Материал: Лекции по пропедевтике внутренних болезней

РЕВМАТИЗМ

Ревматизм (болезнь Сокольского - Буйо) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией ( - гемолитическим стрептококком группы А) у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков 7-15 лет.

Эпидемиология

Ревматизм регистрируется во всех климато-географических зонах мира. В среднем популяционная распространенность ревматизма 1,4%. Чаще ревматизм встречается в слабо развитых странах. Социальные условия, способствующие ревматизму: скученность в квартирах, в школах, плохое питание детей, низкий уровень медицинской помощи населению.

Этиология

1.Гемолитические стрептококки группы А

2.Генетическая предрасположенность (индивидуальная гипериммунная реакция организма на стрептококковые антигены). Так, ревматизмом заболевают только 0,3-3% пациентов перенесших, острую стрептококковую инфекцию.

Патогенез

Впатогенезе ревматизма можно выделить влияние токсических компонентов стрептококка (внеклеточных и внутриклеточных) на ранних этапах развития болезни и иммунопатологические расстройства в последующем. В развитии кардита, хореи наибольшее значение придается перекрестно-реагирующим антителам, которые, образуясь на антигены стрептококка, реагируют и с тканевыми антигенами организма — сарколеммой миокарда, структурными гликопротеинами клапанов сердца, эндотелием и гладкомышечными клетками сосудов, элементами нервной системы. Это явление называется “молекулярной мимикрией” и играет важную роль в развитии аутоиммунитета и иммунокомплексных процессов. В основе тканевых изменений при ревматизме лежит системная дезорганизация соединительной ткани в сочетании со специфическими пролиферативными и неспецифическими экссудативно-пролиферативными реакциями.

Классификация

1.Фаза болезни и степень активности.

1.1Активная

1.1.1степень активности I

1.1.2степень активности II

1.1.3степень активности III

1.2Неактивная

2.Клинико-анатомическая характеристика поражения.

2.1Сердца

2.1.1Ревмокардит первичный без пороков клапанов

2.1.2Ревмокардит возвратный с пороком клапанов

2.1.3Ревматизм без явных изменений сердца

2.1.4Миокардиосклероз ревматический

2.2Других органов и систем

2.2.1Полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит)

2.2.2Хорея, энцефалит

2.2.3Васкулиты, нефриты, гепатит, поражение кожи, пневмония, тиреоидит, иридоциклит

3.Характер течения процесса

3.1Острое

3.2Подострое

3.3Затяжное

3.4Непрерывно-рецидивирующее

3.5Латентное

126

4.Недостаточность кровообращения

4.1НО

4.2НI

4.3НIIА

4.4НIIБ

4.5НIII

Клиническая картина

Особенности клинической картины:

1.Связь с перенесенной острой стрептококковой инфекцией

2.Наличие “абсолютных признаков ревматизма”— критерии Киселя-Джонса-Нестерова 3.Склонность к формированию порока сердца

Вразвитии ревматизма выделяют 3 периода:

I. Период — продолжается 2-4 недели после стрептококковой инфекции, протекает бессимптомно.

II. Период — клинически очевидной болезни с развитием полиартрита, кардита и др. клиническими, морфологическими и иммунобиохимическими изменениями, характерными для первичного ревматизма.

III. Период многообразных проявлений возвратного ревматизма с прогрессированием тяжести пороков сердца и развитием гемодинамических нарушений.

Абсолютные клинические признаки ревматизма критерии Киселя-Джонса-Нестерова (основные проявления ревматизма):

1.Кардит

2.Полиартрит

3.Хорея

4.Подкожные узелки

5.Кольцевидная эритема (erthema annulare)

6.Ревматоидный анамнез

7.Эффективность терапии антиревматическими препаратами Дополнительные проявления (малые диагностические критерии ревматизма):

1.Общие:

1.1Повышение температуры тела без озноба

1.2Адинамия, быстрая утомляемость, раздражительность слабость

1.3Бледность кожных покровов

1.4Потливость

1.5 Носовое кровотечение

1.6Абдоминальный синдром

2.Специальные (лабораторные):

2.1Нейтрофильный лейкоцитоз

2.2Диспротеинемия (повышение СОЭ, гиперфибриногенемия, появление СРБ, повышение содержания ?2-

и ?-глобулинов, сывороточных мукопротеидов, гликопротеидов)

2.3 Патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в крови, повышение титров антистрептококковых антител.

3. Повышение проницаемости каппиляров Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и двух дополнительных

достаточно для постановки диагноза “ревматизм”.

1. Ревматический полиартрит — одно из главных клинических проявлений преимущественно первичного ревматизма. Первым симптомом ревматического полиартрита является нарастающая острая боль в суставах, усиливающаяся при малейших пассивных и активных движениях и достигающая у нелеченных больных большой выраженности. К боли быстро присоединяется отечность мягких тканей в области суставов. Почти одновременно появляется выпот в суставной полости. Кожа над пораженным суставом горячая , без

127

гиперемии. Пальпация суставов резко болезненна. Объем пассивных и активных движений в суставах из-за боли резко ограничен. Характерна симметричность поражения суставов.

В патологический процесс вовлекаются следующие суставы: коленные, голеностопные, плечевые, локтевые, лучезапястные.

Для ревматического полиартрита типична “летучесть” воспалительных изменений, проявляющаяся в быстром (в течении нескольких дней) обратном развитии артритических явлений в одних суставах и столь же быстром их нарастании в других; суставные проявления исчезают бесследно даже без лечения они длятся не более 2-4 недель. По мере стихания суставных явлений на первый план выступают симптомы поражения сердца, считающегося наиболее частым и у многих больных единственным органным поражением ревматизма.

2.Ревматический кардит (ревмокардит) — наиболее постоянное органное проявление при ревматизме. Различают миокардит, эндокардит, перикардит и панкардит.

Первичный ревмокардит — развивается в первую атаку ревматизма. Возвратный ревмокардит — развивается при рецидивах ревматизма.

Миокардит: Жалобы на слабые боли или неприятные ощущения в области сердца, легкую одышку при физических нагрузках, реже - сердцебиение и перебои в работе сердца.

Объективно регистрируется тахикардия или брадикардия, умеренное или значительное увеличение размеров сердца перкуторно. Аускультативно - ослабление или глухость тонов сердца, трехчленный ритм (ритм галопа), мягкий систолический шум. Артериальное давление нормальное или умеренно сниженное.

На ЭКГ — уплощение, уширение и зазубренность зубца Р и комплекса QRS, реже удлинение интервала PQ более 0,2с. Иногда наблюдаются экстрасистолы, АВ - блокада II или III степени, внутрижелудочковая блокада, узловой ритм.

Ревматический эндокардит — достаточно частая и прогностически наиболее неблагоприятная локализация ревматического процесса. Ревматический эндокардит является причиной ревматических пороков сердца. Различают клапанный, хордальный и пристеночный эндокардиты. Наибольшее значение имеет клапанный эндокардит (вульвит), обычно поверхностный бородавчатый, чаще всего митрального клапана, затем аортального, реже трикуспидального. Вульвит митрального клапана весьма беден симптомами. Его существенным проявлением служит четкий систолический шум при достаточной звучности тонов сердца и отсутствии признаков выраженного поражения миокарда. В отличие от шума, связанного с миокардитом, эндокардитический шум бывает более грубым, а иногда имеет музыкальный оттенок. Его звучность возрастает при перемене положения больного или после нагрузки.

Больные, у которых эндокардит является единственной или по крайней мере основной локализацией ревматизма, в течение длительного времени сохраняют хорошее общее самочувствие и трудоспособность. И только гемодинамические расстройства в связи с декомпенсацией сердечной деятельности из-за усугубляющегося порока сердца заставляют таких больных обратится к врачу.

Перикардит встречается редко. Сухой перикардит проявляется постоянной болью в области сердца и шумом трения перикарда, выслушиваемого чаще вдоль левого края грудины. Интенсивность шума различная, обычно он определяется в обеих фазах сердечного цикла. На ЭКГ — смещение интервала ST вверх во всех отведениях.

Экссудативный перикардит — по существу дальнейшая стадия сухого перикардита. Первым признаком появления выпота является исчезновение боли в связи с разъединением воспаленных листков перикарда накапливающимся экссудатом. Появляется одышка, усиливающаяся в положении лежа. Область сердца при большом количестве экссудата несколько выбухает, межреберья сглажены, верхушечный толчок не пальпируется. Сердце значительно увеличивается и принимает форму трапеции. Тоны сердца очень глухие. Пульс частый, малого наполнения. Артериальное давление снижено. Венозное давление повышено, отмечается набухание шейных вен. На ЭКГ, как и при сухом перикардите, только снижен вольтаж комплекса QRS. Существенное диагностическое значение имеет Эхо-Кардиография.

3.Ревматическая хорея (Пляска Святого Вита). Малая хорея развивается главным образом у детей и подростков, чаще девочек.

128

Клиника. Внезапно меняется психическое состояние ребенка: развивается эгоистичность, эмоциональная неустойчивость, или, напротив, пассивность, рассеянность, утомляемость, агрессивность. Одновременно возникают двигательное беспокойство с гиперкинезами и мышечная слабость с мышечной гипотонией. Гиперкинезы проявляются гримасничанием, невнятностью речи, нарушениями почерка, невозможностью удержать предметы сервировки стола при еде, общим двигательным беспокойством, некоординированными беспорядочными движениями. Малая хорея может протекать с рецидивами, однако к 17-18 годам она почти всегда заканчивается.

4.Ревматические узелки, размером от просяного зерна до фасоли, представляют собой плотные, малоподвижные, безболезненные образования. Излюбленная локализация — разгибательные поверхности локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек, остистых отростков позвонков. Ревматические узелки появляются быстро незаметно для больных и так же быстро исчезают без остаточных явлений.

5.Кольцевидная эритема — поражение кожи при ревматизме, в основе которого лежит васкулит. Представляет собой бледно-розовые, едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка с четким наружным и менее четким внутренним краями. Элементы сливаются в причудливые формы на плечах и туловище, реже на ногах, шее и лице. Кожная сыпь не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями и обычно проходит бесследно.

6.Ревматический анамнез — указание на хроническую связь болезни с недавно перенесенной носоглоточной (стрептококковой) инфекцией, повторные ангины или катары верхних дыхательных путей. Наличие больных ревматизмом среди членов семьи, соседей по парте в школе, или по рабочему месту на производстве.

7.Эффективность терапии антиревматическими препаратами ex juvantibus, проводимой в течение 3-5 дней (терапия аспирином в больших дозах)

Лечение

1.Антимикробная терапия: пенициллин, бициллин-5

2.Противовоспалительная терапия (глюкокортикостероиды, аспирин)

3.Сбалансированное питание

4.Реабилитационные мероприятия

5.Своевременное оперативное лечение порока сердца

Профилактика рецидивов: ежемесячное в/м введение бициллина - 5 не менее 5 лет. (в идеале пожизненно), благоприятные материально-бытовые условия жизни. Профилактика первичных ревматических атак: своевременное лечение стрептококковых фарингитов пенициллином, благоприятные материально-бытовые условия жизни.

129

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

Актуальность АГ

АГ сегодня находится в центре внимания кардиологов. Во первых, это весьма распространенное заболевание, до 30% среди взрослого населения страдают повышенным артериальным давлением (более 31 млн. человек в Российской Федерации). Во вторых, АГ — фактор риска ИБС, мозгового инсульта, сердечной и почечной недостаточности. В третьих, простота измерения артериального давления — основного гемодинамического показателя гипертонической болезни — делает диагностику этой патологии у большинства больных достаточно простой. В четвертых, известны основные факторы риска АГ, что позволяет эффективно проводить первичную профилактику болезни.

АГ — это повышение кровяного давления в артериях, что является важным симптомом патологических состояний, сопровождающихся либо повышением сосудистого сопротивления, либо увеличением сердечного выброса, либо их сочетанием.

Классификации

Классификация по характеру повышение АД

1.Систолическая АГ — увеличение сердечного выброса и увеличение систолического АД.

2.Систоло-диастолическая АГ — увеличение ударного объема и повышение общего периферического сосудистого сопротивления

3.Диастолическая АГ — повышение общего периферического сосудистого сопротивления при снижении пропульсивной функции левого желудочка, повышается преимущественно диастолическое АД.

Классификация по течению

1.Острые АГ — систолические либо систоло-диастолические, обратимые. Продолжительность 2-3 недели. Пример — катехоламиновый стресс, ишемическая реакция ЦНС.

2.Хроническая АГ — гипертоническая болезнь, симптоматические АГ.

3.Злокачественная АГ (артериальное давление диастолическое ? 120-130 мм.рт.ст.)

Классификация артериальной гипертензии по этиологическому признаку

1.Эссенциальная или первичная гипертензия (95% всех гипертензий)

2.Вторичная гипертензия

Причины симптоматической гипертензии

1.Лекарства или экзогенные вещества: гормональные противозачаточные средства, кортикостероиды, симпатомиметики, кокаин, пищевые продукты, содержащие тиамин или ингибиторы моноаминооксидазы, нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин, эритропоэтин

2.Заболевания почек: почечные паренхиматозные заболевания, острые гломерулонефриты, хронические нефриты, хронические пиелонефриты, обструктивные нефропатии, поликистоз почек, заболевания соединительной ткани почек, диабетическая нефропатия, гидронефроз, врожденная гипоплазия почек, травмы почек, реноваскулярная гипертензия, ренинсекретирующие опухоли, ренопривные гипертензии, первичная задержка соли (Синдром Лиддла, Синдром Гордона)

3.Эндокринные заболевания: акромегалия, гиперкальциемия, гипертиреоз. Болезни надпочечников:

3.1Поражение коркового слоя: синдром Кушинга, первичный альдостеронизм, врожденная гиперплазия надпочечников.

3.2Поражения мозгового вещества: феохромоцитома, опухоль хромаффинных клеток, расположенных вне надпочечников, раковая опухоль

4.Коарктация аорты и аортиты.

5.Осложнения беременности.

6.Неврологические заболевания: повышение внутричерепного давления, опухоли мозга, энцефалиты, респираторный ацидоз, апноэ во время сна, тотальный паралич конечностей, острая порфирия, отравление свинцом, синдром Гильян-Барре.

7.Хирургические осложнения: постоперационная гипертензия.

130