Иногда отрыжка воздухом имеет запах “тухлых яиц” (сероводорода). Это указывает на далеко зашедший распад белковых веществ. Тухлая отрыжка утром, натощак, характерна для стеноза привратника, при опущении и расширении желудка, при раке желудка. Отрыжка пищей наблюдается часто одновременно с газовой отрыжкой. Отрыжка при гиперсекреции может быть кислой. Особенно кислая отрыжка наблюдается у больных при обострении язвенной болезни желудка. Горького вкуса отрыжка встречается при забрасывании в желудок желчи из двенадцатиперстной кишки. Неприятная отрыжка прогорклым маслом указывает на пониженную кислотность или полное отсутствие соляной кислоты. Возникает она при наличии в желудочном содержимом масляной, молочной и других органических кислот, появляющихся в желудке при процессах брожения.
Изжога (pirosis). Это своеобразное чувство жара и жжения в нижней части пищевода. Связана она с регургитацией содержимого желудка в пищевод. Механизм изжоги такой же, что и отрыжки, но при этом отрыгаемая пища не доходит до полости рта. Чаще она наблюдается при повышенной кислотности желудочного сока, но может быть при нормальной или даже пониженной секреции желудочного сока.
Тошнота (nausea). Это неприятное ощущение (давление) под ложечкой, сопровождаемое ощущением дурноты, головокружением, слюнотечением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покровов, падением кровяного давления, иногда даже полуобморочным состоянием. Механизм тошноты, по-видимому, может быть связан с внезапным сильным сокращением желудка и раздражением нервных сплетений в брюшной полости. Тошнота может быть и центрального происхождения, т.е. при поражении ЦНС. Наблюдается тошнота при заболеваниях печени, почек. глистной инвазии, при беременности.
Рвота (vomitus). Это непроизвольное толчкообразное выбрасывание содержимого желудка через рот. Часто это защитный акт в ответ на попадание в желудок какого-нибудь вещества, его раздражающего. Механизм рвоты состоит из целого ряда координированных движений: наступает закрытие привратника, прекращается перистальтика желудка, сокращается пилорическая часть желудка, далее идет раскрытие кардиального отдела и наполнение пищевода; одновременно путем вспомогательных движений дыхательной мускулатуры и брюшного пресса происходит выталкивание пищевых масс из желудка и пищевода.
Рвоту могут вызвать различные причины.
1.Рвота нервного происхождения. Она может возникнуть при черепно-мозговой травме, при повышении внутричерепного давления, при уремии, печеночной недостаточности. Характерной особенностью рвоты центрального происхождения является: упорство; отсутствие облегчения после рвоты; внезапность ее появления без предшествующей тошноты; она не прекращается после полного опорожнения желудка.
2.Рефлекторная рвота. Она возникает вследствие раздражения самых разнообразных чувствительных нервов. Имеются особые участки, от раздражения которых легче всего появляется рвотный рефлекс. Это корень языка, мягкое небо и зев и поверхность брюшины.
Различают следующие рвоты желудочного характера:
Рвота от раздражения слизистой оболочки желудка химическими веществами (кислоты, щелочи, мышьяк и др.), лекарственными веществами (наперстянка, аспирин) употребление некачественной пищи. Рвота вследствие раздражения слизистой оболочки желудка обычно ранняя (вскоре после еды или приема лекарства). Она обычно необильная, потому что значительное наполнение желудка невозможно из-за рвотного рефлекса Такая рвота наблюдается при гастритах и начальных стадиях рака.
Второй разновидностью рвоты желудочного происхождения является рвота вследствие органического стеноза привратника. Она характеризуется постоянством и обилием. Наступает она часто поздно вечером или ночью с промежутками в несколько дней. Рвотные массы гнилостного или кислого вкуса. После рвоты связанной с заболеванием желудка, больной обычно отмечает облегчение и уменьшение болей. Поэтому больные нередко сами вызывают рвоту для облегчения состояния. В желудочной патологии рвота является очень важным диагностическим признаком.
При диагностической оценке рвоты нужно учитывать время ее наступления, количество рвотных масс, реакцию их. Следует обращать внимание и на характер примесей к желудочному содержимому.
Рвота утром натощак встречается при алкогольном гастрите и при гиперсекреции вследствие накопления в желудке большого количества желудочного сока.
56
Рвота через 5-10 минут после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка или при неврозе.
Рвота через 2-3 часа после еды, в разгаре пищеварения характерна для гастрита, язвы, рака желудка.
Рвота через 4-6 часов после еды наблюдается при язве привратника или двенадцатиперстной кишки, при атонии желудка.
Рвота через 6-12 часов и более после еды, т.е. рвота накануне съеденной пищей наблюдается при стенозе привратника.
Количество рвотных масс бывает незначительным у алкоголиков, беременных. Очень обильные рвотные массы бывают при атонии желудка и при стенозе пилорического отдела.
Болевой синдром. Желудочные боли могут быть различного характера и происхождения. Различают периодические боли и постоянные. В свою очередь периодические боли могут быть ранние, т.е. боли, возникающие через 30 минут-3 часа после еды. Они характерны для язвенной болезни желудка.
Периодические боли голодные и ночные(поздние боли) возникают при постоянной гиперсекреции. Они носят жгучий характер, бывают очень сильными. Характерно для них появление натощак и особенно в ночное время (“ночные боли”). Боли стихают после приема пищи. Нередко боли сопровождаются очень кислой рвотой. В основе этих болей лежит спазм всего желудка.
Говоря о периодичности болей следует указать на сезонную периодичность, т.е. усиливается болевой синдром в осенне-весенний период. Постоянные боли наблюдаются при язве, осложненной перигастритом или перидуоденитом. Эти боли постоянны, в значительной зависят от наполнения желудка. Постоянные боли наблюдаются и при раке желудка. Особенно врача должно насторожить, если меняется характер болей.
Боли висцерального характера (тупые) наблюдаются при опущении желудка и других органов брюшной полости. Боли связаны с натяжением перитонеальных связок и нервных сплетений. Для них характерно усиление в положении больного стоя и быстрое прекращение или ослабление в положении лежа.
Боли могут иррадиировать в спину, лопатки, в нижнюю часть межлопаточного пространства. Локализация болей, их иррадиация в известной степени позволяют судить о вовлечении в патологический процесс тех или иных органов пищеварения.
Боли в эпигастральной области наблюдаются при заболеваниях диафрагмы, кардиального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, грыжи белой линии живота.
Боли в правом подреберье появляются преимущественно при заболеваниях печени, желчного пузыря, желчных путей, головки поджелудочной железы, правой кривизны толстой кишки.
Боли в левом подреберье характерны для поражения желудка, поджелудочной железы, левой доли печени, селезеночного отдела толстой кишки, диафрагмы.
Боли в среднем отделе живота наиболее типичны при заболеваниях желудка. Однако, опоясывающие боли характерны для поражения поджелудочной железы.
Непосредственно в околопупочной области боли возникают при заболеваниях двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки, при поражении сальника, брыжеечных лимфатических узлов.
Боли в правой подвздошной области могут указывать на аппендицит, поражение толстой или конечного отдела подвздошной кишки.
Боли в левой подвздошной области чаще обусловлены поражением сигмовидной кишки.
Разлитые боли в животе могут свидетельствовать о перитоните, кишечной непроходимости, разрывах паренхиматозных органов, спаечных процессах.
Семиотика заболеваний кишечника
Основными жалобами при заболевании кишечника являются боли, метеоризм, запоры, поносы, кишечные кровотечения.
Для кишечных болей характерно следующее:
Они часто носят приступообразный характер, начинаются и кончаются внезапно. Основная их локализация
— пупочная область. Боли при поражении кишечника очень часто сопровождаются метеоризмом и облегчаются после отхождения газов.
57
Боли в кишечнике большей частью зависят от спазма кишечника — судорожного сокращения гладкой мускулатуры (спастические боли). Боли также могут возникать и от растяжения кишечника газами (дистенсионные боли). Для них характерны длительность и довольно точная локализация.
Боли в кишечнике возникают при непроходимости кишечника. При полной непроходимости кишечника боли развиваются быстро, сила их быстро нарастает и они становятся почти непрерывными. Для них характерна локализация в одном и том же месте, усиление в связи с перистальтикой кишечника. Между периодами перистальтики отмечаются затишья.
При аппендикулярной колике боли вначале локализуются вокруг пупка и в подложечной области, а затем через несколько часов спускаются в правую подвздошную область, постепенно здесь усиливаясь. Иногда боли сразу локализуются в правой подвздошной области.
Особую разновидность кишечной колики составляют тенезмы. Тенезмы развиваются при раздражении прямой кишки и прилегающих к ней органов. Особенно тяжелые формы тенезмов наблюдаются при дизентерии.
Метеоризм. У больных с заболеванием кишечника часто наблюдается вздутие живота. Увеличение размера живота связано с расширением кишечных петель газами.
Урчание. Под названием урчание понимают шумы в животе, происходящие от столкновения газов и жидкости при одновременном прохождении через узкое место. Наблюдается при обильном брожении или обильном заглатывании воздуха.
Поносы (diarrhoea). Жидкий стул при частом опорожнении кишечника наблюдается при энтероколитах. Запоры (obstipatio). Под этим термином обычно понимают длительную задержку кала в кишечнике (более 48
часов). Запоры могут быть органические и функциональные. Органические могут быть обусловлены сужением кишки. Функциональные могут быть обусловлены слабостью брюшного пресса, гиподинамией, интоксикациями, поражением ЦНС, при питании высококалорийной пищей.
Методы исследования органов пищеварения
Осмотр полости рта
Определить наличие запаха (гнилостный. аммиака, яблок, алкоголя, и т.д.). Определить состояние слизистой оболочки полости рта, десен, неба, миндалин, языка, зубов.
Осмотр живота
?определить форму живота в положении стоя,
?определить форму живота в положении лежа на спине (втянут, выпячен)
?определить наличие или отсутствие ассиметрии живота
?выявить участие живота в акте дыхания
?оценить состояние кожи
?оценить состояние пупка и наличие венозного сосудистого рисунка.
Поверхностная пальпация живота
?определить наличие общей или ограниченной болезненности брюшной стенки
?выявить напряжение брюшной стенки, наличие грыжевых выпячиваний
?выявить поверхностно расположенные опухоли и увеличенные органы (печень, селезенка).
Условия при выполнении поверхностной пальпации
Положение больного: больной лежит на спине в постели с низким изголовьем. Руки вытянуты вдоль туловища. Все мышцы по возможности расслаблены.
Положение врача: врач сидит на стуле с правой стороны у постели больного и следит за выражением его лица.
Ход исследования: при отсутствии жалоб пальпацию начинают с левой подвздошной области. Правую руку кладут плашмя на левую подвздошную область и производят слабый нажим пальцами на брюшную стенку. Затем руку переносят на симметричный участок противоположной стороны и производят нажим такой же силы. После чего врач переходит к пальпации надлобковой области.
Средний отдел живота пальпируется с левой, затем правой боковой области, наконец, в пупочной области. Верхний отдел живота пальпируется с левого подреберья, затем область правого подреберья и собственно
эпигастральная область.
58
Заканчивается поверхностная пальпация определением грыжевых выпячиваний по белой линии живота, в области пупка, паховых областях.
Методическая, глубокая, скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско
Положение больного: больной лежит горизонтально на жесткой постели с низким изголовьем. Руки вытянуты вдоль туловища или согнуты в локтевых суставах и лежат на грудной клетке.
Положение врача: врач сидит справа от больного, лицом к головному концу постели. Правила методической, глубокой, скользящей пальпации:
1.Слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно длиннику пальпируемого органа.
2.Сдвигание кожи: поверхностным движением пальцев кожа сдвигается так, чтобы при этом образовалась кожная складка перед ногтевой поверхностью пальцев. Этот прием необходим для того, чтобы в дальнейшем скользящие движения руки не ограничивались натяжением кожи.
3.Постепенно погружают пальцы правой руки во время выдоха больного вглубь брюшной полости до задней стенки.
4.Выполнение скользящих движений пальцами пальпируемой руки в направлении по перпендикуляру к продольной оси исследуемого органа. При этом пальцы обходят доступную поверхность органа и слегка придавливают его к задней стенке брюшной полости, а затем соскальзывают с него. Скользящие движения производят не на коже, а вместе с ней.
Последовательность методической, глубокой, скользящей пальпации живота: ? Пальпация сигмовидной кишки.
? Пальпация слепой кишки ? Пальпация поперечной ободочной кишки.
? Пальпация восходящего и нисходящего отделов толстой кишки.
? Пальпация большой кривизны желудка и привратника, поджелудочной железы. ? Пальпация печени, селезенки.
? Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости: определение свободной жидкости в брюшной полости в положении больного лежа на спине, определение свободной жидкости в брюшной полости в положении больного стоя (предварительное опорожнение мочевого пузыря), определение свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации.
59
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖКТ
Синдром “Острый живот”
Термин острый живот является не диагнозом, а лишь собирательным понятием, характеризующим ситуацию катастрофы в брюшной полости при невыясненной причине. Этот термин был предложен более 50 лет назад и до настоящего времени им пользуются. Выражение “острый живот” отличается краткостью и выразительностью. В двух словах оно несет информацию об остром хирургическом заболевании органов брюшной полости, при котором показана незамедлительная госпитализация в хирургическое отделение. По мере совершенствования своих знаний врачи все реже будут прибегать к диагнозу “острый живот”, но отказываться от него сейчас нет никаких оснований.
Заболевания, вызывающие клинику “острого живота”, можно разделить на следующие группы:
1.Острые заболевания воспалительного происхождения: острый аппендицит, острый холецистит, острый перитонит, флегмона желудка, кишечника, острый панкреатит.
2.Острые заболевания, вызываемые деструкцией органа: прободная язва желудка, кишечника, инфаркт кишечника, желудочно-кишечные кровотечения, разрыв маточной трубы при внематочной беременности.
3.Все виды кишечной непроходимости.
4.Открытые или закрытые повреждения органов брюшной полости.
Одним из постоянных признаков “острого живота” являются боли. При остром животе боль иногда развивается медленно, усиливается постепенно в течении нескольких часов, но гораздо чаще боль возникает буквально молниеносно. Именно с такими болями мы встречаемся при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, при панкреатитах.
В этих случаях может возникнуть стремление снять боль, облегчить страдание больного. Но следует очень четко помнить, что ликвидировать боль до установления точного диагноза совершенно недопустимо! Искусственное снятие боли не устраняет причины ее возникновения, а временное успокоение больного только отдаляет целенаправленное лечение и в итоге приносит огромный, часто непоправимый вред.
Каждое заболевание, входящее в собирательное понятие “острый живот”, имеет свои особые симптомы. Однако существуют и так называемые общие тревожные симптомы, присущие “острому животу”. К таким симптомам относятся боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность живота при пальпации, при кашле, перкуссии, щажение живота при дыхании. У больных наблюдается учащение пульса.
Наличие всех или большей части этих признаков достаточно для того, чтобы предположить “острый живот”. Решение о госпитализации больного с “острым животом” является единственно правильным.
Больным нельзя назначать слабительных, вводить желудочный зонд и промывать желудок до уточнения диагноза. Нельзя до уточнения диагноза класть грелку на живот, т.к. при этом может усиливаться кровотечение или произойти распространение воспалительного процесса.
Больному с “острым животом” всегда необходимо обеспечить покой, т.к. при этом уменьшается возможность распространения воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшается кровопотеря. Иногда больному можно дать под язык таблетку нитроглицерина, т.к. в ряде случаев он снимает спазм сосудов
иможет улучшить состояние больных.
Большинство больных с “острым животом” уже с самого начала испытывают жажду, но даже небольшой
глоток воды может оказаться для них опасным. В этих случаях следует смочить больным губы, протереть влажной салфеткой язык — это облегчит положение больного.
Диагностика “острого живота” всегда затруднительна. В первую очередь необходимо исключить рефлекторную природу напряжения брюшной стенки. Исключить патологию органов грудной клетки нам помогают такие методы исследования, как рентгеноскопия и электрокардиография. Если это пневмония, то мы увидим понижение прозрачности легочной ткани. Если развился острый инфаркт миокарда, то на ЭКГ будут выявляться признаки острой коронарной недостаточности.
Если “острый живот” развился вследствие перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, то при рентгенографии в брюшной полости под диафрагмой будет виден газ, при перкуссии исчезает печеночная тупость. При кишечной непроходимости будут видны множественные уровни жидкости, так называемые “чаши Клойбера”.
60