суб-максимальную продукцию SAO (submaximae acid output). Часовую максимальную продукцию часовую максимальную продукцию (maximae acid output) BAO : SAO = 1/3.
После того, как будут проведены расчеты кислотности желудочного сока необходимо произвести анализ и вычертить кривые. Нормальная кривая желудочной секреции характеризуется равномерным ее нарастанием до 55, затем идет постепенное снижение . Кривая общей кислотности и свободной HCl идут параллельно друг другу отличаясь не больше чем на 10-15 титр единиц.
При патологии выделяют четыре типа секреции:
1.Возбудимый тип — кислотность нарастает до максимальных цифр быстро и держится на высоких цифрах.
2.Астенический тип — кислотность желудочного сока быстро нарастает и быстро падает.
3.Инертный тип — кислотность желудочного сока нарастает медленно.
4.Тормозной тип — кислотность в процессе исследования остается на низких цифрах.
Беззондовые методы исследования желудочной секреции
1.Десмоидная проба (по Сали). Десмоидный (резиновый) мешочек наполняют метиленовым синим (0,1 гр.)
изавязывают кетгутовой нитью. Мешочек больной проглатывает, а затем съедает обычный обед. Если в желудочном соке присутствует HCl то кетгут переваривается и метиленовый синий через некоторое время появляется в моче.
2.Десмоидная проба по Масевичу. Десмоидный мешочек содержит 0,5 гр. йодистого калия. Через 20 минут после проглатывания начинают собирать слюну в отдельные пробирки через каждые 5 минут. Затем в каждую пробирку добавляют 5 капель концентрированного раствора HCl (хлористоводородной) и 5 капель 1% раствора крахмала. Окрашивание содержимого в пробирке в синий цвет свидетельствует о присутствии йода в слюне, т.е. кетгут переварился и иодит калия вышел в полость желудка. В норме — 25-35 минут. Полученные данные в обеих пробах носят относительный характер.
Исследование ферментообразующей функции желудка
Пепсин в желудочном соке определяется несколькими методами. Более доступный и довольно точный метод Туголукова. Принцип метода основан на протеолитическом действии пепсина in vitro. В качестве белка используется 2% раствор сухой плазмы. В две центрифужные пробирки с точной и мелкой градуировкой наливают по 2 мл. 2% раствора сухой плазмы и приливают в одну из пробирок разведенной в 100 раз желудочный сок 1-мл. Во 2-ую пробирку добавляют желудочный сок предварительно прокипяченный (инактивированный). Обе пробирки ставят в термостат (37°С) на 20 часов. После этого в обе пробирки прибавляют раствор трихлоруксусной кислоты и хорошо перемешивают центрифугируют. По уменьшению объема осадка в первой пробирке, по сравнению со второй, где добавляют прокипяченный желудочный сок, судят о переваривающей способности желудочного сока. Дебит пепсина в желудочном соке по методу Туголукова составляет: натощак до 10 мг., базальная секреция 10-40мг., субмаксимальная стимуляция гистамином 50-90 мг.
Микроскопическое исследование желудочного содержимого
Данные микроскопического исследования позволяют судить о нарушении эвакуаторной функции желудка и о состоянии слизистой оболочки желудка. Микроскопическому исследованию подлежат порции полученные натощак и после введения раздражителей.
Если при микроскопии будут встречаться мышечные волокна с поперечной исчерченностью, капли нейтрального жира, не переваренная растительная клетчатка, палочки молочнокислого брожения — то это может свидетельствовать о нарушении эвакуации содержимого желудка.
Если при микроскопическом исследовании много слизи, содержащей лейкоциты или их ядра, клетки цилиндрического эпителия, то это может указывать на органическое поражение слизистой желудка.
Эксфолиативная цитология
Исследование желудочного содержимого на элементы злокачественного образования. Предпосылкой этого метода является то, что раковые клетки находятся между собой в непрочной связи, слущиваются и обнаруживаются в желудочном содержимом. Клетки отыскиваются в осадке желудочного сока, или в промывных водах.
Исследование моторной функции желудка
Для изучения моторной функции желудка используются следующие методы:
66
1.Балонно-кимографический метод. Сущность метода заключается в регистрации внутрижелудочного давления, колебания которого в значительной степени соответствуют сокращениям желудка. Заполненный воздухом резиновый балонн объемом 1-4 мл соединяют через систему трубок с водным манометром. Колебания жидкости в манометре регистрируются на кимографе.
2.Электрогастрографический метод. Регистрируются биопотенциалы желудка с поверхности тела пациента
спомощью специальных аппаратов - гастрографов. Биопотенциалы записываются виде гастрограмм.
3.Радиотелеметрия. Внутрижелудочное давление определяется с помощью помещенной в желудок специальной капсулы, состоящей из датчика давления и миниатюрного радиопередатчика. Радиосигналы воспринимаются антенной, укрепленной на теле больного и передаются через преобразователь в записывающее устройство.
4.Проба с пищевыми нагрузками. Пробный ужин состоит из риса, изюма, моркови. Содержимое желудка откачивают на следующее утро. Если эвакуация из желудка нарушена, или в желудочном содержимом находят остатки пищи.
Макроскопическое исследование желудочного сока
Объем содержимого желудка, выделяемое за час называют часовым напряжением. Количество сока определяют мерным цилиндром, в каждой порции натощак в желудке должно быть не более 50 мл. сока при базальной секреции — 50-100 мл., при жидких пробных завтраках 50-100мл., при субмаксимальной стимуляции гистамином — 100-140 мл., при максимальной стимуляции 180-220 мл. Увеличение объема содержимого желудка свидетельствует о гиперсекреции или о нарушении опорожнения желудка.
Цвет. Желудочного содержимого обычно опалесцирующий, беловатый. В случае примеси желчи цвет становится желтым, от примеси крови — красным, бурым или коричневым.
Запах. Желудочного сока слегка кисловатый. При нарушении опорожнения и задержке пищевых масс желудочное содержимое имеет затхлый запах. При уремии запах аммиака.
Слизь. В желудок может попасть из носоглотки и дыхательных путей. В этих случаях она располагается на поверхности содержимого. Наличие значительного количества смешанной с содержимым, вязкой, тягучей, трудноотделяемой слизи является признаком воспалительного процесса в желудке.
Кровь. В желудочном содержимом чаще встречается в виде прожилок. При проявлении алой крови необходимо немедленно прекратить исследование. В отдельных порциях желудочного сока иногда выявляют примесь желчи, поступающей в желудке при рефлюксе.
Нормальные величины основных показателей желудочной секреции
Натощак
Количество: 40-50 мл/ч Общая кислотность: до 40 титр. ед. Свободная HCl: 0-20 титр. ед.
Пепсин по Туголукову: до 0,75 ммоль/л
Базальная секреция
Количество: 50-100 мл/ч (часовое напряжение) Общая кислотность: 40-60 титр. ед. Свободная HCl: 20-40 титр. ед.
Дебит час кислотной продукции: 1,5 -5,5 ммоль/ч Дебит связанной соляной кислоты: 1-4 ммоль/ч Пепсин по Туголукову: 0,57-1,14 ммоль/л
Стимулированная секреция энтеральными раздражителями (капустный сок, мясной бульон)
Количество: 50-110 мл/ч Общая кислотность: 40-60 титр. ед. Свободная HCl: 20-40 титр. ед.
Дебит час кислотной продукции: 1-6 ммоль/ч Дебит связанной соляной кислоты: 1-4,5 ммоль/ч
67
Пепсин по Туголукову: 0,57-1,29 ммоль/л
Стимулируемая секреция (гистамином)
Количество: 100-140 мл/ч Общая кислотность: 80-100 титр. ед. Свободная HCl: 65-85 титр. ед.
Дебит час кислотной продукции: 8-14 ммоль/ч Дебит связанной соляной кислоты: 6,5-12 ммоль/ч Пепсин по Туголукову: 1,43-2,14 ммоль/л
Фракционный метод дуоденального зондирования
Этот метод позволяет изучить время отдельной фракции с учетом количества поступающей желчи, темпа ее выделения и последующего тщательного качественного анализа каждой фракции.
1.Фаза “время общего желчного протока”. Определяют объем желчи, полученной с момента введения зонда
вдвенадцатиперстную кишку до введения раздражителя (20-30 мин). Обычно за это время получают 15-40 мл. желчи. Если полученное свыше 45 мл. Желчи, то говорят о ее гиперсекреции. При гипосекреции желчи менее
15 мл.
2Фаза “время закрытого сфинктера Одди”. Эта фаза соответствует времени от введения через зонд раствора магния сульфата до появления из зонда новой порции желчи. В норме она длится 2-6 минут и характеризует функцию сфинктера Одди. Удлинение времени 2-ой фазы свидетельствует о гипертонусе сфинктера или о наличии механического препятствия. При гипотонии сфинктера желчи начинает выделятся через 1-2 минуты.
3.Фаза “время желчи А”. Длится от начала расслабления (открытия) сфинктера Одди до появления из зонда пузырной желчи (в норме 3-4 мин., в течение которых выделяют 3-5 мл. желчи). Первые три фазы составляют обычную порцию А дуоденального содержимого.
4.Фаза характеризуется выделением пузырной желчи (порция В). У здоровых людей за 20-30 мин. выделяется 30-60 мл. темно-коричневой желчи. Выделение очень густой темной желчи свидетельствует о ее застое при дискинезии желчных путей. Если количество желчи больше 60 мл., то можно думать о наличии гипо- и атонической дискинезии (“застойный” желчный пузырь).
5.Фаза “время печеночной желчи” порция с дуоденального зондирования. У здоровых людей эта фаза длится 20-30 мин. в течение которых выделяется 15-20 мл. желчи застойного цвета (порция С).
68
СХЕМА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Схема исследования больных с заболеванием печени и желчевыводящих путей стандартная:
1 этап: Субъективное исследование (расспрос больного): жалобы, anamnesis morbi, anamnesis vitae
2 этап: Объективное исследование: общий осмотр, система дыхания, сердечно-сосудистая система, система пищеварения, система мочевыделения, эндокринная система, нервная система и органы чувств
Жалобы
Встречаются следующие группы жалоб:
1.Печеночная диспепсия (желчная диспепсия):
1.1Этот симптомокомплекс обусловлен нарушением моторики желчного пузыря, желчных путей, 12перстной кишки, желудка и пищевода. Включает: снижение аппетита, ощущение тяжести, нередко тупой боли в правом пореберье усиливающиеся после еды, тошнота, горечь во рту, частые головные боли
1.2Недостаточное поступление в кишечник полноценной желчи приводит к нарушению эмульгирования, гидролиза и всасывания жира, а также жирорастворимых витаминов А, Д, Е и К, что сопровождается: болью, метеоризмом, урчанием в животе, поносом
2.Симптомокомплекс “печеночной лени”. Обусловлен печеночной недостаточностью (гепатодипрессией). Проявляется: слабостью, вялостью, быстрой психической истощяемостью, повышенной раздражительностью, немотивированным снижением работоспособности, частой головной болью, потливостью, легким головокружением, чувством тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, неустойчивым аппетитом, металлическим или горьким привкус во рту
3.Желтуха. Желтое окрашивание кожи и конъюнктивы глаз, обусловленное увеличением содержания билирубика в крови (более 34,2 мкмоль/л)
4.Кожный зуд. Сопровождает холестаз и связан с задержкой желчных кислот и депонированием их в коже. Зуд упорный, усиливается ночью.
5.Чувство тяжести, давления и ноющие боли в правом подреберье, которые возникают вследствие растяжения фиброзной капсулы печени и бывают при остром и хроническом гепатите
6.Желчная колика. Приступ сильнейших болей в правом подреберье является характерным симптомом желчнокаменной болезни и возникает вследствие закупорки пузырного или общего желчного протока конкрементом. Обычно провоцируется обильным приемом пищи, особенно жирной. Боль распространяется в надчревье и иррадирует в межлопаточную область, правую лопатку и плечо. Приступ развивается как правило внезапно, часто сопровождается тошнотой и рвотой и продолжается 1-4 ч., стихая постепенно или довольно быстро. После стихания острой боли обычно сохраняется чувство тяжести той же локализации в течение суток. Лихорадка, озноб, возникающие при желчной колике, свидетельствуют о развитии осложнений (холецистит, панкреатит, холангит)
7.Лихорадка
8.Печеночный запах — сладковатый ароматический, ощущаемый при дыхании больных. Обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений с накоплением продукта превращения метионина - метилмеркаптана.
9.Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (при портальной гипертензии). Кровотечение возникает обычно без каких-либо явных провоцирующих факторов и протекает безболезненно с обильной кровавой рвотой и наличием или отсутствием мелены. Связанные с этим симптомы — от легкой постуральной тахикардии до глубокого шока — зависят от выраженности кровопотери и степени гиповолемии.
Анамнез
Знакомство с профессией и образом жизни больного помогает выявить гепатотоксические факторы и заподозрить такие инфекции и инвазии, как лептоспироз, эхинококкоз, наиболее частые у людей, занятых в сельском хозяйстве. Кроме того, употребление сырой рыбы карповых пород характерно для описторхозной инвазии печени.
Важные указания на периоды голодания больного, в частности, недостаток белка в пищевом рационе, что ведет к белково-витаминному дефициту.
69
Употребление алкоголя — поражение печени возникает при длительном злоупотреблении алкоголем (вероятность развития цирроза печени высока при ежедневном приеме более 60 гр. алкоголя у мужчин и более 20 гр. у женщин).
Применение лекарств влечет за собой разнообразные поражения печени, диагностика которых невозможна без точного знания принятых лекарств и их возможной гепатотоксичности.
Семейный анамнез позволяет заподозрить наследственное заболевание печени — доброкачественные гипербилирубинемии и др.
Эпидемиологический анамнез — важно установить был ли контакт с больными вирусным гепатитом, а так же переливание крови, стоматологические вмешательства, операции, хронический гемодиализ и др. Нужно учитывать принадлежность больного к группам “повышенного риска” в отношении сывороточного гепатита
— персонал станций переливания крови, центров гемодиализа, наркоманы и проститутки
Общий осмотр
Похудание, доходящее иногда до кахексии, возможно при циррозе печени и опухоли печени. Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек выявляется при общем осмотре и является важным признаком заболеваний печени. Раньше всего желтуха выявляется на склерах и слизистой уздечки языка это иктеричность склер и уздечки языка.
Пигментация кожи бронзового оттенка с дымчато-серой окраской ладоней и подмышечных впадин характерна для гемохромотоза. Меланоз может сопровождать цирроз печени.
Сосудистые звездочки (паучки, телеангиэктазии, звездчатые ангиомы) состоят из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паука. Центральная артерия звездчатой ангиомы под эпидермисом ампулообразно расширяется, выступает над кожей и распространяется в форме звезды. Сосудистые звездочки располагаются на шее, лице, плечах, кистях, спине, на слизистой оболочке верхнего неба, рта, глотки. Размеры от 1 мм до 1-2 см. Пульсация крупных звездочек видна на глаз, а у мелких звездочек ее позволяет выявить надавливание.
Сосудистые звездочки обнаруживаются при активных поражениях печени: острый и хронически активный гепатит, цирроз печени, цирроз-рак.
Механизм возникновения сосудистых звездочек связан с повышением количества эстрогенов в крови (из-за нарушения их элиминации печенью) и изменением чувствительности сосудистых рецепторов.
Печеночные ладони (пальмарная эритема — симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и гипотенара. Пятна бледнеют при надавливании. Пальмарная эритема наблюдается у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Она обусловлена повышением уровня эстрогенов в крови (с появлением артерио - венозных анастомозов). Гинекомастия и женский тип оволосения - частые симптомы выраженного расстройства функции печени у мужчин, связанные с гиперэстрогенемией.
Выпадение волос в подмышечных областях и на лобке характерно для хронических заболеваний печени. Малиновый язык — ярко-красная окраска языка, имеющего гладкую как бы лакированную поверхность,
обусловлена нарушением обмена витаминов. Расчесы и ссадины на коже вызваны кожным зудом.
Кожные кровоизлияния и точечные геморрагии — проявления геморрагического диатеза, который обусловлен уменьшением синтеза протромбина (и других факторов свертывания), а также тромбоцитопенией.
Расширенные вены на передней стенке живота (голова Медузы) — анастомозы между системами воротной вены и нижней и верхней полых вен. Развивается при портальной гипертензии.
Перкуссия
Перкуссия печени
Позволяет ориентировочно установить границы печени. Для определения размеров печени используют метод Курлова, с помощью которого устанавливают:
1.расстояние между верхней и нижней границами печени по среднеключичной линии (в норме 9-11 см.).
2.расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии, причем верхняя граница соответствует месту пересечения горизонтальной линии на уровне верхней границы печени по
70