Материал: Кардиология в таблицах и схемах

Характеристика

Пуролаза

Альтеплаза

Стрептокиназа

(Стрептаза)

Природа

Белокче ловека,

Белокче

ловека,

Бактериальный

препарата

полученный

полученный

белок

биотехнологи-

биотехнологи-

ческимпутем

ческимпутем

Механизм

Конверсия

Конверсия

Активация

действия

плазминогенав

плазминогенав

тотального

плазминвобласти

плазминвобласти

плазминогена

тромба

тромба

Иммунные

Невызывает

Невызывает

Сильный

реакции

иммуноген

Системный

Невызывает,

Невызывает,

Вызывает

фибринолиз

точное

требуетточное

дозированиене

дозирование

требуется

Частота

4 – 5 %*

10 – 15 %**

10 %**

тромботических

реокклюзий

Производство

Россия

США,Германия

Германиядр.

ТаблицаПротивопоказания32.

тромболитической терапии

• геморрагический инсульт или инсультнеизвестного

происхождения

• ишемический инсульт в течение предыдущих 6 месяцев

• повреждение или опухоль ЦНС

Абсолютные

• обширная травма/операция/травма черепав

течение

предыдущих 3 недель

• желудочно-кишечное кровотечение в течениепредыдущего

месяца

• кровоточивость

• расслоение стенки аорты

•

транзиторная ишемическая атака в течениепредыдущих

6

•

месяцев

терапия пероральными антикоагулянтами

• беременность или первый месяц после родов

•

травматичные реанимационные мероприятия

Относительные

•

рефрактерная гипертония (систолическоеАД

>180 мм рт.

•

ст.)

тяжелое заболевание печени

•

инфекционный эндокардит

•

обострение язвенной болезни

Таблица33.

Схемы тромболитической терапии при остром инфаркте

миокардаЕОК()

Препарат

Схема

Гепарино-

Специфичес-

терапия

киепротиво -

показания

Стрептокиназа

1,5 млн Ед в 100 мл 5%

Нет или

Терапия

раствора декстрозы или

гепарин в/в

стрептокиназой

0,9% физиологического

в течение

или

раствора в течение

24-48 ч

анистреплазой

30-60 мин

в анамнезе

Проурокиназа

2млн.МЕструйнонамл20

Гепарин в/в

физиологическогорастворахл

орида

в течение

натрияинфумлн.4МЕзаия60

24-48 ч

миннамл100физиологического

растворахлориданатрия.

Альтеплаза

15

мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в

Гепарин в/в

(АКТИЛИЗЕ)

-

течение 30мин, затем 0,5 мг/кг

в течение

- тканевый

в течение 60 мин в/в.

24-48 ч

активатор

Суммарная доза недолжна

плазминогена

превышать 100 мг

Ретеплаза

10

Ед + 10 Ед в виде

Гепарин в/в

- рекомбинант-

болюса с интервалом

в течение

ный

30

мин

24-48 ч

активатор

плазминогена

Тенектеплаза

Однократно в виде болюса в/в

Гепарин в/в

(МЕТАЛИЗЕ)

30

мг - если масса тела <60 кг

в течение

35

мг - если масса тела 60-<70 кг

24-48 ч

40

мг - если масса тела 70-<80 кг

45

мг - если масса тела 80-<90 кг

50

мг - если масса тела ≥90

кг

Примечание:

В таблице указаны часто используемые схемы терапии. Всем больным при

отсутствии противопоказаний назначают аспирин.

Таблица34.

Рекомендациипореперфуз и

миокардаЕОК()

Классы

Уровни

Рекомендации

рекомендаций

доказа-

I

IIa

IIb

III

тельства

Реперфузия показана всем больным с

X

А

болью/дискомфортом в груди < 12 ч,

сопровождающимися подъемом сегмента ST или

впервыевозникшей

блокадой ножки пучка Гиса на

ЭКГ

Первичное вмешательство на коронарных артериях

- метод выбора, если может быть выполнено в течение

X

А

<90 минквалифиц

ированными специалистами

- показано при наличии шока и противопоказаний

X

С

тромболитическим средствам

- блокаторы GP IIb/III и первичное интракоронарное

X

А

вмешательство

без стентирования

X

А

стентирование

СпасительноеЧКВ

- при неэффективности тромболизиса у больныхс

X

В

обширным инфарктом

Фибринолитическая терапия

При отсутствии противопоказаний и невозможности

X

А

выполнения первичной механической

реваскуляризации

течение 90 мин после обращения

к врачу необходимо какмо жно быстрее начать

тромболитическую терапию

- выбор тромболитика зависит от пользы и риска,

X

В

доступности и стоимости

если симптомы сохраняются более 4 ч, то

X

В

предпочтительное применение болспеецифичных

средств, таких как тенектеплаза и альтеплаза

Дозы фибринолитиков и гепарина см. в табл. 2 и 3*

X

В

- если возможно, тромболизис следует начинать на

X

А

догоспитальном этапе - тенектеплаза

- при реокклюзии повторно применяют тромболитики,

X

В

не обладающие иммуногенными свойствами**

- если пациент не получает аспирин, то ему следует

X

В

разжевать этот препарат (150-325 мг)

(нецелесиспользоватьобразно

таблетки с

кишечнорастворимой оболочкой)

тела, под контролем АЧТВ,присочетании

стрептокиназой позицииэкспертоврасходятся,эксперты

ВНОК(2007)рекомвовселучаяхндуютсопровождаТЛТстрептокиназойгепарином! ь

** Передпервичнымтромболизисомстрептокиназо

йдляпредупрежденияанафижелательноксии

введениестероидныхгормонов,на,преднизолонаимервдоземг30внутривенно

.

Быстроеклиническулучшениеуменьшение( б,остабли

илизациягемодинамики

ит.п.)

СнижениесегмеSTболчемта50%черезчасапослеввед3 препаратания

вотведении,гдеегоп былдъеммаксималеннаилучший( прог оз

предполагается,есличерез60

-90минут ST снижается>отисходного70%)

Появлениере

перфузионныхаритмий

Таблица36Критерии.

неэффективноститромболизиса

Критерии

отсутствиеположвлнавыживаемостьяниятельногонасосфункциюую

миокарда

отсутствиеуменьшзонынекр(дониятстоверногозаснижения

ST наЭКГ),в

томчислеза

счетраспиространенияецидивиинфа ктования

Таблица37Прерванныйинфар. миокардаполное( тсутствиеили

незначительнаязонанекрмипослекардазаиш). мии

Критерии

Прекращенсегментаэлевации

ST ипоследующзатерапиейвозеговнратйз

доу ровня<отего50%исходнойвеличинынапервичнойЭКГ

Концентрациякреатинфосфокиназыконцу1

-хсутокнепревышаетболеечем

2разаееверхнююнорму

ТаблицаКонсолидиров37. рекомендкасающцсодержания, нныеиеся

реперфузионныхвмешательств,при

установлениидиагноза

ОИМ

Содержаниерекомендации

Уровни

доказательства

Фармакологичреперфузияпок циентамзанасбольюская

илид скомфортомвгрудивыявлении

тойкогоподъема

сегментаSTлибонов""поблокадалнойлевойножкипучка

Гиса:

- до1 2часовотначалаприступа,

IA

- либоприневозможностипроЧКВпервыеести90 нут

IA

ТЛТпривозможностиналичие( препарата)должнначинаться

надогоспитальномэтапе

– ТенектеплазаМЕТАЛИЗЕ( )

I В

ПЧКВпредпривозможностиочтительноеговыпол

нения

опытнымперсоналминутвпределах90послепервого

контактаспациентом(

IA),атакжевслучаяхразвитияшока

IС

устанпротивопоказанийвленияТЛТ

«Спасительн»ЧКВпроводпацобширнымииетсянтам

IIаВ

инфарктамипринеэффективностиТЛТ

Использование ингибиторрецепторовглик протеидов

IIb/

IIIa показано:

IA

• приПЧКВбезстентирования

• исостентированием

IIаА

ВпервыечасаОИМ3 эффективностьТЛТПЧКВпримерно

равны,приувеличениивремениотначасиндромаболевого

до4 -6 часовследуетпредпочесТАПнапример( ,аль)тьеплазу

IIаВ

дляпроведенияТЛТ

НачалуТЛТпредшествуетперо дезагрегантовиёмальный

IA

(АСК,клопидогрел)

ПроцедуруТЛТсопровождаетантикоагулянтНФГ(,НМГ),

IA

втомчиприслеиспользованстрептокии

назы

(фондапаринукс,НФГ)

IIаВ

Таблица38

. Регламентприменениягепаринавусловияхострого

коронарногособытия

Форма

ОКС CПST

ОКС CПST (Q-ОИМ)

ОКСБП

ST (НеQ -

ИБС

После

Тромболизис

ОИМ,остраяи

тромболизиса

подострая

непроводился

стенокардияп

окоя)

Показа-

Сопровождение

Сохранениеокклюзии

• Профилактика

ния

тромболизиса

коронаартерии: ной

нарастающего

нестабильностьгемо

-

артериального

динамики(Killip

III-

тромбоза,дистальных

IV)и \или болевого

артериальных

синдрома.

тромбоэмболий

Ретр,появлениембоз

• Профилактика

ранней постинфаркт-

тромбозавениТЭЛА

нойстенокардии .

Риск тромбоэмболи-

ческихосложнений

НФГ

передТЛТболюс

в/в инфузиямаксимум

• Болюс5000ЕД

4000ЕД

1000 Ед/ч; в течение

максимально,в

/в

максимально

24-48 чдо(суток5) *

инфузиямаксимум

1000

в/в инфузия: в

Ед/ч в течение 24-48 ч

течение 48 ч

(досуток5)

максимум 1000

• п\кпо7500

-12500ЕД

Ед/ч;*

2разавденьилипо

5000ЕДраза3до(

прекращенияпостель

-

ногорежима)**

Энокса-

передТЛТболюс

• 1мг \кгвесадважды

парин

30мг,далее

по1

п\ксротдо2к8 м

мг\кгвесадважды

дней

п\ксрокомдо8

• 40мгоднократноп

\к

дней

(до прекращения

постельного режима)***

Фонда-

передТЛТвдозе

в дозе2мг.разв15

вдозе2мг.разв15

паринукс

2мг.в5

\в,на

деньп

\кдодней8.

деньп

\кдодней8.

вторыесуткипо