?Возникают на высоте физической нагрузки или психоэмоционального напряжения. Прекращаются после прекращения физической нагрузки через 1-2 минуты.
?Длительность болей более 1 минуты и менее 15 минут, приблизительно 2-5 минут.
?Сопутствующие симптомы — чувство нехватки воздуха, сердцебиение, слабость, потливость, необъяснимое беспокойство.
?Иррадиация — в левую руку и под левую лопатку.
Сердцебиение (palpitatio, cardiopalmus) — это субъективное ощущение сердечных толчков в области сердца или вне этой области. Это обычная жалоба, с которой врач встречается ежедневно во время своей работы, однако она имеет гораздо меньшее значение для распознавания болезней сердца и для определения серьезности его нарушения, чем боль в области сердца и одышка. Сердцебиение бывает как при наличии, так и при отсутствии поражения сердца и в большой степени зависит от чувствительности нервной системы данного лица. Сердцебиение, чаще всего сопровождая ускоренную сердечную деятельность, может ощущаться и при нормальной или даже замедленной работе сердца. Тахикардия и сердцебиение — два различных понятия, и простое повышение частоты сердечных сокращений, если оно не вызывает субъективных ощущений у пациента, неправильно называть сердцебиением.
В состоянии покоя сердечная деятельность обычно не ощущается, даже если сосредоточить на ней внимание. Однако при определенных обстоятельствах даже здоровый человек может ощущать движения сердца. Достаточно только вызвать раздражение симпатических нервов, чтобы усиленные и ускоренные сердечные сокращения вызывали ощущение сердцебиения. Это может наблюдаться у лиц с повышенной нервной чувствительностью при чрезмерном физическом усилии, быстром подъеме по лестнице, резком психическом возбуждении, при физической работе, в высокогорной местности или в душном и жарком помещении, после неумеренного потребления черного кофе, алкоголя и т.п. В данном случае сердцебиение представляет собой физиологическое явление, также как одышка при необычном физическом усилии и поспешности.
Сердцебиение становится патологическим явлением: при слишком большой его интенсивности и затяжном характере; когда сердцебиение возникает при физиологических состояниях легче, чем в норме; сердцебиение появляется без какого бы то ни было явного импульса (явной причины).
Причины сердцебиения:
1.Связанные с сердечно-сосудистой патологией:
1.1Нейро-циркуляторная дистония — функциональное сердечное нарушение на нервной почве. Больные, рассказывая о своих ощущениях, любят пользоваться преувеличенными сравнениями.
1.2Органические поражения сердца:
1.3.1Клапанные пороки сердца (аортальный клапан);
1.3.2Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, ревматизма.
1.3Нарушения ритма сердца как функционального, так и органического характера.
2.Связанные с патологией других органов и систем:
2.1Нарушение функции желудочно-кишечного тракта. Например, аэрофагия, метеоризм, упорные запоры, диафрагмальная грыжа.
2.1.1высокое стояние диафрагмы;
2.1.2рефлекторные влияния.
2.2Эндокринные заболевания:
2.2.1тиреотоксикоз;
2.2.2болезнь Иценко-Кушинга.
2.3Тяжелые анемии.
2.4Лихорадочные состояния:
2.4.1туберкулез легких;
2.4.2очаговые инфекции.
2.5Интоксикации.
2.6Травмы.
31
Клиническая картина сердечной одышки
Одышка, обусловленная болезнью сердца, чаще всего смешанного типа. Это значит, что как вдох, так и выдох затруднены и удлинены. Частота дыхания обычно повышенная. Амплитуда дыхания часто снижена (поверхностное дыхание). Отмечается участие вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Типы нарушения дыхания, обусловленные болезнью сердца:
1.Одышка физического напряжения.
2.Одышка, возникающая в лежачем положении (ортопноэ).
3.Постоянная одышка.
4.Приступообразная одышка:
4.1короткие приступы спонтанной ночной одышки;
4.2типичные приступы сердечной астмы (asthma cardiale);
4.3острый отек легких;
5.Периодическое дыхание типа Чейн-Стокса.
1.Одышка напряжения — аналог физиологически затрудненного дыхания у совершенно здоровых лиц после того, как физическое напряжение достигает определенной степени. Бесспорно, многое зависит от степени тренированности данного лица. Затрудненное дыхание становится патологическим явлением, когда его появление и интенсивность непропорциональны степени физического усилия. Больной, как правило, начинает осознавать, что некоторые действия, не вызывавшие до сих пор никаких затруднений, начинают сопровождаться затрудненным дыханием.
В повседневной жизни это наблюдается при ускоренной ходьбе, при спешке за транспортным средством, при подъеме по лестнице. Одышка при физическом напряжении — раннее проявление застоя крови в легочных венах.
2.Одышка “лежа” — ортопноэ . Одышка, появляющаяся при переходе в лежачее положение или же после того, как больной некоторое время находился в лежачем положении. Разновидность — трепопноэ — более затрудненное дыхание в лежачем положении на одном боку (чаще левом) по сравнению с положением на другом боку (чаще правом). Для предотвращения ортопноэ больные под голову подкладывают несколько подушек и занимают полусидячее положение.
3.Постоянная одышка — развивается из одной из предшествующих форм одышки при ухудшении состояния больного. Часто она сопровождается цианозом и усиливается при самом небольшом движении больного, а также вечером и ночью.
4.Сердечная астма — представляет собой название для особой формы сердечной одышки, возникающей внезапно, преимущественно ночью, в виде приступов, большей частью без явного импульса. Одышка быстро достигает исключительно высокой степени и сопровождается ощущением стеснения, тревоги и страха смерти от удушения.
Кашель сердечного происхождения
Кашель сердечного происхождения относится к наиболее частым жалобам сердечных больных. Может быть либо прямым проявлением болезни сердца, либо признаком сопутствующих поражений дыхательных органов, особенно катаральных воспалений, к которым склонны лица с сердечной патологией. Причиной кашля у сердечных больных является застой крови в малом круге кровообращения. Кашель, как правило, раздражающий, упорный, сухой. Беспокоит больного днем при физическом напряжении, реже в покое, когда больной ложится спать.
Остальные жалобы при нарушениях органов кровообращения: сердечный обморок, сердечные отеки, хрипота, осиплость и даже потеря голоса, дисфагия, диспептические расстройства, сердечная кахексия, быстрая утомляемость, головная боль, бессонница.
Анамнез заболевания
Врач руководит расспросом так, чтобы больной описывал свои жалобы в хронологическом порядке и по возможности точно указывал начало, развитие и продолжительность каждого признака. Необходимо познакомиться со всей личностью больного, стремиться приобрести доверие и добиться сотрудничества. Не рекомендуется задавать вопросы по шаблону или собирать анамнез при помощи напечатанных опросных
32
листов, т.к. на стереотипные вопросы даются стереотипные ответы. Цель расспроса — установить ощущения больного, а не то, что он думает о своей болезни.
Анамнез жизни
Собирается подробно по схеме. Особое внимание придается курению. Общий осмотр проводится по общей схеме. Особое значение имеют: излишний вес, кожа (при тяжелой хронической сердечной недостаточности — сухая кожа, сухость кожи появляется при повышенном диурезе).
Названием цианоз пользуются для обозначения синеватой, серо-синей, сине-красной и даже темно-синей окраски кожи и слизистых оболочек. Синюшная окраска кожи возникает в результате того, что через артериолы, капилляры и венулы кожи и слизистых протекает кровь, содержащая чрезвычайно большое количество восстановленного гемоглобина.
Цианоз бывает:
?Центральный или артериальный — в кожу и слизистые поступает кровь, содержащая повышенное количество восстановленного гемоглобина;
?Периферический, или капиллярный — кровь теряет слишком много кислорода при прохождении через сосуды кожи и слизистых оболочек;
?Смешанный, или артерио-капиллярный цианоз.
При болезнях сердца и сосудов цианоз возникает различным образом:
?За счет изменений в легких: застой крови по малому кругу при митральных пороках сердца;
?Замедление кровотока в коже и слизистых оболочках: застой крови по большому кругу кровообращения; снижение минутного объема сердца;
?Прямой сброс венозной крови в артериальное русло через шунт в обход легких приводит к отекам. Это один из наиболее важных признаков сердечной недостаточности. Отеки сердечного происхождения могут появляться на любой части тела. Клинические наблюдения свидетельствуют, что сердечные отеки подчиняются законам силы тяжести. Поэтому у ходячих больных отеки появляются на стопах и голенях, преимущественно к вечеру, а утром исчезают. Отеки нижних конечностей, как правило, двусторонние.
Осмотр
Выявляется деформация грудной клетки в проекции сердца; верхушечный (физиологический) и сердечный (патологический) толчки; патологическая пульсация в области шеи, яремной ямки, сердца, подложечной области.
Пальпация
?веерообразная пальпация против часовой стрелки от верхушечного толчка до проекции аортального клапана с фиксацией внимания на точках проекции клапанов сердца;
?уточнить особо характеристики верхушечного толчка по схеме: локализация, площадь, сила, высота, резистентность;
?при наличии сужения отверстий или сосудов указать отношение “дрожания” к фазам сердечного цикла;
?при наличии эпигастральной пульсации выяснить ее тип (передаточная и истинная пульсация).
Перкуссия сердца
Определение границ относительной сердечной тупости
Правая: найти уровень стояния диафрагмы по правой срединно-ключичной линии; подняться на 1 межреберье выше; перкутировать по направлению к грудине, сила удара средняя.
Верхняя: перкутируется по левой окологрудинной линии.
Левая: перкутируется по межреберью локализации верхушечного толчка от передней подмышечной линии по направлению к грудине, при отсутствии его перкутируем по пятому межреберью.
Определение контуров сердца
Правый контур сердца:
?4 межреберье
?3 межреберье Левый контур сердца:
?5 межреберье
?4 межреберье
33
? 3 межреберье Поперечник сердца — сумма (в см) самых отдаленных точек правого и левого контуров от передней
срединной линии.
Ширина сосудистого пучка
Определяется тихой перкуссией во 2 межреберье справа и слева по направлению к грудине.
Оценка конфигурации сердца
?нормальная
?митральная
?аортальная
?трапецевидная
Определение границ абсолютной сердечной тупости
Правая: проводится перкуссия в том же межреберье, где определяется граница относительной сердечной тупости по направлению к средней линии.
Верхняя: проводится перкуссия по левому краю грудины.
Левая: проводится в том же межреберье, где определена граница относительной сердечной тупости, по направлению к грудине.
34
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА ТОНЫ СЕРДЦА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ
Выслушивание сердца является одним из наиболее ценных физических методов исследования сердца.
Методика аускультации
1.Сердце выслушивают (если позволяет состояние больного) стоя, лежа на левом боку, на левом боку вполоборота, стоя после физических упражнений.
2.Чтобы не мешали дыхательные шумы выслушиванию сердца, больной делает глубокий вдох, затем полный выдох и задерживает дыхание на выдохе (ненадолго). Этот прием особенно важен для начинающих.
3.Аускультацию проводим стетоскопом (непосредственная аускультация неприемлема из-за слишком близкого расположения клапанов сердца).
4.Последовательность аускультации:
4.1митральный клапан — в области верхушечного толчка;
4.2аортальный клапан — 2 межреберье справа от грудины;
4.3клапан легочного ствола — 2 межреберье слева от грудины;
4.4трехстворчатый клапан — у основания мечевидного отростка справа;
4.5точка Боткина-Эрба — 3 межреберье слева от грудины (аорта).
Такая последовательность определена в соответствии с убывающей частотой поражения клапанного аппарата сердца (наиболее часто поражается митральный клапан).
Тоны сердца
При выслушивании здорового сердца слышны два звука, периодически сменяющие друг друга. Звуки эти называются тонами (хотя с точки зрения физики ввиду апериодичности звуковых колебаний правильнее было бы называть их шумами). Тонов сердца два и они разделены между собой беззвучными паузами. Выслушивая сердце на верхушке, мы слышим:
?короткий более сильный звук — это первый тон (систолический);
?короткую первую паузу — систолическая пауза;
?более слабый и еще более короткий звук — второй тон (диастолический);
?вторая пауза, вдвое более длинная, чем первая — диастолическая пауза.
Первый тон по сравнению со вторым тоном (нельзя определять первый тон по пульсу на лучевой артерии, т.к. последний запаздывает по отношению к первому тону):
?несколько длиннее;
?ниже по своей тональности;
?сильнее на верхушке, слабее на основании;
?совпадает с верхушечным толчком (и с пульсом на сонной артерии);
?за первым тоном следует короткая пауза (а не длинная).
Первый тон представляет собой сложное звуковое явление, которое образуют:
?клапанный компонент — колебания створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения (это основной компонент первого тона);
?мышечный компонент — возникает в период изометрического сокращения и обусловлен колебаниями мышечных стенок желудочков сердца;
?сосудистый компонент — связан с колебаниями начальных отрезков аорты и легочной артерии при растяжении их кровью в фазе изгнания крови из желудочков сердца;
?предсердный компонент — обусловлен колебаниями стенок предсердий во время их сокращений в конце диастолы (с этого компонента начинается 1 тон).
Второй тон отмечает начало диастолы, его образуют:
?клапанный компонент — захлопывание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии в начале диастолы;
?сосудистый компонент — колебание стенок аорты и легочной артерии в начале диастолы при захлопывании
их полулунных клапанов.
Помимо двух общепризнанных сердечных тонов у детей и у молодых людей астенической конституции удается выслушать еще 2 тона: 3 и 4.
35