Следует подчеркнуть, что все диагностические мероприятия больному должны проводиться в условиях хирургического стационара! С участка больной должен госпитализироваться только на носилках и в сопровождении медицинских работников.
Желудочно-кишечные кровотечения
Особое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости занимают кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Эти кровотечения независимо от их тяжести развиваются внебрюшинно, не приводят к перитониту и не сопровождаются симптомами раздражения брюшины.
Причинами острых желудочно-кишечных кровотечений могут быть многие заболевания, но чаще всего (60% случаев) такие кровотечения возникают на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В остальных случаях источниками кровотечения являются опухоли желудка и кишечника, геморрагические гастриты и расширенные вены пищевода при портальной гипертензии. Кровотечение может возникнуть при воздействии лекарственных веществ (салицилаты, антикоагулянты и др.), при травмах, при авитаминозах, при сердечно-сосудистых заболеваниях. В частности, при инфаркте миокарда могут развиваться острые язвы слизистой оболочки желудка с обильным желудочным кровотечением.
Клиническая картина значительных кровотечений из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки довольно характерна. У больных иногда совершенно неожиданно возникает обильная рвота с примесью крови темного цвета. Однако рвоты может и не быть. Это бывает обычно при кровотечениях из язвы двенадцатиперстной кишки или других отделов кишечника. В этих случаях важное диагностическое значение имеет появление черного как деготь стула (мелена). Для того, чтобы появилась мелена, необходимо присутствие в кишечнике около 100 мл крови. Мелена появляется через 5-12 часов после кровотечения в кишечнике и полностью исчезает через 2-3 суток после полной остановки кровотечения. Чем темнее мелена, тем ближе источник кровотечения к желудку. Чем более алой выглядит кровь, тем ближе источник к прямой кишке.
Симптомы острого внутреннего кровотечения, приводящего к малокровию, многочисленны, весьма характерны и являются следствием кислородного голодания. К этим чрезвычайно важным и легко выявляемым симптомам относятся общая слабость, адинамия, понижение чувствительности, головокружение, чувство страха, тошнота, иногда рвота, понижение слуха и зрения, вплоть до слепоты. Все эти явления усиливаются при попытке переменить положение тела. Характерна бледность кожи, слизистых оболочек и ногтевых лож, цианоз губ, расширение зрачков, похолодание конечностей, кончика носа, холодный липкий пот, зевота. Голос у таких больных становится глухой, а речь неотчетлива. Всегда выявляется снижение АД, частый и малый пульс. При большой кровопотере пульс становится нитевидным, иногда аритмичным. Тоны сердца глухие, дыхание учащено, возможны обмороки с непроизвольным отхождением газов, мочи и кала.
При потере 25% от общего объема циркулирующей крови и более клиническая картина кровопотери становится выраженной, требуется неотложное возмещение потерянной крови. Внезапная потеря около половины всего количества крови несовместима с жизнью.
Вопрос о размерах кровопотери всегда важен. С этой целью необходимо определять количество эритроцитов, показатели гемоглобина, гематокрита, и что особенно важно — определение относительной плотности крови.
Определение величины кровопотери в зависимости от показателей гемоглобина, гематокрита и удельного веса крови
Лечениe
Острое желудочно-кишечное кровотечение требует неотложной помощи. Больной должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, где ему обеспечивается абсолютный покой и проводятся противошоковые мероприятия. В первые 48 часов запрещается прием пищи. Утоление жажды и восполнение потери организмом жидкости осуществляется капельным введением 5%-ного раствора глюкозы по 500 мл каждые 6 часов. При значительной кровопотере вводятся кровозаменяющие жидкости, переливается кровь одноименной группы, предпочтительно свежеприготовленная кровь или еще лучше прямое переливание. С гемостатической целью внутривенно вводятся растворы хлористого кальция, аминокапроновой кислоты (6%- ный раствор 100-200 мл), назначают викасол. Для профилактики гнилостных процессов в кишечнике назначают антибиотики широкого спектра действия.
61
Экссудативная энтеропатия
Синонимы: гиперкатаболическая гипопротеинемия, синдром Гордона, протеиндиарея. Экссудативная энетеропатия характеризуется усиленной экскрецией из крови белка, преимущественно альбумина, через кишечную стенку в просвет кишки и значительной потерей его с калом.
Выделяют два вида экссудативных энтеропатий — первичная и вторичная.
Первичная (идиопатическая) экссудативная энтеропатия встречается редко и этиология ее неизвестна. Более часто этот синдром развивается вторично при хронических заболеваниях, главным образом, желудочнокишечного тракта. Она может возникнуть при спру, хроническом энтерите и энтероколите, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, при злокачественных поражениях желудка и кишечника, при состояниях после резекции желудка и кишок, при циррозе печени. Синдром этот может встречаться при констриктивных перикардитах и застойной недостаточности кровообращения, при нефрозах, при лучевой болезни. Описаны случаи заболевания при аллергии к молоку.
Клинические проявления синдрома экссудативной энтеропатии возникают с того момента, когда нарушается белковое равновесие и синтез белка в печени уже не может восполнить его потери. На фоне резко увеличенного выделения белка с калом развивается стойкая гипопротеинемия, наблюдается снижение сывороточных иммуноглобулинов.
В клинической картине самым характерным признаком является появление отеков по телу. Вначале отеки локализуются на лице, веках, а затем постепенно распространяются по всему телу. Жидкость может скапливаться в брюшной полости, перикарде и плевре. Общее состояние больных длительное время остается удовлетворительным, но если этот синдром наблюдается у детей, то отмечается умеренное отставание в росте организма. Аппетит, как правило, сохраняется. В связи с пониженной сопротивляемостью организма по отношению к различным инфекциям больные часто болеют интеркуррентными заболеваниями (катар верхних дыхательных путей, гнойничковые заболевания). В некоторых случаях могут возникать тетанические судороги вследствие наступающей гипокальциемии.
Заболевание имеет хроническое течение, протекает с ухудшениями, особенно при интеркуррентных заболеваниях.
Количество белка в плазме крови снижается до 50-40 и 30 г/л. Чаще наблюдается снижение уровня белка за счет альбуминовых фракций.
Для идиопатической экссудативной энтеропатии патогномонично то, что на гипопротеинемию не оказывают положительного влияния терапевтические средства. Переливание крови, плазмы, гамма-глобулина малоэффективны. Для диагностики данного синдрома в основном применяются радиоизотопные методы исследования. Меченные радиоитотопами препараты вводятся в кровь. Потери белка регистрируются по выведению меченых соединений с калом и по скорости исчезновения их из сосудистого русла.
Лечение проводят с учетом основного заболевания. Обязательна диета с повышенным содержанием белка и парентеральное введение белкоых препаратов (альбумин, плазма, гама-глобулин).
Прогноз определяется основным заболеванием, при котором развился синдром.
При первичной экссудативной энтеропатии прогноз неблагоприятный. Некоторые авторы рекомендуют в комплекс лечения включать глюкокортикоидные препараты, анаболические стероиды, препараты калия, кальция, витамины. При выраженном отечном синдроме необходимы диуретики (лазикс, антагонисты альдостерона).
Синдром недостаточности пищеварения
В зависимости от места нарушения процессов пищеварения выделяют три формы недостаточности пищеварения: нарушение процессов пищеварения в желудке, тонкой или толстой кишке (носит название диспепсия). Причиной может служить снижение секреторной активности слизистой оболочки желудка или поджелудочной железы. Диспепсия может развиться и вследствие нарушения желчеотделения, а также при нарушении моторной функции желудочно-кишечного тракта. Нарушение внутриполостного пищеварения может возникнуть при изменении микрофлоры кишечника, при чрезмерной пищевой нагрузке.
Выделяют желудочную и кишечную диспепсию.
62
Клиника желудочной диспепсии характеризуется ощущением тяжести и вздутия в подложечной области, чувство переполнения после приема пищи. Наблюдается отрыжка воздухом или пищей, неприятный вкус во рту, тошнота после еды, снижение аппетита вплоть до анорексии.
Кишечная диспепсия — ощущение тяжести и вздутия в брюшной полости, разлитые тупые боли по всему животу, урчание, переливание, поносы и запоры.
Лечение. Диета № 4 и 4а. Заместительная терапия (натуральный желудочный сок, фестал, панзинорм), витамины группы В. При наличии болевого синдрома — холинолитики (платифиллин, атропин, ганглерон), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа). Могут применяться препараты, повышающие защитные силы организма (экстракт алоэ, аутогемотерапия, дробные переливания крови). Курортное лечение: Ессентуки, Пятигорск.
Синдром раздраженной толстой кишки
Синонимы: кишечная колика, слизистый колит, псевдомембранозный колит, слизистая колика. Кишечная колика — распространенное заболевание. Встречается примерно у 40% гастроэнтерологических больных.
Этиология и патогенез не выяснены. Полагают, что нервный стресс или патология других органов, в частности, печени или поджелудочной железы, могут вызывать функциональные изменения в толстом кишечнике. Большую роль играют аллергические и аутоиммунные процессы, состояние кишечной микрофлоры, изменения эндокринной системы.
Для данного синдрома характерны внезапно появляющиеся нерегулярные приступообразные колющие боли в животе. Боли без четкой локализации, носят различный по интенсивности и продолжительности характер и могут сочетаться с поносами или запорами. Стул содержит большое количество слизи или слизистых пленок.
При микроскопии в слизи обнаруживают эозинофилы. Больные отмечают метеоризм, непереносимость некоторых продуктов. Диагноз кишечной колики устанавливается только после исключения органических поражений толстой кишки. Заболеванию чаще подвержены лица молодого и среднего возраста с признаками вегетативной дистонии.
Распознавание базируется на основании типичного болевого приступа с отхождением стула с примесью слизи. При пальпации живота определяются спазмированные отделы кишечника. При ирригоскопии обнаруживают множественные ассиметричные сокращения, спастические сужения в различных участках толстой кишки. При эндоскопии слизистая оболочка кишки гиперемирована, отечна, покрыта слизью.
Во время приступа лечение заключается в соблюдении постельного режима, диета с исключением раздражающих продуктов. Местно применяется тепло. Показано применение спазмолитических, десенсибилизирующих и седативных средств.
Синдром повышенной секреции желудка
Усиление секреторной деятельности желудка проявляется в увеличении общего количества выделяемого желудочного сока (hypersecretio), и в увеличении содержания в нем соляной кислоты (hyperaciditas).
Для этого синдрома характерны следующие проявления: приступообразные боли в подложечной области, изжога, кислая отрыжка, часто повышенный аппетит, спастические запоры.
Синдром чаще наблюдается при язвенной болезни. При этом если боли возникают рано (0,5—1 час после еды) и локализуются слева от белой линии живота, можно полагать, что имеется язва малой кривизны желудка.
Если боли локализуются справа от белой линии живота и появляются через 2—3 часа после еды, особенно если появляются “голодные”, ”ночные” боли, то следует думать о язве привратника или двенадцатиперстной кишки.
Синдром пониженной секреции желудка
Характеризуется атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью (hyposecretio, hypoaciditas, anaciditas). При этом синдроме отмечаются желудочная диспепсия — неприятный вкус во рту, снижение аппетита, тошнота, особенно по утрам, отрыжка воздухом, урчание и переливание в животе, запоры или поносы.
При длительном течении — похудание, гипопротеинемия, симптомы полигиповитаминоза, нередко выраженного гипокортицизма, недостаточности других эндокринных желез (общая слабость, импотенция и д.р.), нормохромная или железодефицитная анемия. Часто возникает сопутствующий энтерит, кишечный дисбактериоз, панкреатит, холецистит.
63
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА
Исследование секрета и кислото-ферментообразования в желудке
Наиболее достоверные данные о желудочной секреции можно получить при изучении желудочного сока. В настоящее время существуют две группы способов изучения секреторной функции желудка: зондирование и беззондовые исследования.
Длительное время для извлечения желудочного содержимого применялся толстый зонд с просветом до 8мм. Методика исследования сводилась к следующему. Зонд вводился утром натощак и извлекался желудочный сок, затем больному давали сдобный завтрак (40 гр. черствого хлеба плюс 400 мл. кипяченой воды) и минут через 45-60 вновь вводился зонд и извлекалось содержимое желудка. Главным недостатком этого метода является то, что он не дает точной информации о качественном и количественном составе желудочного сока, поскольку извлекаемое содержимое желудка через 45-60 минут после хлебного завтрака представляет собой не желудочный сок, а слизь в неизвестных пропорциях желудочного сока и пробного завтрака. Кроме того к введению толстого зонда да имеется ряд противопоказаний: кровоточащая язва желудка, аневризма аорты, стеноз пищевода, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен пищевода и др.
В настоящее время для исследования желудочной секреции применяется тонкий зонд. Впервые тонкий зонд применил Grass в 1893 году, а внедрен в практику в 1921 году М.Н. Горшковым. Он представляет собой эластическую резиновую трубку толщиной 4-5 мм., диаметр отверстия равен 2-3 мм. Слепой конец зонда имеет боковые отверстия. Зонд вводят утром натощак на глубину, равную расстоянию от зубов до пупка, что соответствует положению дистального конца зонда в нижней трети желудка. Желудочное содержимое непрерывно откачивается при помощи водоструйного насоса или при помощи электроотсоса при отрицательном давлении 20-40 мм.рт.ст. . Можно извлекать желудочный сок и с помощью шприца, но в данном случае показателем секреторной функции слизистой оболочки будут в 1,5-2 раза ниже, первая часть желудочного сока будет поступать в кишечник.
Существует несколько модификаций исследования желудочной секреции, но мы рассмотрим только три, которые в настоящее время наиболее часто применяются. После введения зонда в течение 5 минут отсасывается желудочный сок, содержащийся в желудке натощак. Затем продолжается исследование базальной секреции (голодной); в течение 1часа откачивают в отдельные склянки 4 порции сока. Каждая порция сока собирается в течение 15 минут.
После получения 4-х порций базальной секреции больному вводят стимулятор секреции и после чего вновь извлекают четыре пятнадцатиминутные порции — т.е. изучают данные о стимулированной секреции слизистой оболочки желудка.
Группы пробных завтраков
Энтеральные завтраки
1.Завтрак Ляпорского — 200 мл капустного сока.
2.Завтрак Петрова и Рвесса — 200 мл 7% капустного отвара 20. Приготовление: 21 грамм сухой капусты плюс
500мл. воды и кипятят 20-30 минут, до 300 мл. вводят 200 мл.
64
3.Завтрак Зимницкого — 200мл. мясного бульона. Приготовление: 1 кг тощего мяса кипятят в 2-х литрах воды.
4.Кофеиновый завтрак (0,2 кофеина плюс 300 мл. воды).
5.Алкогольный завтрак (5% - 300 мл.)
6.Хлебный завтрак Боас-Эвальда: 40 гр. черствого хлеба плюс 400 мл. чая. Все энтеральные раздражители являются слабыми раздражителями.
Парентеральные раздражители
1.Инсулин - 12 единиц подкожно.
2.Гистамин (фосфорнокислый гистамин 0,1%).
2.1Простой гистаминовый тест или субмаксимальная стимуляция желудочной секреции по Лямблену. Доза 0,01 мл на 1 кг. массы тела больного или 0,1%- раствор гистамина в дозе 0,1 мл на 10 кг. массы тела больного.
2.2Максимальный гистаминовый тест по Кею. Гистамин назначают в дозе 0,04 мг фосфорнокислого гистамина на 1 кг. массы тела больного. Применение гистамина может вызвать побочные реакции виде тошноты, гиперемии лица, верхней части туловища, головных болей, чувство жара. Может снижаться артериальное давление. В кабинете всегда должны находится антигистаминные и сосудистые препараты (димедрол, кофеин, супрастин, кордиамин,).
3.Сильным стимулирующим влиянием на желудочную секрецию обладает пентагастрин. Доза 6мг/кг веса тела больного. Дети и взрослые сравнительно хорошо его переносят. Иногда наблюдается кратковременная головная боль.
4.Гисталог — доза 1,7 мг/ кг массы тела больного.
Преимущества парентеральных стимуляторов: физиологические раздражители, легко и точно дозируются в зависимости от массы тела больного, получается чистый желудочный сок без примесей. Недостатки: имеются противопоказания к назначению, аллергические заболевания, гипертония, выраженный атеросклероз
Исследование желудочного сока
При осмотре полученных порций желудочного содержимого отмечают их цвет, консистенцию, наличие примесей и запахов. Нормальный желудочный сок почти бесцветен. Примесь желчи придает ему желтоватый или зеленый цвет, примесь крови — красный, чаще коричнево-черный цвет. Консистенция нормального желудочного сока жидкая, чем больше слизи, тем в большей степени выражена вязкость. Большое количество слизи может свидетельствовать о гастрите. Иногда в желудочном соке можно обнаружить остатки пищи, что будет указывать о нарушении опорожнения.
Химическое исследование
1. Исследование кислотообразующей функции желудка. Сюда входит определение кислотности, свободной соляной кислоты, связанной соляной кислоты и молочной.
Для титрования берут 5 или 10 мл. профильтрованного желудочного сока. Причем следует подчеркнуть, что исследование проводится в каждой из полученных порций желудочного сока в отдельности. Количественное определение кислотности проводится путем титрования желудочного сока 0,1 N раствором едкого натрия в присутствии 1% раствора спиртового раствора и 0,5 % фенолфталеина и 0,5% спиртового раствора диметиламидоазобензола.
Кислотность первоначально выравнивается в единицах. Количество титруемых единиц сопоставляют количеству 0,1 раствора едкого натра, пошедшего на титрование 100 мл желудочного сока.
В настоящее время принято выражать кислотность желудочного сока в мэкв/л или в ммоль/л. Расчет проводят по формуле , где
Д(HCl) — дебит HCl в каждой порции желудочного сока
V — объем порции в мл.
С — кислотность в титрационных единицах данной порции Полученные показатели выражаются в мэкв/л или в ммоль/л. Нормальные показатели секреции желудка
приведены в таблице.
Сравнивая показатели дебита порции базальной или стимулируемой секреции, можно вычислить дебит базальной и последовательной секреции. Выделяют базальную продукцию ВАО (base acidi output). Часовую
65