (опухоль легких), черного цвета (инфаркт легкого).
4.Цвет мокроты: может быть самый разнообразный. Например, зеленоватый при гнойной мокроте, красный при примеси крови.
5.Запах мокроты: в большинстве случаев отсутствует, но при гангрене легкого со зловонным гнилостным запахом.
6.Примеси: пищи при наличии свища между трахеей и пищеводом, частиц опухоли при опухоли легкого, крови при кровохарканьи.
Г. Кровохарканье (haemoptoe). Наблюдается при туберкулезе легких, вирусной пневмонии, опухоли легких, абсцессе и гангрене легких. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы кровохарканье встречается в случае застоя крови в малом круге кровообращения (митральный стеноз), тромбозе или эмболии сосудов легочной артерии (ТЭЛА) и развитии инфаркта легкого.
Кровохарканье может быть в виде прожилок крови в мокроте или кровь может диффузно окрашивать мокроту. Кровь, выделяемая при кашле, может быть свежей (алой) или измененной. Алая кровь в мокроте встречается при туберкулезе легких, бронхогенном раке легких.
При крупозной пневмонии выделяется мокрота ржавого цвета за счет распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина. В случаях, когда количество крови, выделяемой с мокротой, превышает 50 мл, говорят о легочном кровотечении. Легочное кровотечение наблюдается при туберкулезе легких, раке легкого, бронхоэктазах, абсцессе легких.
Легочное кровотечение необходимо отличать от желудочно-кишечного кровотечения: при желудочнокишечном кровотечении кровь темного цвета с примесями пищи, реакция кислая, а при легочном — кровь алого цвета, пенистая, с пузырьками воздуха, щелочной реакции, сопровождается сильным кашлем.
Г. Боль (dolor). Боли, связанные с заболеванием дыхательной системы, обусловлены главным образом поражением плевры, т.к. поражение легочной ткани не вызывает болевых ощущений. Боль обычно локализуется в грудной клетке, особенно в боковых ее частях (“боль в боку”). При поражении диафрагмальной плевры боль локализуется в верхней части живота. Характерным признаком плевральных болей является их усиление при вдохе, при глубоком дыхании, при кашле. Чаще всего плевральные боли наблюдаются при сухом плеврите из-за трения плевральных листков друг о друга.
Если плеврит выпотной (экссудативный), то боли будут беспокоить только в начальном периоде болезни, пока при небольшом количестве выпота (экссудата) плевральные листки еще соприкасаются друг с другом.
12
Для уменьшения болей пациенты стараются дышать поверхностно, задерживают кашлевые толчки, лежат на стороне поражения плевры (для уменьшения экскурсии грудной клетки). Плевральные боли усиливаются при наклоне тела в здоровую сторону.
Из заболеваний легких болевыми ощущениями сопровождаются те, при которых в патологический процесс вовлекается плевра (крупозная пневмония, инфаркт легкого, туберкулез легкого). Очень сильные боли бывают при поражении плевры опухолевым процессом. Боли в грудной клетке плеврального происхождения необходимо отличать от болей другого генеза:
?при опоясывающем лишае (herpes zoster);
?при поражении межреберных мышц (миозит);
?при поражении ребер (переломы);
?при поражении межреберных нервов;
?боли сердечно-сосудистого происхождения;
?боли при поражении печени и желчевыводящих путей (отраженные боли). Все эти боли имеют свои отличительные особенности.
Кроме 5 основных жалоб, у больных с заболеваниями органов дыхания могут быть общие жалобы: головная
боль, повышение температуры, озноб, потливость, слабость, недомогание, снижение аппетита и др.
Anamnesis morbi
Aнамнез заболевания при поражении органов дыхания существенно помогает распознать заболевание. Так, внезапное начало с ознобом и подъемом температуры до высоких цифр, боль в боку и кашель со ржавой мокротой делают диагноз крупозной пневмонии почти несомненным. Постепенное начало заболевания, периоды обострения (весной и осенью) и ремиссии, нарастающая одышка, кашель с мокротой характерны для прогрессирующего хронического бронхита.
Anamnesis vitae
Анамнез жизни позволяет выявить факторы риска бронхо-легочной патологии: проживание в экологически неблагоприятных районах с запыленностью и загрязненностью атмосферы, профессиональные вредности, курение (в том числе пассивное), употребление алкоголя, социально-экономические факторы, контакт с больным туберкулезом, наследственная предрасположенность, аллергологический отягощенный анамнез.
Status praesens
Общий осмотр дает много ценной информации. Обращают внимание на то, нет ли вынужденного положения. Например, при приступе бронхиальной астмы больной сидит, опираясь на руки (висит на руках).
У части больных можно отметить синюшное окрашивание губ, кожных покровов рук, лица (цианоз) — встречается при воспалении легких, обструктивном бронхите, туберкулезе легких. Причиной цианоза является нарушение газообмена в легких с гипоксией и гиперкапнией крови. При крупозной пневмонии можно выявить гиперемию (румянец) лица с одной стороны, соответствующей пораженному легкому вследствие раздражения соответствующего симпатического нерва. У части больных можно обнаружить симптом “барабанных палочек” (утолщение концевых фаланг пальцев рук) и симптом “часовых стекол” (выпуклость ногтевых пластинок). Эти симптомы характерны для длительных и изнуряющих заболеваний (легочные нагноения, бронхоэктатическая болезнь).
Исследование шеи может обнаружить увеличенные шейные лимфоузлы у больных туберкулезом легких.
А. Осмотр грудной клетки. Его лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до
пояса туловищем при равномерном дневном освещении и температуре около 20-25°С. Осмотр грудной клетки проводится последовательно сверху вниз, спереди назад, справа налево (или со здоровой стороны на больную):
1. Определяем форму грудной клетки, учитывая: соотношение передне-заднего и бокового размеров, выраженность над- и подключичных ямок, угол Людовика, величину эпигастрального угла, ход ребер в боковых отделах, расположение лопаток. Форма грудной клетки может быть: физиологической, патологической. Физиологическая грудная клетка отличается симметрией и гармоничностью всех своих линий (допускается некоторое преобладание более развитой правой половины). Различают: нормостеническую, астеническую, гиперстеническую форму грудной клетки. Варианты патологической грудной клетки:
1.1 Эмфизематозная — укороченная, резко расширенная, бочковидная, находится как бы в положении максимального вдоха с горизонтально расположенными ребрами, высоко поднятыми плечами, короткой шеей,
13
— это инспираторная форма грудной клетки с наиболее резко выраженными чертами грудной клетки гиперстеника. Такая форма грудной клетки встречается при приступе бронхиальной астмы, при эмфиземе легких.
1.2Паралитическая грудная клетка — резко удлинена, уплощена, как бы опущена и находится в положении максимального выдоха. Ребра сильно наклонены книзу, ключицы резко выступают, над- и подключичные ямки западают, лопатки отстают от грудной клетки (scapulae alatae) — это экспираторная форма грудной клетки. Встречается у резко исхудавших лиц астенического телосложения при туберкулезе, раке легкого.
1.3Воронкообразная грудная клетка — грудь сапожника — грудная клетка имеет аномалию в виде углубления соответственно нижней части грудины.
1.4Ладьевидная грудная клетка — углубление, по форме схожее с углублением лодки, располагается в верхней и средней части грудины (в отличие от воронкообразной грудной клетки).
1.5Рахитическая грудная клетка — имеет два характерных признака: резко выдающаяся вперед грудная кость в виде вертикального (“куриная грудь”) или горизонтального выступа, четкообразные утолщения на месте перехода реберных хрящей в кость — “рахитические четки”.
2. Определяем деформацию грудной клетки: выбухание частей грудной клетки, западение частей грудной клетки, расположение ключиц, расположение лопаток, изменение позвоночника.
2.1При искривлении позвоночника: вбок (сколиоз), назад (кифоз) с образованием горба (gibbus), вперед (лордоз), сочетанные искривления позвоночника в сторону и кзади (кифосколиоз). Данные деформации грудной клетки ведут к тяжелым нарушениям функции дыхательного аппарата.
2.2Односторонние деформации грудной клетки:
2.2.1.Увеличение в размерах одной из половин грудной клетки: скопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс), скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), одновременно и жидкость и воздух в плевральной полости (гидропневмоторакс).
2.2.2.Уменьшение в размерах одной половины или части грудной клетки: удаление части или всего легкого (лобэктомия, пульмонэктомия) при туберкулезе, раке легкого, сморщивание части легкого при разрастании соединительной ткани после туберкулеза легких, пневмонии, спадение части легкого (ателектаз), развитие плевральных спаек. Уменьшение или увеличение объема одной из половин грудной клетки приводят
ктому, что грудная клетка становится ассиметричной.
3.Симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Отставание одной из половин грудной клетки в акте дыхания может наблюдаться при уменьшении или увеличении объема одной из половин грудной клетки, о чем уже сказано выше.
Кроме того, отставание одной из половин грудной клетки в акте дыхания может наблюдаться и при физиологической грудной клетке без деформаций в случаях крупозной пневмонии, абсцесса легкого и др. патологических процессов, ведущих к одностороннему снижению площади дыхательной поверхности. Усиливает отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания вовлечение в патологический процесс плевры.
4.Определение типа дыхания, ритма и частоты дыхания в минуту.
4.1 Тип дыхания. Физиологические варианты: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный), смешанный.
Если дыхательные движения осуществляются за счет сокращения межреберных мышц, то говорят о грудном типе (присущ женщинам). При брюшном типе дыхания дыхательные движения осуществляются за счет сокращения диафрагмы (чаще встречается у мужчин). При смешанном типе дыхания дыхательные движения происходят за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы (встречается у лиц пожилого возраста). В условиях патологии тип дыхания, обычный для данного человека, может извращаться. Например, брюшной тип дыхания превращается в грудной при асците, аппендиците, гепатомегалии. Грудной тип дыхания превращается в брюшной при патологии легких (туберкулез, пневмония) или плевры (плевриты), а также при болях в грудной клетке (межреберная невралгия, сухой плеврит). Брюшной или грудной тип дыхания превращается в смешанный при приступе бронхиальной астмы.
4.2 Частота дыхания. Норма для взрослого человека в покое 16-20 в минуту, у новорожденного 40-45 в минуту. С возрастом частота дыхательных движений урежается. Урежение (bradipnoe) частоты дыхательных
14
движений физиологическое наблюдается во сне (12-14 в минуту). Учащение (tachipnoe) частоты дыхательных движений в норме наблюдается при физическом и нервно-психическом перенапряжении. В патологических условиях урежение ЧДД наблюдается при сужении гортани или трахеи (замедление вдоха), и нередко при сужении мелких бронхов во время приступа бронхиальной астмы (замедление выдоха). Учащение ЧДД в патологических условиях наблюдается при лихорадке, при большинстве заболеваний органов дыхания, затрудняющих обмен газов в легких (пневмония, эмфизема, ателектаз, гидро- и пневмоторакс и т.п.), а также при заболеваниях органов кровообращения.
Ритм дыхания — в физиологических условиях должен быть правильным. При ряде патологических состояний ритм дыхания нарушается. Если нарушение ритма дыхания повторяется в определенной последовательности, то такое дыхание называется периодическим.
4.3 Варианты периодического дыхания: дыхание Чейн-Стокса, дыхание Биота, дыхание Грокка — (волнообразное дыхание). Ритм нарушается, помимо пауз, за счет изменения глубины дыхания (дыхание Куссмауля), продолжительности вдоха (инспираторная одышка) и продолжительности выдоха (экспираторная одышка).
Б. Пальпация грудной клетки. Задачи: уточнение данных осмотра, определение болезненности грудной клетки, определение эластичности (резистентности) грудной клетки, определение голосового дрожания. Пальпацией уточняем форму грудной клетки, симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Пальпацией можно выявить локализацию болезненности в грудной клетке, ее распространенность при патологии ребер, мышц, при воспалении межреберных мышц — межреберной невралгии.
Плевральные боли пальпаторно не выявляются. Боли в грудной клетке плеврального происхождения усиливаются при наклоне туловища в здоровую сторону. Плевральные боли уменьшаются, если грудную клетку иммобилизировать, сдавив ее с боков руками (симптом Яновского).
У здорового человека грудная клетка эластичная (эластичность определяется путем надавливания на грудную клетку в передне-заднем направлении (грудина — позвоночник) и в боковых отделах). Эластичность грудной клетки снижается при эмфиземе легких (повышение воздухонаполненности легких), при гидротораксе (жидкость в плевральной полости), ателектазе (спадение легких), обширном воспалении легкого, при опухоли плевры и легких, а также в старческом возрасте.
Голосовое дрожание (cremitus vocalis) — это пальпаторное определение проведения голоса на грудную клетку. Голосовое дрожание определяется путем наложения ладоней или концевых фаланг пальцев рук на симметричные места грудной клетки. У здорового человека голосовое дрожание в симметричных участках ощущается примерно одинаково, в верхних участках несколько громче, в нижних — слабее. При патологических состояниях органов дыхания голосовое дрожание может быть усиленным, ослабленным или совсем не определяется.
Усиление голосового дрожания — когда большой участок легочной ткани или целая доля легкого становится плотной, безвоздушной при условии, что проходимость бронха сохранена (крупозная пневмония, туберкулез, компрессионный ателектаз). Ослабление голосового дрожания — при скоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, при закупорке крупного бронха инородным телом или опухолью. При эмфиземе легких наблюдается равномерное симметричное ослабление голосового дрожания. В физиологических условиях ослабление голосового дрожания наблюдается при ожирении. Отсутствие голосового дрожания наблюдается при большом экссудате в плевральной полости.
В. Перкуссия. Перкуссия (percussio) — (лат. дословно “через кожу”) — метод исследования, основанный на выстукивании по поверхности тела с одновременной оценкой получаемых звуков. Перкуссия была известна древним врачам, однако датой рождения метода перкуссии следует считать 1761 год, когда венский врач Ауэнбруггер опубликовал свое сочинение о непосредственной перкуссии (постукивании концами сложенных и полусогнутых пальцев правой руки непосредственно по грудной клетке). В 1827 году Пиорри предложил вместо непосредственной перкуссии посредственную, производя удары пальцем по приложенному к телу плессиметру, получая при этом более ясные и отчетливые удары. В 1841 году Винтрих предложил посредственную перкуссию при помощи молоточка и плессиметра (инструментальный этап перкуссии).
15