Бронхофония. Физические принципы и правила изучения те же, что и при использовании голосового дрожания, в отличие от которого она определяется методом аускультации на фоне шепотной речи (“чашка чая”).
Плевральная пункция
Применяется для изучения плеврального содержимого с диагностической целью, а также для удаления выпота из плевральной полости с последующим введением в нее в ряде случаев определенных лекарственных веществ (как правило, антибиотиков или антисептиков). Пункция производится в сидячем положении больного, под местной анестезией, с соблюдением необходимых правил асептики, в VIII-IХ межреберье по задней подмышечной линии или в области наибольшей перкуторной тупости. Необходимо помнить, что при быстрой эвакуации из плевральной полости большого количества жидкости (более 1.500 мл) у больного может развиться коллаптоидное состояние.
Лабораторные методы исследования
Общий анализ крови
Позволяет выявить ряд диагностически важных признаков: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ, появление токсической зернистости нейтрофилов, которые служат критериями активности, а также в определенной мере степени выраженности воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Лейкопения в подобных случаях может явиться прогностически неблагоприятным признаком. Снижение уровня лимфоцитов в крови указывает на недостаточность иммунной системы. При обильных или повторных легочных кровотечениях, а также в случаях тяжелых острых и особенно хронических нагноительных заболеваний легких, злокачественных новообразованиях может развиться анемия с падением уровня гемоглобина в крови до 60-50г/л и ниже. При хроническом кислородном голодании, наоборот, часто развивается эритроцитоз, приводящий к сгущению крови с резким падением СОЭ до 2-3 мм/час.
Исследование мочи
При тяжелых формах легочной патологии часто выявляет наличие белка (лихорадочная альбуминурия, “токсическая почка” ). В норме белок в моче обычными лабораторными методами не определяется. Протеинурия может быть отражением легочно-сердечной недостаточности; при эффективном лечении сердечными гликозидами и мочегонными препаратами она обычно исчезает. При хронических нагноительных процессах в легких (бронхоэктатическая болезнь, эмпиема плевры и др.) стойкие патологические изменения в моче отражают развитие амилоидоза.
Исседование мокроты
1.Характер мокроты:
1.1.Слизистая (ОРЗ, катаральный бронхит, бронхиальная астма).
1.2.Слизисто-гнойная (хронический бронхит, пневмония). Представлят собой смесь слизи и гноя с преобладанием слизи.
1.3.Гнойно-слизистая: содержит гной и слизь с преобладанием гноя (хронический гнойный бронхит, бронхоэктатическая болезнь, абсцедирующая пневмония).
1.4.Гнойная : не содержит слизи. Появляется в случае прорыва в дренирующий бронх содержимого абсцесса легкого или эмпиемы плевры.
1.5.Слизисто-кровянистая: состоит из слизи с прожилками крови (массивная пневмония, рак бронха).
1.6.Слизисто-гнойно-кровянистая : содержит все три составляющих, равномерно перемешанных между собой (бронхоэктазы, туберкулез, рак бронха).
1.7.Кровавое отделяемое (легочное кровотечение).
1.8.Серозная мокрота : наблюдается при отеке легких (левожелудочковая недостаточность).
2.Консистенция :
2.1.Вязкая.
2.2.Густая.
2.3.Жидкая.
3.Количество мокроты : может варьировать в широких пределах.
3.1.Скудное количество мокроты выделяется при воспалении дыхательных путей (ОРЗ, трахеит, бронхит).
21
3.2.Обильное количество мокроты (от 0.5 до 2 л) выделяется обычно из полостей в легочной ткани (абсцесс, эмпиема, мешотчатые бронхоэктазы, кистозная гипоплазия ), при отеке легких. При отстаивании большой порции гнойной мокроты она разделяется на два слоя - гнойный и серозный (абсцесс легкого) или тригнойный, серозный и слизистый (бронхоэктазы, туберкулезная каверна).
4.Запах. Свежевыделенная мокрота обычно не имеет запаха. Неприятный запах может появлятся при гнойных заболеваниях легких, распадающейся опухоли; зловонный (гнилостный) запах отмечается при гангрене легкого.
5.Патологические включения :
5.1.Спирали Куршмана - слепки мелких бронхов : встречаются при бронхиальной астме.
5.2.Кристаллы Шарко - Лейдена - образуются при распаде эозинофилов (экзогенные формы бронхиальной астмы).
5.3.Гнойные пробки (пробки Дитриха) - встречаются при бронхоэктатической болезни.
5.4.Некротизированные кусочки легкого (абсцесс, гангрена), кусочки распадающейся опухоли, инородные тела.
6.Микроскопическое исседование мокроты позволяет обнаружить :
6.1.Опухолевые (атипические) клетки.
6.2.Лейкоциты - встречаются в любой мокроте; в слизистой - единичные (до 8-10 в поле зрения), в гнойной - сплошь покрывают все поле зрения. При неспецифическом воспалении преобладают нейтрофилы, при туберкулезном - лимфоциты.
6.3.Эритроциты единичные могут встречатся в любой мокроте; в большом количестве обнаруживаются при кровохарканье и легочном кровотечении (инфаркт легкого, распространенные пневмонией, бронхоэктатическоя болезнь, полостные образования в легочной ткани, отек легких).
6.4.Эозинофилы: обнаружение в мокроте более 20 процентов эозинофилов позволяет предположить экзогенную форму бронхиальной астмы.
7.Микробиологическое обследование (бактериоскопия окрашенных мазков, посевы мокроты на специальные питательные Среды) позволяет выявить и индентифицировать возбудителей легочной инфекции, а также определить их чувствительность к антибактериальным препаратам.
Исследование плевральной жидкости
Увеличение обьема плевральной жидкости (выпот) может быть следствием воспаления плевральных листков (экссудат) или повышения давления в кровеносных и лимфатических сосудах легких и “пропотевания” жидкой части их содержимого в плевральную полость (транссудат). При исследовании плевральной жидкости оценивают ее цвет и прозрачность (прозрачная, мутная, геморрагическая), запах (при наличии анаэробной инфекции гнилостный). Характер экссудата : серозный, серозно-фибринозный (туберкулез), гнойный, гнилостный (эмпиема плевры), геморрагический (рак, инфаркт легкого), хилезный (патология грудного лимфатического протока).
Дифференциальный диагноз трассудата и экссудата основывается на следующих лабораторных тестах : относительная плотность транссудата ниже 1015, а содержание белка меньше 30 г/л; при воспалительных выпотах эти показатели превосходят приведенные цифры.
Среди клеточных элементов при неспецифических воспалительных, особенно гнойных процессах в выпоте преобладают нейтрофилы, при туберкулезе - лимфоциты, аллергических заболеваниях - эозинофилы; при опухолях, травмах грудной клетки - эритроциты. Диагностическое значение имеет обнаружение в плевральном выпоте опухолевых клеток, микобактерий туберкулеза (редко). Для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам производят микробиологическое исследование плеврального пунктата.
Биохимические методы исследования
При болезнях органов дыхания применяются для выявления активного воспалительного процесса (особенно при малосимптомном течении заболевания), определения степени активности, выраженности бронхолегочного воспаления, а также эффективности проведенного лечения. С этой целью наиболее широко используется количественное определение следующих биохимических показателей : уровень общего белка и
22
белковых фракций крови, С-реактивного белка, сиаловых кислот, серомукоида, гаптоглобина, фибриногена крови.
Иммунологические методы
1.Кожные пробы.
1.1.Аллергические (для выявления специфического аллергена).
1.2.Туберкулиновые (для выявления инфицирования организма туберкулезной инфекцией).
2.Серологические реакции: выявляют наличие специфических антигенов и антител в сыворотке крови.
3.Определение уровня Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, иммуноглобулинов в биологических жидкостях производится в специальных иммунологических лабораториях.
Инструментальные методы исследования
Рентгенологические методы
Флюорография органов грудной клетки применяется преимущественно для массового профилактического обследования населения.
Обзорная рентгенография легких в различных проекциях является самым распространенным рентгенологическим методом диагностики болезней легких, а также контроля за эффективностью проводимых лечебных мероприятий.
Томография — послойное рентгенологическое исследование легких. Применяется по определенным показаниям для более точной диагностики патологических тенеобразований в легких.
Рентгеноскопия органов грудной клетки в настоящее время в связи с широким распространением графических методов используется относительно редко, по узким показаниям (например, при необходимости динамического наблюдения за течением патологического процесса в легких, а также для более точной топической диагностики).
Бронхография — рентгенконтрастный метод исследования бронхов и полостных образований в легких ; при этом в дыхательные пути предварительно вводится рентгенконтрастное вещество (иодолипол). Позволяет обнаружить бронхоэктазы, абсцессы и каверны в легочной ткани, онкогенные сужения и деформации бронхов.
Ангиография легких — исследование состояния легочных сосудов с помощью контрастного вещества (кардиотраст), которое вводят через катетер непосредственно в легочную артерию. Применяется при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, при пороках развития легких.
Компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная (ЯМР-) томография - наиболее совершенные, но пока еще труднодоступные для широкого применения методы исследования, позволяющие дифференцировать очень незначительно различающиеся ткани и изменения в них, что позволяет выявлять различные патологические изменения в легких с высокой степенью точности.
Эндоскопические методы
Трахеобронхоскопия - применяется для визуального изучения слизистой оболочки трахеи и бронхов I-III порядка. Производится специальным прибором - бронхофиброскопом. Является важнейшим методом диагностики гнойных и опухолевых заболеваний органов дыхания, а в ряде случаев и ценным лечебным методом (санация бронхиального дерева, удаление инородных тел и т. д.) ; позволяет с помощью специальных приспособлений производить биопсию пораженных участков бронхов с последующим патоморфологическим исследованием, особенно при подозрении на опухолевый процесс. Кроме бронхоскопии, по специальным показаниям в ряде случаев может применяться торакоскопия, медиастиноскопия.
Методы функциональной диагностики
Позволяют выявлять наличие дыхательной недостаточности, устанавливать ее тип и степень выраженности. С этой целью в практической медицине наиболее широко применяются спирометрия, спирография, пневмотахометрия, пневмотахография, осуществляемые с помощью специальных приборов. Для более углубленного изучения эффективности газообмена определяют парциальное напряжение кислорода
иуглекислого газа в крови методом “микро-Аструп”.
Легочная вентиляция характеризуется рядом статических (легочные объемы) и динамических (скоростных)
показателей, среди которых ведущее диагностическое значение имеют : дыхательный объем (ДО), число дыхательных движений в 1 мин. (ЧДД), минутный объем дыхания (МОД=ДО ґ ЧДД), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно, максимальная
23
вентиляция легких (МВЛ). Полученные данные оценивают по сравнению с так называемыми должными величинами, учитывающими рост, массу тела, пол и возраст человека и являющимися нормой для каждого исследуемого лица.
24
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Синдромом называется сочетание взаимосвязанных симптомов (признаков), обусловленных единым патогенезом. Бронхолегочные заболевания проявляются многочисленными симптомами, которые можно объединить в 9 основных синдромов.
Синдром инфильтрации легкого
Этиология
Наиболее частой причиной является воспаление, вызванное пневмококками (пневмония), микобактерией туберкулеза (туберкулома), другими бактериями и вирусами. Иная причина — периферический рак легкого.
Патогенез
Воспалительная реакция начинается с альтерации легочной ткани под воздействием повреждающих факторов и высвобождения биологически активных веществ — медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин). Следующим этапом является экссудация, а затем — этап пролиферации.
Клиническая картина
Клиническую картину рассмотрим на примере пневмококкового воспаления легочной ткани — крупозной пневмонии. Заболевание протекает циклически. Клинически синдром воспалительной инфильтрации легкого проходит три стадии: стадия прилива, стадия опеченения (красного и серого), стадия разрешения.
Первая стадия синдрома воспалительной инфильтрации легкого: альвеолы набухают, утолщаются, стенки их становятся менее эластичными, в просвете небольшое количество экссудата, стенки альвеол лишь смочены экссудатом. Жалобы: сухой кашель, смешанная одышка, высокая температура, потливость, слабость. Осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, учащение дыхания — тахипное. Пальпация грудной клетки: болезненности нет. Эластичность грудной клетки на стороне поражения несколько снижена, голосовое дрожание незначительно усилено над пораженной долей легкого, т.к. легочная ткань незначительно уплотнена. Перкуссия грудной клетки: сравнительная перкуссия выявляет притупление легочного звука над пораженной долей легкого, т.к. пораженная легочная ткань более плотная и звук более тихий, короткий и высокий. Топографическая перкуссия — незначительное уменьшение подвижности нижнего края легкого на стороне поражения. Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное, т.к. эластичность альвеолярных стенок уменьшается из-за их воспалительной инфильтрации. Побочные дыхательные шумы — крепитация “indux”, т.к. альвеолы смочены экссудатом. Бронхофония несколько усилена.
Вторая стадия синдрома воспалительной инфильтрации — стадия опеченения, когда альвеолы полностью заполнены экссудатом, пораженная легочная ткань по плотности приближается к печени. Меняется клиническая картина. Жалобы: кашель становится влажным, мокроты немного (до 50-100 мл), ржавого цвета, т.к. эритроциты попадают в просвет альвеол вместе с экссудатом. При реактивном вовлечении плевры в воспалительный процесс появляется жалоба на боль в грудной клетке при дыхании. Боль уменьшается в горизонтальном положении больного на стороне поражения. Усиливается одышка смешанного характера. Сохраняется высокая температура, слабость, потливость. Осмотр грудной клетки: отставание пораженной стороны в акте дыхания более выраженное. Тахипное. Пальпация грудной клетки: эластичность грудной клетки на стороне поражения снижена больше, чем в первой стадии. Усиление голосового дрожания над пораженной долей легкого. Перкуссия грудной клетки: сравнительная перкуссия — звук тупой над проекцией пораженного участка легочной ткани, т.к. этот участок плотный как печень (“опеченение”), но не достигает “бедренной” тупости. Топографическая перкуссия — ограничение подвижности нижнего края легкого на стороне поражения. Аускультация легких: над проекцией воспаленной доли дыхание бронхиальное, т.к. альвеолы полностью заполнены экссудатом, нет условий для образования везикулярного дыхания, часть легкого уплотняется, а плотная ткань хорошо проводит звук по соответствующим бронхам из голосовой щели гортани. Побочные дыхательные шумы: крепитации нет. Может появиться шум трения плевры, если воспалительный инфильтрат расположен вблизи плевральных листков. Бронхофония усилена.
Третья стадия воспалительной инфильтрации легкого — стадия разрешения, экссудат в альвеолах рассасывается, в альвеолы поступает воздух. Жалобы: продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка уменьшается, температура снижается. Осмотр грудной клетки: как и в 1 стадии. Пальпация грудной клетки: как и в первой стадии. Перкуссия грудной клетки: как и в первую стадию. Аускультация: появляется
25