В настоящее время используется пальце-пальцевой метод перкуссии. Преимущества этого метода: врач независим от инструмента, плессиметр-палец удобен и легко приспосабливается к любой поверхности тела, оценка перкуссии производится на основании одновременно акустических и осязательных ощущений.
При постукивании по телу человека возникают колебательные движения органов и тканей, расположенных вглубь от места перкуссии. Характер этих ударов (амплитуда, частота, продолжительность) определяются строением подлежащих органов, состоянием и свойством тканей, а также силой перкуторного удара. Перкуссия грудной клетки дает все три основные разновидности перкуторного тона: ясный (легочный), тупой, тимпанический.
Ясный легочный звук — получается при перкуссии тех мест грудной клетки, где непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань. Легочный звук продолжительный, низкий, громкий, нетимпанический.
Тупой или притупленный звук — получается на грудной клетке всюду, где к ней прилегают плотные паренхиматозные органы — сердце, печень. В патологических условиях притупленный перкуторный звук наблюдается при уменьшении воздушности легочной ткани или заполнении плевральной полости жидкостью. Звук высокий, тихий, короткий, нетимпанический.
Тимпанический звук — получается при перкуссии грудной клетки всюду, где к грудной клетке прилежат полости, содержащие воздух. Звук громкий, длительный, низкий или высокий. В норме тимпанический звук встречается при перкуссии живота над кишечником, желудком.
Задачи перкуссии легких: выявление патологических очагов (процессов) в легких и плевральных полостях, определение границ легких, подвижности нижнего края легких, границ и размеров патологического очага. В связи с этим различают: сравнительную перкуссию, топографическую перкуссию. Вначале проводят сравнительную перкуссию.
Перкуссию лучше проводить в вертикальном или сидячем положении пациента; при перкуссии стоя руки пациента должны быть опущены вниз, в положении сидя — руки на коленях. Обнажение больного до пояса. Перкуссия осуществляется при спокойном, ровном дыхании.
При проведении сравнительной перкуссии следует придерживаться следующих правил: перкутировать строго на симметричных местах, сила перкуторного удара должна быть одинакова — средняя, перкуссию начинают с правой стороны или со здоровой стороны на больную. Сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности — сверху вниз, спереди назад.
Перкутируют в следующих симметричных точках:
1.Над ключицами (верхушка легких);
2.По ключицам (ключица — плессиметр);
3.Под ключицами (1 межреберье);
4.2 межреберье по срединно-ключичной линии;
5.4 межреберье на 1 см латеральнее срединно-ключичной линии;
6.6 межреберье по средней подмышечной линии;
7.Над лопатками;
8-9. В межлопаточной области 2 раза: на уровне верхнего угла и нижнего угла лопаток, палец-плессиметр располагается вертикально, лопатки максимально отведены в стороны, для чего пациент скрещивает руки на груди;
10.Под лопатками (6 межреберье) — руки пациента опущены вниз.
Уздорового человека при сравнительной перкуссии в симметричных точках звук может быть не совсем одинаковым. Так, над правой верхушкой звук несколько тише и короче в правой подмышечной области по сравнению с левой.
При патологических процессах перкуторный звук может изменяться либо в сторону тупого, либо тимпанического. В сторону тупого различают: укорочение, притупление, тупой звук, абсолютно тупой звук (бедренная тупость).
Эти изменения появляются в случаях, когда в легких уменьшается воздушность или воздушность утрачивается полностью, ткань становится более плотной (в ранние стадии крупозной пневмонии); притупление — при очаговой пневмонии, тупой — легкое безвоздушно — крупозное воспаление в стадию
16
“опеченения” (легкое становится плотным как печень); тупой звук при ателектазе. Абсолютно тупой звук определяется при скоплении жидкости в плевральных полостях над проекцией этой жидкости.
Тимпанический оттенок или тимпанический звук — когда легкое содержит много воздуха (например, при эмфиземе — коробочный звук, разновидность тимпанического).
Локальное появление тимпанического звука — при наличии полости в легком (при абсцессе, туберкулезной каверне), если она опорожнена. Тимпанический звук с металлическим оттенком наблюдается при открытом пневмотораксе.
Топографическая перкуссия. Основные правила топографической перкуссии: сила перкуторного удара тихая, палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе, передвижение пальцаплессиметра на ширину не более 1 пальца или 1 см. Отметка границы по краю пальца-плессиметра со стороны звука, от которого перкутируем. Соблюдение последовательности: определение расположения верхушек спереди, определение расположения верхушек сзади, определение нижних границ легких по вертикальным линиям, определение экскурсии нижнего легочного края по вертикальным линиям, определение границ и размеров патологического очага.
Верхние границы легких спереди располагаются в физиологических условиях на 3,5-4 см выше ключиц. Правая верхушка может быть ниже левой на 0,5-1 см. Сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. В патологических условиях верхушки располагаются выше при эмфиземе легких. Нижние границы легких могут быть приподняты при беременности, асците (скопление жидкости в брюшной полости), метеоризме (скопление воздуха), больших опухолях в брюшной полости, при заболеваниях органов дыхания: экссудативном плеврите, вообще гидротораксе и при пневмотораксе. Нижние границы легких могут быть опущены только при эмфиземе легких. Подвижность нижнего легочного края определяется по подмышечным или лопаточной линии (чаще по задней подмышечной линии) с той и другой стороны. У здорового взрослого человека она составляет 6-8 см.
Г. Аускультация. Аускультация (auscultatio) — метод объективного исследования больного, основанный на выслушивании естественных звуковых явлений, возникающих в организме и не слышимых на расстоянии. Метод непосредственной аускультации применялся в медицине со времен Гиппократа. Французский врач Лаэннек открыл метод в 1816 году, в 1819 году обосновал этот метод, подробно и точно описал звуковые явления, возникающие при различных заболеваниях легких и сердца.
В 60-х годах прошлого века метод аускультации введен в практику врачей в России — в клиниках Боткина (Петербург), Захарьина (Москва), благодаря работе Сокольского “Обследование болезней слухом и стетоскопом” (1835 год).
Аускультацию по способу разделяют на: непосредственную, посредственную (с помощью стетоскопа, стетофонендоскопа). В медицинской практике в настоящее время используют в основном посредственную аускультацию. Типичный стетоскоп был предложен Филатовым.
При проведении аускультации нужно соблюдать условия: тишина в помещении, соответствующая температура помещения (не ниже 18°С), обнажение больного сверху до пояса, если мешает волосяной покров на груди — нужно смочить грудь, удобное положение врача и больного. Вертикальное положение больного, врач придерживает его левой рукой. Наиболее удобное положение пациента — сидя на табурете, врач справа от него. Дыхание пациента должно быть спокойным, с закрытым ртом. Соблюдать последовательность: начинают справа или со здоровой стороны.
Места аускультации легких:
1.Верхушка легких — над ключицами.
2.Под ключицами.
3.2 межреберье по срединно-ключичной линии.
4.4 межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
5.В глубине подмышечной ямки (выслушивают верхние доли справа и слева).
6.4 межреберье по средней подмышечной линии (справа — средняя доля, слева — верхняя доля).
7.6-7х межреберье по средней подмышечной линии — нижние доли справа и слева.
8.Сзади — те же точки, что и при перкуссии.
17
Если в этих точках нашли изменения, то перемещать стетоскоп последовательно во все стороны до появления нормальных звуковых явлений — до границы изменения. При выслушивании на одной стороне необходимо сравнивать интенсивность и продолжительность вдоха и выдоха, а при сравнительной аускультации — вдох с вдохом, выдох с выдохом. Все аускультативные явления со стороны органов дыхания можно разделить на основные дыхательные шумы и побочные.
Основные дыхательные шумы лучше выслушивать при спокойном дыхании пациента через нос (рот закрыт), побочные — при более глубоком дыхании через открытый рот. Вначале определяем тип дыхания, а затем побочные шумы.
У здорового человека выслушиваются два основных дыхательных шума (2 типа дыхания): везикулярное (альвеолярное) дыхание, бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание.
Место образования везикулярного дыхания — альвеолы. Везикулярное дыхание образуется в альвеолах в результате быстрого расправления их стенок при поступлении в них воздуха во время вдоха и спадении стенок при выдохе. Стенки альвеол при этом приходят в напряжение, колеблются и дают шум, который называется везикулярным дыханием.
Везикулярное дыхание характеризуется как мягкий дующий шум, напоминающий произношение буквы “Ф” при вдохе. Везикулярное дыхание выслушивается на протяжении всего периода вдоха и в начальной части выдоха. Вдох более продолжительный и интенсивный, чем выдох. Графически выдох составляет 1/3-1/4 вдоха. Выдох короче, так как стенки альвеол по мере выхода воздуха при выдохе быстро спадаются, напряжение и колебания гаснут, звуковые явления от их колебания уменьшаются.
Везикулярное дыхание выслушивается лучше там, где масса легочной ткани, примыкающая к поверхности грудной клетки больше, эталон — во 2 межреберье по срединно-ключичной линии, в аксилярной области, ниже углов лопаток.
Изменения или разновидности везикулярного дыхания:
?Ослабление везикулярного дыхания.
?Усиление везикулярного дыхания.
?Жесткое везикулярное дыхание.
?Прерывистое (или саккадированное) везикулярное дыхание.
Ослабление везикулярного дыхания дыхания в физиологических условиях:
?При резком утолщении подкожно-жировой клетчатки или чрезмерном развитии мышц в области грудной клетки.
?Без патологии легких у крайне ослабленных лиц, при болезненности грудной клетки — например при переломе ребер, когда из-за болей в грудной клетке больной щадит себя, дышит поверхностно; при подняти диафрагмы вверх — асцит, метеоризм.
Впатологии везикулярное дыхание ослабевает:
?При затруднении поступления воздуха в альвеолы — сужении трахеи, при сужении главного бронха (опухоль, отек, инородное тело).
?При утрате легкими эластичности — эмфиземе легких.
?При воспалительном набухании альвеолярных перегородок — крупозная пневмония в начальной стадии, при очаговой пневмонии.
?При утолщении плевральных листков или скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости. В этом случае затрудняется проведение звуков от альвеол на поверхность грудной клетки.
?При обтурационном ателектазе может не выслушиваться совсем.
Усиление везикулярного дыхания наблюдается реже, чем ослабление. В физиологических условиях усиление везикулярного дыхания может быть: при интенсивной физической, мышечной работе, у астеников с тонкой грудной стенкой, у детей дыхание усилено и значительно громче, чем у взрослых. Это дыхание называется пуэрильным (до 3 лет).
В патологических условиях: при развитии патологического процесса с одной стороны, при выключении легкого или части его из дыхания (крупозная долевая пневмония, экссудативный плеврит, пневмоторакс). Здоровое легкое берет на себя функцию выключенного легкого, это компенсаторное, или викарное, усиление.
18
Жесткое везикулярное дыхание. Это более грубое, жесткое, неровное дыхание. При этом дыхании выдох значительно удлиняется, может составлять 1/2 вдоха. Наблюдается при бронхитах, брохопневмониях, когда просвет бронхов сужен вследствие воспалительного отека слизистой мелких бронхов и бронхиол.
Различают еще прерывистое или саккадированное, дыхание. Это дыхание характеризуется тем, что дыхательный шум на вдохе выслушивается не равномерно, а в виде отдельных коротких прерывистых вдохов с паузами между ними; выдох единый. Саккадированное дыхание можно выслушать в физиологических условиях, например, у плачущего ребенка, когда во время плача имеет место неравномерное сокращение дыхательных мышц, при выслушивании пациентов в холодном помещении. Появление саккадированного дыхания на ограниченном участке, особенно на верхушке легкого, свидетельствует о затруднении прохождения воздуха в альвеолы вследствие воспалительного набухания слизистой бронхов или наличия в мелких бронхах секрета, суживающего бронх. Может быть при туберкулезе.
Бронхиальное дыхание образуется в гортани, трахее при прохождении воздуха через голосовую щель. (Место образования бронхиального дыхания — голосовая щель). Воздух во время вдоха, проходя через узкую голосовую щель, вызывает завихрения, дающие шум. В фазу выдоха воздух, проходя из трахеи в более широкую гортань, совершает также вихревые движения, создается шум. А так как в фазу выдоха голосовая щель уже, то и звуки при выдохе становятся сильнее, продолжительнее, грубее.
Возникающие при движении воздуха через гортань шумы распространяются по бронхиальному дереву, но не проводятся на грудную клетку. Это дыхание по месту его образования называется ларинготрахеальным. Бронхиальное дыхание можно воспроизвести, произнося букву “Х” на выдохе. При бронхиальном дыхании выдох длиннее, громче. Эталон бронхиального дыхания в физиологических условиях выслушивается над гортанью, трахеей, в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (это яремная ямка), спереди над рукояткой грудины, сзади в межлопаточной области на уровне 3-4 грудных позвонков, на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Над другими участками грудной клетки ввиду массивного слоя легочной ткани, между поверхностью грудной клетки и бронхами бронхиальное дыхание заглушается и не прослушивается.
Если бронхиальное дыхание выслушивается в местах, где в норме выслушивается везикулярное дыхание, то такое бронхиальное дыхание называется патологическим бронхиальным дыханием.
Патологическое бронхиальное дыхание проводится на поверхность грудной клетки при определенных условиях:
1.Заболевания легких, сопровождающиеся уплотнением легочной ткани, когда проходимость приводящего бронха сохранена (это бывает при крупозной пневмонии во 2 стадии, когда альвеолы заполнены экссудатом, в них не поступает воздух, стенки их не могут колебаться, нет условий для образования везикулярного дыхания; при туберкулезе легких, инфаркте легкого).
2.При компрессионном ателектазе, спадении легкого в связи с поджатием его жидкостью или воздухом. В этих случаях в альвеолы воздух не поступает, колебания их стенок не происходит, везикулярное дыхание не может образоваться, а легочная ткань уплотняется и становится хорошим проводником бронхиального дыхания на поверхность грудной клетки.
3.При наличии в легком полости (абсцесс, каверна), если она свободна от содержимого и сообщается с бронхом. В этих случаях не только улучшаются условия проведения бронхиального дыхания, т.к. вокруг полости всегда есть уплотнение легочной ткани, но и сама полость как резонатор усиливает звуковые явления.
4.При открытом пневмотораксе.
Брохиальное дыхание имеет разновидности.
1.Амфорическое дыхание. Напоминает звук, который можно получить при вдувании воздуха в пустой сосуд. Amphora — сосуд с узким горлышком. Амфорическое дыхание возникает при наличии в легком полости диаметром не менее 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом, расположенной близко к поверхности грудной клетки. Выдох продолжительнее вдоха, но тише, чем обычное бронхиальное дыхание.
2.Тихое бронхиальное дыхание. Можно выслушать над областью компрессионного ателектаза. Уплотненное легкое располагается ближе к крупным бронхам.
3.Металлическое бронхиальное дыхание — характеризуется громким звуком и очень высоким тембром, напоминает звук, возникающий при ударе по металлу. Металлическое бронхиальное дыхание можно
19
выслушать только при открытом пневмотораксе, когда воздух в плевральной полости сообщается с внешней средой.
4. Стенотическое дыхание характеризуется усилением бронхиального дыхания, напоминает звук пилы. Наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха и выслушивается в местах выслушивания физиологического бронхиального дыхания.
Побочные дыхательные шумы
1.Хрипы.
1.1.Сухие.
1.2.Влажные.
2.Крепитация.
3.Шум трения плевры.
Побочные дыхательные шумы в норме не выслушиваются. Их лучше выслушивать при глубоком дыхании через рот.
Хрипы (rhonchi) возникают при наличии патологического секрета в дыхательных путях. Сухие хрипы (rhonchi sicci)образуются в результате скопления в просвете трахeобронхиального дерева вязкой мокроты, прилипшей к стенке бронха и вибрирующей в результате движения воздуха подобно струнам. Они выслушиваются на вдохе и на выдохе (в обе фазы дыхательного цикла), могут иметь различные оттенки громкости, высоты и тембра, зависящие преимущественно от диаметра пораженных бронхов и скорости движения воздуха в них. В зависимости от суммации звуковых феноменов сухие хрипы делятся на высокие, дискантовые (rhonchi sibilantes) и низкие, басовые (rhonchi sonoris). В зависимости от распространенности и выраженности бронховоспалительного процесса они могут быть локальными или распространенными, обильными или скудными.
Влажные хрипы (rhonchi humidi) возникают в результате скопления в просвете бронхов жидкого содержимого любого происхождения (мокрота, транссудат, кровь, аспирационная жидкость), чаще альвеолярного (пневмония, отек легких). Влажные хрипы выслушиваются также на вдохе и на выдохе; в зависимости от калибра бронхов, в которых возникают, они делятся на мелко-, средне- и крупнопузырчатые.
Крепитация (crepitatio — треск) возникает в альвеолах и выслушивается только на вдохе. Физическим условием ее образования является появление в просвете альвеол небольшого количества жидкого содержимого (например, в начальной фазе и в периоде рассасывания пневмонии, при начинающимся отеке легких, когда нет эффекта полного “затопления” альвеол). При этом в фазе выдоха происходит слипание альвеолярных стенок, которые на высоте фазы вдоха образуют при одновременном разлипании большого числа альвеол своеобразный звуковой эффект, напоминающий треск, возникающий при растирании пальцами над ухом небольшого пучка волос.
Шум трения плевры. В норме во время дыхательного акта скольжение париетального и висцерального листков плевры вседствие их гладкой поверхности и наличия небольшого количества жидкости в плевральной полости происходит бесшумно. При различных патологических состояниях эти физиологические свойства нарушаются и создаются условия для более сильного трения плевральных листков друг о друга с возникновением при этом дополнительного патологического шума - “шума трения плевры”. Основными условиями его возникновения являются: появление шероховатостей, неровностей на поверхности плевральных листков (воспаление, отложение фибрина, рубцы, спайки и т. д.) и резкая сухость плевральных листков (сухой плеврит). В последнем случае при появлении выпота в плевральной полости ее лиcтки раздвигаются и шум трения плевры может исчезнуть, несмотря на ухудшение общего сотояния больного. Он выслушивается в обеих фазах дыхательного акта, по звуковой окраске напоминает скрип при ходьбе по сухому снегу.
В ряде случаев возникают трудности при попытке отличить крепитацию от мелкопузырчатых влажных хрипов и шума трения плевры. В таких случаях можно использовать следующие отличительные признаки: крепитация выслушивается только на вдохе, шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку в месте выслушивания; другие звуковые феномены при этом не меняются, хрипы могут изменять свой характер после кашля вплоть до полного исчезновения; шум трения плевры при этом не меняется.
20