Материал: Лекции по пропедевтике внутренних болезней

Отек легких: Возникает либо внезапно, либо в результате нарастания тяжести сердечной астмы. Его характеризует страх смерти, клокочущее дыхание, которое часто слышно на расстоянии, и пенообразование с выделением белой или розовой мокроты при кашле через рот и даже через нос. При аускультации легких выслушиваются над всеми легочными полями обильные мелко- и среднепузырчатые хрипы.

Лечениe

Ортопноэ (спущенные вниз ноги), венозные жгуты (турникеты) на нижние кончности, нитроглицерин (под язык, в/в), морфин, кислород с пеногасителями (спирт), фуросемид, сердечные гликозиды

Острая сосудистая недостаточность

Обморок

Внезапно возникшая кратковременная утрата сознания вследствие легкой формы острой сосудистой недостаточности. Начинается с легкого головокружения, затуманивания сознания; в последующем наступает потеря сознания с выключением мышечного тонуса, глубокие рефлексы отсутствуют, пульс едва прощупывается, характерна брадикардия, артериальное давление низкое, дыхание поверхностное. Приступ длится несколько десятков секунд, затем - полное восстановление сознания без амнезии.

Лечение: уложить на спину, расстегнуть воротник, свежий воздух, нашатырный спирт, холодная вода, под кожу кофеин, кордиамин, адреналин.

Коллапс

Острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким падением сосудистого тонуса или быстрым уменьшением массы циркулирующей крови, что приводит к падению артериального и венозного давления, гипоксии мозга и угнетению жизненно важных функций организма. Причина: острые инфекции, экзогенные интоксикации, острая кровопотеря.

Клиника: Внезапно появляется ощущение общей слабости, головокружения, зябкости, озноба, жажды. Температура тела снижена. Черты лица заострены, конечности холодные, кожные покровы и слизистые оболочки бледные с цианотичным оттенком. Тело покрыто холодным потом. Пульс малый, слабый, тахикардия, артериальное давление снижено. Дыхание поверхностное, учащенное. Диурез снижен. Сознание сохранено или затемнено, к окружающему больной безучастен. Реакция зрачков на свет вялая. Наблюдается тремор пальцев рук, иногда судороги.

Лечение: остановка кровотечения, удаление токсических веществ, применение антидотов, трансфузия кровезаменителей, внутривенно струйно преднизолон (60-90 мг.), норадреналин в/в капельно, гидрокарбонат натрия внутривенно капельно.

146

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ

ХГ — полиэтиологическое хроническое (длительность более 6 месяцев) поражение печени воспалительно-дистрофического характера с умеренно выраженным фиброзом и сохраненной дольковой структурой печени.

ВОЗ: ХГ — воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев.

Этиология

1.В большинстве случаев ХГ является исходом острого гепатита В,С, В+Д.

2.Алкоголь, лекарства (тубазид, сульфаниламиды, тетрациклин, и др.), гепатотоксические вещества (хлорированные углеводороды, бензол, мышьяк, фосфор, и др.).

3.Идиопатический (аутоиммунный) ХГ.

Патогенез

1.Поражение гепатоцитов при вирусном гепатите В — следствие реакции цитотоксических лимфоцитов на антигены вируса В (иммунный цитолиз). В развитии ХГ решающую роль играет неполная элиминация вируса (недостаточная иммунная реакция) при остром гепатите.

2.Алкоголь, медикаменты и химические вещества оказывают прямое повреждающее действие на печеночные клетки.

3.Возникновение аутоиммунного гепатита связано с угнетением Т-супрессорной популяции лимфоцитов и появлением в крови антител к ядрам, митохондриям, гладким мышцам и специфическому липопротеиду гепатоцитов. Последние стимулируют их цитолиз лимфоцитами — киллерами.

Классификация ХГ (Лос-Анжелес, 1994 г.)

1.Аутоиммунные гепатиты (АИГ) — морфологически преимущественно перипортальные гепатиты с гипергаммаглобулинэмией и выработкой антител к ткани печени, самые тяжелые по прогнозу. Характерна положительная динамика заболевания под действием глюкокортикоидов и иммуносупрессорной терапии. В зависимости от вида антител и клиники выделяют 3 типа АИГ:

I тип — составляет 90% всех АИГ. Устаревшее название —люпоидный гепатит, хронический гепатит с внепеченочными проявлениями. Характеризуется появлением антиактиновых антител

I тип — составляет 4% всех АИГ. Болеют преимущественно дети в возрасте от 2 до 14 лет. Характерны антитела к тиреоглобулину, островкам Лангерганса. Поэтому II тип АИГ часто сочетатеся с зобом Хашимото, сахарным диабетом. При II типе низкий уровень IgA. Этот АИГ быстрее прогрессирует в цирроз, чем I тип АИГ.

III тип АИГ выделен недавно, составляет 3% АИГ. Болеют преимущественно женщины в возрасте 30-60 лет. У больных выявляются антитела к цитоплазме гепатоцитов.

2.Хронический гепатит В — воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В, с длительностью течения 6 месяцев и более, с потенциальным переходом в цирроз печени или ассоциированное с ним.

3.Хронический гепатит D — воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита D, сочетающееся с вирусным гепатитом В, так как для репликации вируса D нужен HBS-Ag, с длительностью 6 месяцев и более с, потенциальной возможностью перехода в цирроз печени или ассоциированное с ним заболевание

4.Хронический гепатит С — воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С, с длительностью течения 6 месяцев с более, с возможностью перехода в цирроз печени или ассоциированное с ним. Диагнотируется на основании вычвления антител к вирусу С. Необходимо помнить о коварности вируса

гепатита С. Недаром его назвали “ласковым убийцей”, т. к. у 75% больных острый гепатит протекает бессимптомно, только с повышением уронвня трансаминаз, но у 50% больных происходит переход в хронический гепатит С, а у 20-40% наблюдаетсяразвитие цирроза печени.

5. Хронический неспецифический гепатит — воспалительное заболевание печени, вызванное неспецифическим вирусом, с длительностью течения 6 меяцев и более.

147

6.Хронический гепатит неустановленной этиологии — воспалительное заболевание печени неясной этиологии с длительностью течения 6 месяцев и более.

7.Хронический гепатит, неклассифицорованный как вирусный или аутоиммунный — воспалительное заболевание печени, вызванное гепатотропным вирусом или имеющее аутоиммунное происхождение (при невозможности точного разграничения этих этиологических факторов), с длительностью течения 6 месяцев и более.

8.Хронический лекарственный гепатит — воспалительное заболевание печени, вызванное побочным действием лекарств, с длительность течения 6 месяцев и более. Побочное действие может быть обусловлено:

8.1прямым токсическим действием препаратов или их метаболитов;

8.2идиосинкразией к препарату.

9.Первичный билиарный цирроз – хронический холестатический гранулематозный деструктивный процесс в междольковых и септальных желчных протоках аутоиммунной этиологии с потенциальным развитием цирроза печени или им сопровождающийся.

10.Первичный склерозирующий холангит – хроническое прогрессирующее фиброзное воспалительное заболевание, поражающее как внепеченочную, так и внутрипеченочную систему желчных протоков, ведущее к вторичному билиарному циррозу печени. Этиология неизвестна.

11.Болезнь Вильсона-Коновалова – хроническое заболевание печени, наследуемое по аутосомнорецессивному типу, сопровождающееся нарушением метаболизма меди, ведущее к быстро прогрессирующей печеночной недостаточности, хроническому гепатиту и циррозу печени или ассоциирующееся с этими осложнениями.

12.Болезнь дефицита ?1-антитрипсина в сыворотке крови, со склонностью к хронизации и переходу в цирроз

печени.

Классификация (клинико-морфологическая)

1.Хронический персистирующий гепатит (ХПГ)

2.Хронический активный гепатит (ХАГ)

2.1с высокой активностью;

2.2с умеренной активностью;

2.3с минимальной активностью;

2.4аутоиммунный (липоидный) гепатит (ЛГ);

2.5хронический холестатический гепатит.

3.Хронический лобулярный гепатит (“застывший острый гепатит”)

4.Неспецифический реактивный гепатит (клиника ХПГ на фоне язвенной болезни, холецистита, панкреатита, энтерита, коллагеноза и др.)

Клиническая картина

Проявления ХГ чрезвычайно разнообразны и зависят от фрмы ХГ, стадии процесса (обострение или ремиссия) и определяются выраженностью основных клинических синдромов:

1.Цитолитического

2.Гепатодепрессивного

3.Мезенхимально-воспалительного

4.Астено-вегетативного

5.Диспептического

6.Холестатического

7.Геморрагического

8.Синдрома гиперспленизма

Хронический персистирующий гепатит

Относительно доброкачественное хроническое воспалительное заболевание печени без выраженной тенденции к спонтанному прогрессированию.

Клиника

Ведущие синдромы: диспептический, астеновегетативный. Вне обострения ХГ жалоб нет. В период обострения жалобы на ощущение тяжести или тупые боли в правом подреберье, диспептические признаки

148

(тошнота, отрыжка, горечь во рту), астеновегетативный синдром (быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение сна).

При осмотре: иктеричность склер у 1/5 больных, пальмарная эритема, незначительная гепатомегалия (печень уплотненная с ровной поверхностью и закругленным краем), спленомегалия перкуторно у 1/4 больных.

Диагностические исследования

1.Биохимические исследования крови. Изменения биохимических показателей незначительны и непостоянны

1.1полтора-двухкратное повышение активности аминотрансфераз (цитолитический синдром).

1.2. Диспротеинемия за счет уменьшения альбуминов (гепатодепрессивный и воспалительный синдромы).

1.3Повышение величины тимоловой пробы (воспалительный синдром).

1.4Небольшая гипербилирубинемия или нормальные показатели общего билирубина.

2.Маркеры вирусного гепатита.

3.При УЗИ отмечается умеренная гепатомегалия, иногда небольшое увеличение селезенки.

4.Гистологическое исследование биоптатов печени: патологический процесс сосредоточен в портальных трактах, пограничная ткань не повреждена.

Хронический активный гепатит

Сравнительно нечастое системное воспалительное заболевание с выраженным поражением печени , значительными иммунными нарушениями и спонтанно не затихающей активностью патологического процесса в печени; часто трансформируется в цирроз печени.

Клиника

Ведущие синдромы: мезенхимально-воспалительный, гепатодепрессивный, цитолитический, холестатический, астено-вегетативный, диспептический, геморрагический, синдром гиперспленизма, системные проявления

Жалобы: чрезвычайно характерен астеновегетативный синдром: слабость, выраженная утомляемость, снижение работоспособности, резкое похудание (на 5-10 кг.). Боли в области печени - постоянные, ноющие, весьма интенсивные, резко усиливаются после небольшой физической нагрузки. Признаки геморрагического синдрома: кровоточивость десен, носовые кровотечения, кожные геморрагии и др. Кожный зуд. Желтушный цвет кожных покровов. Лихорадка, вплоть до фебрильной. Диспептический синдром: постоянная, мучительная тошнота, усиливающаяся при приеме пищи. “Внепеченочные“ жалобы: боли в суставах и мышцах, аменорея, снижение либидо, гинекомастия.

Объективное исследование

Похудание, гинекомастия у мужчин, пальмарная эритема, телеангиэктизия, иктеричность склер и желтушность кожи. Кожные кровоизлияния. Значительная гепатомегалия; печень болезненная, умеренно плотная, с гладкой поверхностью, с заостренным фестончатым краем. Спленомегалия (перкуторно и пальпаторно). Системные проявления — узловатая эритема, плеврит, перикардит, геморрагический васкулит.

Диагностические исследования

1.Биохимические исследования крови:

1.15-10-ти кратное и более повышение активности трансаминаз (цитолитический синдром)

1.2Показатели мезенхимально-воспалительного синдрома (гипергаммаглобулинемия, повышение в крови IgA, M, G, тимоловая и сулемовая пробы)

1.3Показатели печеночно-клеточной недостаточности — гепатодепрессии (гипоальбуминемия, снижение активности холинэстеразы).

1.4Гипербилирубинемия

1.5Увеличение показателей холестаза — активности ЩФ, содержания холестерина, ??-липопротеидов, желчных кислот, 5-нуклеотидазы.

2.Маркеры вирусного гепатита

3.УЗИ —увеличенная печень с заостренным краем, акустическая неоднородность печени. Спленомегалия. Начальные признаки портальной гипертензии.

4.Гистологическое исследование биоптатов печени: определяются ступенчатые, мостовидные и мультилобулярные некрозы. Воспалительные инфильтраты захватывают портальные тракты, распространяясь на дольку и между дольками; пограничная пластинка разрушена.

149

Лечение ХГ

1.Базисная терапия (при всех ХГ):

1.1Диета №5.

1.2Щадящий режим с ограничением физических и нервных нагрузок.

1.3Исключение бытовых и профессиональных вредностей, солнечной инсоляции, переохлаждения.

1.4Лечение кишечного дисбактериоза.

1.5Дезинтоксикационная терапия: гемодез, энтеродез, витамины.

1.6Лечение сопутствующих заболеваний.

2.Лечение ХПГ:

2.1Базисная терапия.

2.2Гепатопротекторы (эссенциале, карсил при обострении процесса).

2.3Интерферон (При доказанной вирусной этиологии ХГ)

3.Лечение ХАГ:

3.1Базисная терапия.

3.2Иммунодепрессанты.

3.3Глюкокортикоиды.

3.3 Гепатопротекторы.

Прогноз

ХПГ приводит к стабилизации процесса или выздоровлению в 90% случаев, в 10% - к ХАГ. ХАГ приводит к циррозу печени у 30-50% больных.

150