Материал: Лекции по пропедевтике внутренних болезней

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Инфекционный (септический) эндокардит – это бактериальная инфекция клапанов сердца или эндокарда, развившаяся в связи с наличием врожденного или приобретенного порока сердца, реже на интактных клапанах. Закономерно выявляется бактериемия. При отсутствии лечения всегда заканчивается летально.

Эпидемиология

Заболевание впервые описано в 1884 году А.П. Ланговым в России и в 1885 году W. Osler в Германии. В настоящее время заболевают преимущественно люди старшего возраста, чаще мужчины (в 1,5 раза чаще по сравнению с женщинами) с врожденными или приобретенными пороками сердца во время пребывания в клинике или в результате употребления наркотиков.

Этиология

До появления антимикробных препаратов в 90% случаев септический эндокардит был вызван зеленящим стрептококком, попадающим в область сердца в результате транзиторной бактериемии вследствие инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей чаще всего у молодых людей с ревматическими пороками сердца. В настоящее время, как уже было сказано, болеют преимущественно люди более старшего возраста. Наряду с зеленящим стрептококком важную этиологический роль стали играть золотистый и белый стафилококки, энтерококки, грамотрицательные микроорганизмы, в том числе такие высоковирулентные, как синегнойная палочка, клебсиелла, протей, сарцина, патогенные грибы Aspargillis и Candida, бруцеллы.

Этиология инфекционного эндокардита зависит от предрасполагающего состояния пациента:

1.Стоматологические манипуляции (зеленящий стрептококк)

2.Парентеральное употребление наркотиков (золотистый стафилококк; стрептококки группы А; грамотрицательные бактерии)

3.Протезирование сердечных клапанов:

3.1До 2-х месяцев после операции (стафилококк эпидермальный; грамотрицательные бактерии; энтерококки)

3.2Более 2-х месяцев после операции (стрептококк; дифтериеподобная бактерия; энтерококки)

4.Инфекции мочевого тракта (энтерококки; грамотрицательные бактерии)

5.Флебиты, связанные с введением катетера (золотистый стафилококк; Candida, грамотрицательные бактерии)

6.Алкоголизм (пневмококки)

7.Рак толстой кишки (Streptococcus bovis)

Патогенез

В развитии септического эндокардита большую роль играют особенности центральной гемодинамики. Так, в местах структурных изменений или аномалии сердца происходит нарушение кровотока, изменяется поверхностный эндотелий и образуется тромботические наложения. Именно они и становятся очагом осаждения микроорганизмов. Чаще всего толчком к развитию септического эндокардита служит транзиторная бактериемия. Транзиторная бактериемия зеленящим стрептококком обычно наблюдается, если после стоматологических процедур, экстаркции зуба, тонзиллэктомии места проведения манипуляций орашают струей воды, или в тех случаях, когда больные сразу после этих процедур начинают принимать пищу. Риск бактериемии увеличивается при наличии каких-либо инфекционных поражений полости рта. Энтерококковая бактериемия может быть результатом манипуляций на инфицированном мочеполовом тракте (катетеризация мочевого пузыря, или цистоскопия).

Септический эндокардит чаще развивается у лиц с заболеваниями сердца, однако иногда достаточно вирулентные микроорганизмы могут поражать клапаны сердца и у здорового человека.

Инфекционный процесс чаще всего захватывает левые отделы сердца. По частоте поражения септическим эндокардитом клапаны сердца располагаются следующим образом: митральный клапан, аортальный клапан, трикуспидальный клапан, клапан легочной артерии.

Кразвитию септического эндокардита предрасполагают:

1.Наличие врожденного двустворчатого клапана аорты

2.Ревматические пороки митрального и аортального клапанов

121

3.Атеросклеротическое поражение митрального и аортального клапанов

4.Пролапс митрального клапана

5.Наличие протезов клапанов сердца

6.Коарктация аорты

7.Дефект межжелудочковой перегородки

Циркулирующие в крови микроорганизмы прикрепляются к эндотелию, после чего покрываются наложениями фибрина, образуя вегетацию. Поступление питательных веществ внутрь вегетации прекращается, и микроорганизмы и переходят в статическую стадию роста. При этом они становятся менее чувствительными к действию бактериостатических антимикробных препаратов.

Высокопатогенные микроорганизмы быстро вызывают деструкцию клапанов и их изъязвление, в результате чего развивается клапанная недостаточность. Менее патогенные микроорганизмы вызывают менее выраженную деструкцию клапана, однако они могут приводить к образованию больших полипептидных вегетаций, способных закупоривать просвет клапана или отрываться, образуя эмболы.

Возникновение эмболий — характерный признак септического эндокардита. Рыхлые фиброзные вегетации могут попадать из места локализации в системный или легочный кровоток в зависимости от того, какие отделы сердца - левые или правые поражены. Размер эмболов различный. Чаще всего наблюдается эмболия сосудов головного мозга, селезенки, почек, ЖКТ, сердца, конечностей.

Классификация

1.Подострый септический эндокардит

2.Острый инфекционный эндокардит

Клиническая картина

Подострый септический эндокардит

Заболевание развивается исподволь, больные затрудняются точно назвать время появления первых симптомов. У некоторых больных началу болезни предшествует недавняя экстракция зуба, вмешательство на уретре, тонзиллэктомия, ОРВИ, проведение аборта.

Обычными проявлениями простого септического эндокардита являются: слабость, быстрая утомляемость, уменьшение массы тела, лихорадка, потливость по ночам, потеря аппетита, боли в суставах (артралгии).

Эмболии могут вызывать параличи, боль в грудной клетке и кровохарканье вследствие инфаркта легкого (тромбоэмболия легочной артерии), гематурию и боли в поясничной области (инфаркт почек), внезапную потерю зрения.

При физическом обследовании выявляются самые разные симптомы, ни один из которых в отдельности не являются патогномоничными для подострого септического эндокардита.

В ранние сроки заболевания физикальное исследование может вообще не выявить никаких признаков болезни. Тем не менее внешний вид больного обычно свидетельствует о наличии хронически протекающего процесса, выявляются бледность кожных покровов, повышение температуры тела. Лихорадка носит ремитирующий характер с подъемами в дневные или вечерние часы. Пульс учащен. Часто встречаются кожнослизистые поражения различного характера. Это, как правило, петехии небольшого размера красного цвета, имеющие вид геморрагий, не белеют при надавливании, ненапряженные, и безболезненные. Локализуются петехии на слизистой оболочке полости рта, глотки, конъюнктивы, на других участках туловища (верхняя часть грудной клетки спереди). Для петехий, локализованных на слизистых оболочках и конъюнктиве, характерна зона побледнения в центре. Петехии на переходной складке конъюнктивы называются признаком Лукина-Лимбана. Петехии имеют некоторое сходство с ангиомами, однако в отличие о них петехии постепенно приобретают коричневый оттенок и исчезают.

Часто появление петехий отмечают даже в период выздоровления. Все эти поражения кожи и слизистых оболочек неспецифичны для септического эндокардита и могут наблюдаться у больных с выраженной анемией, лейкозом, сепсисом без эндокардита и др.

Узелки Ослера — эритематозные, болезненные, напряженные узелки, которые появляются на ладонях, кончиках пальцев рук, пятках и в других местах вследствие сосудистых эмболий. Эмболии в более крупные периферические артерии могут вызывать гангрену пальцев конечностей или даже более значительных частей.

122

При длительно текущем септическом эндокардите наблюдается изменение пальцев рук по типу барабанных палочек.

При исследовании сердца выявляют признаки его заболевания, на фоне которого возник септический эндокардит. Значительные изменения характера сердечных шумов, впервые возникший диастолический шум могут быть следствием изъязвления клапана, разрыва клапанных хорд или формирования очень больших вегетаций. Быстрое формирование порока сердца, особенно аортальной недостаточности, всегда подозрительно в отношении септического эндокардита, поскольку только при этом заболевании наблюдается быстрое формирование порока сердца.

При подостором течении септического эндокардита часто развивается спленомегалия вследствие инфекции или повторных инфарктов. При инфаркте селезенки в области ее расположения можно выслушать шум трения.

Печень обычно бывает неувеличенной до тех пор, пока не разовьется сердечная недостаточность. Относительно часто встречаются артралгии и артриты, напоминающие остро протекающий ревматизм. Эмболии могут поддерживать инфекционный процесс. Внезапное появление гемиплегии, односторонних

болей, сопровождающихся гематурией, болями в животе с развитием мелены, плевральных болей с кровохарканьем, болей в верхней левой части живота, сопровождающихся появлением шума трения селезенки, слепоты, моноплегии у больного с лихорадкой и наличием шумов в сердце заставляет подозревать у него септический эндокардит. Легочные эмболии при эндокардитах правого сердца могут быть ошибочно приняты за пневмонию.

Острый инфекционный эндокардит

Появление эндокардита предшествует гнойная инфекция (пневмококковый менингит, септический тромбофлебит, стафилококковый абсцесс). Можно сказать, что при остром септическом эндокардите источник инфицирования сердечно-сосудистой системы обычно достаточно очевиден.

Острый инфекционный эндокардит чаще развивается у лиц, не страдающих какими-либо заболеваниями сердца.

Острый эндокардит характеризуется молниеносным течением, выраженной интермиттирующей лихорадкой, имеющей два пика температуры в течение суток, ознобами. Появляются многочисленные петехии. Эмболический синдром достигает большой выраженности. Узелки Ослера встречаются реже. На сетчатке выявляются небольшие геморрагии, имеющие форму пламени свечи с бледным пятном в центре (пятна Рота). При эмболическом повреждении почек возникает гематурия. Возможно развитие диффузного гломерулонефрита. Деструкция клапанов сердца может осложнится разрывом сухожильных хорд или перфорацией створок, что быстро приводит к прогрессированию сердечной недостаточности. После септической эмболии часто возникают септические абсцессы.

Параклинические данные

Для септического эндокардита характерен нейтрофильный лейкоцитоз. Подострое течение болезни сопровождается нормохромной анемией. Скорость оседания эритроцитов увеличена. Повышается содержание сывороточных иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов. Снижается уровень гемолитического сывороточного комплемента. Нередко выявляют микрогематурию и протеинурию. С помощью ЭхоКГ выявляют больных с обширными вегетациями или больных с имевшимися ранее недиагносцированными изменениями клапанов сердца (например – двустворчатый аортальный клапан). ЭхоКГ дает возможность определить возможность срочного оперативного лечения больных с остро развившейся недостаточности клапана аорты и выраженной объемной перегрузкой левого желудочка. С помощью ЭхоКГ нельзя выявить вегетации размером менее 2 мм., а также отдифференцировать активные, свежие вегетеции от зарубцевавшихся поражений. ЭхоКГ исследование позволяет обнаружить вегетации у 4380% больных с эндокардитами.

Исследование культур крови в большинстве случаев септического эндокардита дает положительные результаты. Для подтверждения бактериемии берут 3–5 проб крови по 20–30 мл. с интервалом, зависящим от особенностей клинического течения заболевания.

123

Дифференциальная диагностика

При обнаружении одновременно нескольких признаков септического эндокардита диагностика обычно не представляет затруднений. В частности, лихорадка, петехии, спленомегалия, микрогематурия, и анемия у больного с наличием шума в сердце с большой вероятностью указывают на септический эндокардит.

Если же у больного выявляют лишь отдельные симптомы болезни, диагностика усложняется. Длительно существующая лихорадка у больных с ревматизмом подозрительна в плане септического эндокардита. Диагноз септического эндокардита следует иметь в виду при обследовании больного с лихорадкой и шумом в сердце.

Септический эндокардит следует дифференцировать с: ревматизмом высокой степени активности; системными заболеваниями соединительной ткани; опухолевым процессом различной локализации; лимфогранулематозом

Лечение

Основные принципы: раннее начало; учет чувствительности микрофлоры к антибиотикам; высокие дозы антибиотиков; длительность лечения (более 6 недель).

Септический эндокардит служит примером заболеваний, при которых препараты, обладающие только бактериостатическим действием, неэффективны. Излечение возможно лишь при использовании препаратов с бактерицидным эффектом. Наилучшие результаты достигаются в тех случаях, когда антимикробный препарат, эффективный в отношении инфицирующего микроорганизма, назначается в ранние сроки и в большой дозе, а лечение продолжается в течение относительно длительного времени.

В большинстве случаев лечение приходится начинать еще до идентификации возбудителя. Поэтому целесообразно сразу использовать комбинацию двух антибиотиков с бактерицидным действием.

Так, если нет указаний на непереносимость пенициллина, его вводят 4–6 раз в день парентерально в дозе 16– 20 млн. ЕД в сочетании с аминогликозидами, например гентамицином в дозе 3–4 мг/кг/сут. в 3 приема с интервалом 8 часов.

Если через 3–5 дней от начала лечения эффекта не наблюдается, то следует увеличить дозу пенициллина до 20–40 млн. ЕД/сут., вводя его в равных дозах внутривенно каждые 2–4 часа или заменить пенициллин ампициллином в дозе 6–10 г/сут. (в/м 3 раза в сутки).

При неэффективности сочетания двух антибиотиков в высоких дозах (пенициллинового ряда и аминогликозидов) можно подключить к ним третий антибиотик из группы цефалоспоринов. Например, такая схема: ампициллин 6 г/сут., гентамицин 240–300 мг/сут., кефзол 6 г/сут. Такая комбинация антибиотиков часто приводит к осложнениям и должна применятся лишь в крайнем случае.

При непереносимости пенициллина, лечение септического эндокардита начинают с макролидов — эритромицин по 1 г. три раза в сутки в/в капельно.

Показания к хирургическому лечению септического эндокардита

1.Рефрактерная к терапии застойная сердечная недостаточность и активный эндокардит, устойчивый к антибиотикам.

2.Эндокардит после комиссуротомии и протезирования клапанов.

3.Абсцессы миокарда с внутрисердечной фистулой.

4.Повторные ранние рецидивы эндокардита, сопровождающиеся быстрым разрушением клапанного аппарата сердца.

Профилактика септического эндокардита

Осуществляется в ситуациях, позволяющих предположить возникновение стойкой бектериемии: удаление зубов, урологические, гинекологические операции и манипуляции, тонзиллэктомия, катеттеризация сердца и крупных сосудов, тяжело протекающие респираторные инфекции, и др.

Первичную профилактику следует проводить больным с ревматическими и врожденными пороками сердца, пролапсом митрального клапана и т.п.

Вторичная профилактика проводится больным, выздоровевшим от септического эндокардита или успешно оперированным по поводу этого заболевания. В профилактических целях обычно используют пенициллины (10–12 млн. ЕД/сут.), пенициллины в комбинации с гентамицином (160 г/сут.), либо ампициллин (4 г/сут.).

Препараты назначают за 2 дня до оперативных вмешательств и затем 4-5 дней после них.

124