Материал: Лекции по пропедевтике внутренних болезней

? нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии.

Пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения. Эктопический очаг расположен в области АВ-соединения.

ЭКГ-признаки:

?внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма;

?наличие в отведениях 2, 3, аVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или зубцы Р сливаются с комплексами QRS;

?нормальные неизмененные (неуширенные и недеформированные) комплексы QRS,

похожие на QRS до пароксизма тахикардии.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Источник эктопических импульсов расположен в проводящей системе желудочков — пучке Гиса, ветвях пучка Гиса и волокнах Пуркинье.

ЭКГ-признаки:

?внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающися приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма;

?деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с.;

?наличие АВ-диссоциации — т.е. полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRS

синусового происхождения.

Мерцание предсердий. Мерцание (фибрилляция) предсердий или мерцательная аритмия — это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствует.

ЭКГ-признаки:

?отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р;

?наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f (волны мерцания предсердий), имеющих различную форму и амплитуду;

?нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R);

?наличие неизмененных комплексов QRS (без деформации и неуширенных). Трепетание предсердий. Трепетание предсердий — это значительное учащение

сокращений предсердий (до 200-400 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

ЭКГ-признаки:

?наличие на ЭКГ частых (до 200-400 в минуту) регулярных, похожих друг на друга волн F (предсердные регулярные волны), имеющих характерную пилообразную форму;

?правильный регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами RR;

?наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и

т.д.).

Трепетание и мерцание желудочков. Трепетание желудочков — это частое (до 200-300 в минуту) ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса (re-entry), локализованного в желудочках. Трепетание, как правило, переходит в мерцание желудочков. Мерцание

46

(фибрилляция) желудочков — столь же частое (до 200-500 в минуту), но беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон желудочков.

ЭКГ-признаки:

?при трепетании желудочков на ЭКГ частые (до 200-300 в минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидную кривую;

?при мерцании (фибрилляции) желудочков на ЭКГ регистрируются частые (до 200500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной

формой и амплитудой.

Блокады сердца — замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-либо отделу проводящей системы сердца.

Синоаурикулярная блокада — это нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям.

ЭКГ-признаки:

?периодическое выпадение отдельных сердечных циклов (зубцов Р и комплексов

QRST);

?увеличение паузы между соседними зубцами R-R в момент выпадения сердечного

цикла в 2 раза.

Внутрипредсердная блокада — это нарушение проведения электрического импульча по проводящей системе предсердий.

ЭКГ-признаки:

?увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с.;

?расщепление зубца Р.

Атриовентрикулярные блокады — это нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

АВ-блокада 1 степени — замедление предсердно-желудочковой проводимости, что на ЭКГ проявляется постоянным удлинением интервала PQ более 0,20 с.;

АВ-блокада 2 степени — характеризуется периодически возникающим прекращением проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам. 1 тип (Мобитц 1) — периоды постепенного увеличения интервала PQ с последующим выпадением желудочкового комплекса — периоды СамойловаВенкебаха. 2 тип (Мобитц 2) — выпадение отдельных желудочковых комплексов на фоне постоянного (нормального или удлиненного) интервала PQ. 3 тип — далеко зашедшая АВ-блокада 2 степени — выпадает каждый второй или подряд 2 и более комплекса QRST.

АВ-блокада 3 степени (полная АВ-блокада) — полное прекращение проведения импульса от предсердия к желудочкам, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга.

Блокада правой ножки пучка Гиса — полностью прекращается проведение по правой ножке пучка Гиса. В результате правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путем: волна деполяризации приходит с левого желудочка и левой половины межжелудочковой перегородки, возбудившихся первыми.

ЭКГ-признаки:

?наличие в правых грудных отведениях V1-V2 комплексов QRS типа rSR, имеющих М-образный вид;

?наличие в левых грудных отведениях V5-V6 уширенного зубца S;

?увеличение длительности комплекса QRS более 0,12 с.;

Блокада левой ножки пучка Гиса

47

ЭКГ-признаки:

?наличие в левых грудных отведениях V5-V6 уширенных деформированных комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной;

?наличие в правых грудных отведениях V1-V2 уширенных деформированных комплексов QS или rS с расщепленной или широкой вершиной S;

?увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с.;

?отклонение электрической оси сердца влево (непостоянный признак).

48

ФОНОКАРДИОГРАФИЯ

Фонокардиография — инструментальный метод графической регистрации звуков, возникающих при работе сердца.

Фонокардиография не заменяет аускультацию сердца, а дополняет ее: помогает выявить низкочастотные звуковые явления в сердце; дифференцирует шумы в спорных и неясных случаях — при тахикардии, аритмиях и т.д.; уточняет форму шумов; дает возможность при одновременной записи с ЭКГ провести фазовый анализ сердечной деятельности; позволяет детально проанализировать тоны сердца. Запись ФКГ производится при низких, средних и высоких частотах.

ФКГ здорового человека состоит из колебаний, отображающих 1 и 2 тоны, между которыми располагается прямая линия, соответствующая систолической и диастолической паузам. Иногда на диастолической паузе регистрируются 3 и 4 тоны.

49

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Эхокардиография — это метод получения изображения сердца и крупных сосудов, в основе которого лежит использовние ульразвука.

Работа УЗИ — приборов основана на пьезоэлектрическом эффекте, который открыли братья Пьер и Жак Курье (Pierre и Jague Curie) в 1880 году. Суть пьезоэлектрического эффекта — возникновение электрического заряда на поверхности некоторых кристаллов при их механической деформации.

В 1881г. Липпман (G. Lippman) открыл непрямой пьезоэлектрический эффект — деформация кристалла, к поверхности которого подводится электрический разряд. В 1940г. Гохp и Ведекинд (H. Gohr и Th. Wedekind) разработали импульсный эхометод с получением одномерного изображения (А - метод) и в 1950 г. Людвиг и Струтнерс (Ludwig и Struthners) с помощью этого метода выявили камни в желчном пузыре и инородные тела, вшитые в мышечную ткань собак.

Эдлер и Хертц (I. Edler и C.H. Hertz) в 1954 г. явились основоположниками эхокардиографии. Сатумора (S. Satumora) в 1956 г. впервые применил приборы, использующие эффект Допплера.

Физические свойства ультразвука

Ультразвук представляет собой волнообразно распространяющиеся колебательные движения частиц упругой среды с частотой более 20 кГц. При этом частицы среды не перемещаются в направлении распространения волны, а колеблются около своих положений равновесия. В результате колебательного движения частиц в среде образуются участки сжатия или разряжения, чередующиеся с определенной частотой, что приводит к возникновению ультразвуковых волн.

В зависимости от направления колебания частиц относительно распространения волны различают несколько типов ультразвуковых волн: поперечные, продольные, изгибные, поверхностные и волны растяжения. В биологических средах распространяются только продольные ультразвуковые волны, которые характеризуются следующими основными параметрами:

1.Частота колебаний (f) — это число чередования фаз сжатия и разряжения в единицу времени. За единицу частоты колебаний принят герц (Гц), соответствующий одному колебанию в секунду. Диапазоны звука в зависимости от частоты колебаний: инфразвук — до 16 Гц; звук — от 16 до 16000 Гц; ультразвук — от 20000 Гц и выше. В медицинской диагностической аппаратуре используют ультразвук в диапазоне частотой от 1 до 15 мегагерц (МГц) — т.е. от 1 до 15 миллионов колебаний в секунду.

2.Период колебаний (Т) — интервал времени, необходимый для фаз сжатия и разряжения, т.е. для завершения полного цикла колебания. Период колебания обратно пропорционален частоте колебаний и вычисляется по формуле:

,

3.Длина волны (l) — расстояние между ближайшими точками среды, находящимися в одинаковой фазе колебания.

4.Скорость распространения волны (С) — это расстояние, на которое распространяется волна в единицу времени. Скорость распространения ультразвуковых волн в среде зависит от плотности среды, ее упругих свойств и температуры; она прямо пропорциональна длине волны и частоте колебаний:

,

Скорость распространения ультразвука в мягких тканях организма ? 1540 м/сек., в то время как в костях она выше и составляет ? 3360 м/сек.

Глубина залегания объектов (S), отражающих ультразвук, определяется по формуле:

,

где С — скорость распространения ультразвуковых волн, t — время, за которое ультразвук достигает исследуемых структур и возвращается обратно.

5. Амплитуда колебаний ультразвуковой волны (А) — величина, которая при одной и той же частоте колебания характеризует мощность ультразвуковой энергии.

50