под большим давлением из сосуда в желудочек; давление это постепенно уменьшается. Поэтому диастолический шум, вызванный недостаточностью полулунных клапанов, начинается с самого начала диастолы и к концу ее ослабевает.
Шум предсердно-желудочкового стеноза (почти всегда левого) имеет несколько разновидностей. Так как давление в малом круге при стенозе митрального клапана резко повышено, то уже в самом начале диастолы может появиться шум, который занимает только начальную часть диастолы — так называемый протодиастолический шум. Чаще всего шум при митральном стенозе появляется в конце диастолы и нарастает до первого хлопающего тона — это пресистолический шум. Он объясняется систолой гипертрофированного предсердия (при наличии суженного атриовентрикулярного отверстия). Одновременно выслушиваются протодиастолический и пресисолический шумы — при выраженном митральном стенозе, диастолический шум по типу “песочных часов”.
Места наилучшего выслушивания и проводимость шумов
Шумы выслушиваются не только в классических местах аускультации тонов сердца, но и на некотором расстоянии от них, особенно по пути кровотока. Лучше всего шумы выслушиваются в точках аускультации тех клапанов, в области которых они образовались. Шумы хорошо проводятся по току крови и в некоторых случаях лучше выслушиваются в отдалении от места их возникновения.
При стенозе устья аорты систолический шум выслушивается во 2-ом межреберье справа от грудины и проводится по ходу кровотока на сонные артерии и другие крупные артерии, в яремную ямку и даже на спину на уровне 1-3 грудных позвонков.
При недостаточности аортального клапана диастолический шум лучше выслушивается не над аортальным клапаном, а у левого края грудины у места прикрепления 3-го реберного хряща (точка Боткина-Эрба) по ходу обратного тока крови из аорты в левый желудочек.
При стенозе митрального клапана диастолический шум выслушивается на верхушке сердца на ограниченном пространстве. При недостаточности митрального клапана систолический шум лучше всего выслушивается на верхушке сердца и проводится в подмышечную область по плотной мышце левого желудочка либо по ходу оьратного тока крови из левого желудочка в левое предсердие — во 2-3 межреберье слева от грудины.
Сила шумов
Сила шумов бывает различной — от едва уловимых опытным ухом до хорошо слышимых на расстоянии. Некоторые больные слышат сами свои шумы. Сила шума зависит от быстроты тока крови, определяемой силой сердца, и от узости отверстия. Однако между силой шума и тяжестью поражения клапанов прямого отношения нет. Например, при очень большой недостаточности клапанов или при очень резком стенозе отверстия шумов может и не быть. Пороки, не дающие шумов, называются “немыми” или афоническими.
Высота и характер шумов
Редко имеют практическое значение. По характеру различают мягкие, дующие шумы (как органические, так и функциональные) и грубые, пилящие, скребущие (только органические).
Внесердечные шумы
1. Перикардиальный шум — “шум трения перикарда”, выслушивается при наличии воспалительных явлений в перикарде с отложением фибрина. Характеризуется: или он очень нежен, едва ощутим, или он очень груб, царапает; шум связан с фазами сердечной деятельности, но не точно (из систолы переходит на диастолу и обратно, в систоле он обычно сильнее); почти не обладает проводимостью; изменчив по локализации и по времени; при наклоне вперед, при положении больного на четвереньках и при надавливании стетоскопом шум усиливается.
2 Экстра- или ложноперикардиальные (плевроперикардиальные) шумы — связаны с сухим плевритом прилегающих слева к сердцу частей плевры. Сокращение сердца, увеличивая соприкосновение перикарда и плевры, способствуют появлению шума трения. Отличием от истинно перикардиального шума является выслушивание его только при глубоком дыхании, усиление во время вдоха и локализация преимущественно у левого края грудины.
41
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ. НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ ПО ДАННЫМ ЭКГ
Функции сердца
1.Функция автоматизма — способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражений. Функцией автоматизма обладают клетки синоатриального узла и проводящей системы сердца. Они называются клетками водителей ритма — пейсмекеров. Сократительный миокард лишен функции автоматизма.
В норме максимальной автоматической активностью обладают клетки синоатриального узла, который вырабатывает импульсы с частотой 60-80 в минуту. Это центр автоматизма первого порядка. Центр автоматизма второго порядка — нижняя часть атриовентрикулярного узла (40-60 импульсов в минуту). Центры автоматизма третьего порядка — нижняя часть пучка Гиса, его ножки и волокна Пуркинье (25-45 импульсов в минуту).
2.Функция проводимости — способность сердца проводить импульсы от места их
возникновения до сократительного миокарда. В норме импульсы проводятся от синусового узла к мышце предсердий и желудочков. Наибольшей проводимостью обладает проводящая система сердца.
Строение проводящей системы сердца
Проводящая система сердца начинается синусовым узлом (узел Киса-Флака). Расположен он в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. Длина — 10-20 мм, ширина — 3-5 мм. Он содержит Р-клетки и Т-клетки. Р-клетки
— вырабатывают импульс. Т-клетки — проводят импульс от синусового узла к предсердиям. По предсердиям импульс распространяется по трем путям: передний путь (Бахмана); средний путь (Венкебаха); задний путь (Тореля).
Вначале возбуждается правое предсердие, затем правое и левое, в конце — только левое предсердие. Скорость прохождения возбуждения по предсердиям — 1 м/с. Из предсердий импульс попадает в атриовентрикулярный узел (узел АшоффаТавара). Он расположен в нижней части правого предсердия справа от межпредсердной перегородки рядом с устьем коронарного синуса, вдаваясь в перегородку между предсердиями и желудочками. Длина — 5 мм, толщина — 2 мм. Два вида клеток — Р и Т.
На уровне АВ-узла волна возбуждения значительно задерживается, скорость проведения импульса примерно 5 см/с. АВ-узел фильтрует подходящие к нему импульсы.
Нижняя часть АВ-узла, утончаясь, переходит в пучок Гиса. Его длина 20 мм, скорость проведения возбуждения — 1 м/с. Пучок Гиса разделяется на 2 ножки: правую и левую. Левая ножка пучка Гиса делится на переднюю и заднюю ветви. Скорость распространения возбуждения в ветвях и ножках пучка Гиса — 3-4 м/с.
Конечные разветвления правой и левой ножек пучка Гиса постепенно переходят в волокна Пуркинье. Они непосредственно связываются с сократительным миокардом желудочков, пронизывая всю мышцу сердца.
В миокарде желудочков волна возбуждения вначале охватывает межжелудочковую перегородку, затем распространяется на оба желудочка сердца. Возбуждение идет от эндокарда к эпикарду. При возбуждении миокарда создается электродвижущая сила, которая распространяется на поверхность человеческого тела и служит основой для регистрации ЭКГ.
3. Возбудимость — способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки проводящей системы и сократительного миокарда.
42
4. Сократимость — способность сердца сокращаться под влиянием импульсов. Электрокардиография позволяет изучать: автоматизм, проводимость и
возбудимость. О сократительной функции сердца судим косвенно.
Компоненты ЭКГ
Обычная ЭКГ представляет собой графическое изображение колебаний электрических потенциалов, снятых с поверхности тела. Изменения электрического потенциала в течение одного сердечного цикла, зарегистрированные на бумаге, имеют вид характерной кривой, которая состоит из нескольких отклонений, поднимающихся выше или опускающихся ниже основной (изоэлектрической) линии. Отклонения обозначаются как зубец Р, комплекс QRS
изубец Т.
1.Зубец Р — отражает электрическую активность (или деполяризацию) предсердий — правого и левого. В норме зубец Р всегда положительный в 1, 2, V3-V6 отведениях, отрицательный — в отведении aVR. В других отведениях он
может быть положительным, отрицательным или двухфазным. В норме его амплитуда ниже 0,25мВ, продолжительность меньше 0,11с.
2.Интервал Р-Q — измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS — отражает время, необходимое для деполяризации предсердий и проведения импульса по АВ-узлу. Сегмент РR регистрирует физиологическое замедление передачи импульса из АВ-узла. Интервал PQ в норме 0,12 — 0,20 с.
иодинаков во всех циклах.
3.Желудочковый комплекс QRS — отражает деполяризацию желудочков. Ширина комплекса в норме — 0,06-0,08 с., до 0,10 с.
4.Сегмент “ST” — отрезок между концом комплекса QRS и началом зубца Т. Соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Сегмент “ST” в норме расположен на изоэлектрической линии. Но он может быть несколько приподнятым или несколько сниженным.
5.Зубец Т — отражает реполяризацию желудочков, т.е. прекращение деполяризации. Нормальный зубец Т направлен вверх в отведениях, в которых зубец R высокий, и направлен вниз, когда комплекс QRS в основном отрицательный.
6.Интервал QT — электрическая систола желудочков (время, необходимое для деполяризации и реполяризации желудочков). В норме — 0,35-0,44с.
Схема расшифровки ЭКГ
1.Анализ сердечного ритма и проводимости:
1.1Оценка регулярности сердечных сокращений;
1.2.Подсчет числа сердечных сокращений;
1.3.Определение источника возбуждения;
1.4.Оценка функции проводимости.
2.Определение положения электрической оси сердца.
3.Анализ предсердного зубца Р.
4.Анализ желудочкового комплекса QRST:
4.1Анализ комплекса QRS;
4.2Анализ сегмента ST;
4.3Анализ зубца Т;
4.4Анализ интервала QT.
5.Электрокардиографическое заключение.
Классификация нарушений ритма и проводимости
1.Аритмии, обусловленные нарушением функции автоматизма синусового узла:
1.1Синусовая тахикардия.
43
1.2Синусовая брадикардия.
1.3Синдром слабости синусового узла.
1.4Синусовая аритмия.
1.5Остановка синусового узла.
2.Эктопические комплексы или ритмы (нарушение функции возбудимости):
2.1Пассивные (на старших курсах).
2.2Активные комплексы или ритмы:
2.2.1.Экстрасистолия: предсердная; из атриовентрикулярного соединения; желудочковая.
2.2.2Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия: предсердная форма; из АВ-соединения; желудочковая форма.
2.2.3Мерцание и трепетание: мерцание предсердий; трепетание предсердий; мерцание и трепетание желудочков.
3.Нарушение функции проводимости.
3.1Блокады: внутрипредсердная блокада; атриовентрикулярная блокада;. нарушение внутрижелудочковой проводимости.
3.2Синдром преждевременного возбуждения желудочков.
Характеристика отдельных форм
Синусовой тахикардией называется увеличение ЧСС от 90 до 150-180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Обусловлена повышением автоматизма синусового узла.
Синусовой брадикардией называется уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Обусловлена уменьшением автоматизма синусового узла.
Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма. Чаще всего встречается синусовая дыхательная аритмия. ЭКГ-признаки синусовой (дыхательной) аритмии: колебания продолжительности интервалов R-R превышают 0,15 с. и связаны с фазами дыхания; сохранение всех ЭКГ-признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRST).
Активные эктопические комплексы или ритмы. Отдельные комплексы или ритмы, импульсы для которых исходят из очага, расположенного вне синусового узла, называются соответственно эктопическими комплексами или эктопическими ритмами. При активных эктопических комплексах или ритмах возбудимость эктопического очага повышена, он подавляет синусовый ритм и временно или постоянно становится водителем ритма сердца. К активным эктопическим комплексам или ритмам относится экстрасистолия и пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия.
Экстрасистолы — это преждевременные возбуждения и сокращения всего сердца или его отделов, импульс для которых исходит из различных участков проводящей системы сердца. Импульсы для преждевременных сокращений сердца могут возникать в специализированной ткани предсердий, АВ-соединения или в желудочках.
Взависимости от этого экстрасистолы делятся на следующие группы:
?Предсердные экстрасистолы;
?Экстрасистолы, исходящие из АВ-соединения;
?Желудочковые экстрасистолы.
Расстояние от экстрасистолы до предшествующего нормального комплекса называется интервалом сцепления. Расстояние от экстрасистолы до следующего за ней нормального комплекса называется компенсаторной паузой. Экстрасистолы
44
могут быть монотопными (исходят из одного эктопического очага) и политопными (обусловлены функционированием нескольких эктопических очагов).
Аллоритмия — правильное чередование экстраситол и нормальных сокращений. При бигеминии после каждого нормального сокращения следует экстрасистола. О тригеминии говорят в тех случаях, когда экстрасистола следует после каждых двух нормальных сокращений или если после каждого нормального сокращения следует подряд две экстрасистолы. При квадригеминии экстрасистола следует после каждых трех нормальных сокращений или когда после каждого нормального сокращения следует подряд три экстрасистолы.
Предсердная экстрасистолия. Предсердные экстрасистолы — это преждевременные сокращения, импульс для которых исходит из левого или правого предсердия. ЭКГ-признаки:
?преждевременное внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRST;
?деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы;
?наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST, похожего по форме на нормальные комплексы QRST синусового происхождения;
?наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.
Экстрасистолы из АВ-соединения.
ЭКГ-признаки:
?преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего на остальные нормальные комплексы синусового происхождения.
?отрицательный зубец Р в отведениях 2, 3 и аVF после комплекса QRS или слияние зубца Р с комплексом QRS;
?наличие неполной компенсаторной паузы.
Желудочковые экстрасистолы. Желудочковые экстрасистолы — это преждевременные сокращения под влиянием импульсов, которые исходят из различных участков внутрижелудочковой проводящей системы.
ЭКГ-признаки:
?преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS;
?значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS;
?отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;
?наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной
компенсаторной паузы.
Пароксизмальные тахикардии. Пароксизмальная тахикардия — это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. Механизм возникновения: 1. повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца — эктопических центров 2 и 3 порядка (реже) 2. механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry) — чаще.
Предсердная пароксизмальная тахикардия. Источник частой патологической импульсации расположен в предсердиях.
ЭКГ-признаки:
?внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма.;
?наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р;
45