Материал: Кардиология в таблицах и схемах

Аспирин

Всем

¥

Гепарин*

Всем

8-12часовприн рискезком;

Фондапаринукс*

48ч

– неск.до(14сутокили?)до

Эноксапарин*

КАГиинвазивлеченияу ого

Бивалирудин*

\**

остальных

Клопидогрель

Всем

1год

Блокаторы GP IIb/IIIa

ПриПЧКВ

24-96часов

(в/в)

*выборАКоп клиническойеделяетсяситуацией

** вРоссиинезарегистрирован

Таблица20.

ВыборантикоагулянтаприОКСБП

ST

Клиническаяситуация

Средствовыбора

(уровеньдоказательности)

Неотложнаяинвазивнаястратегия

НФГ(

IB)

веденпациентая

эноксапарин(

IIa-B)

бивалирудин(

IB)

Низкийрисккровотечений

Эноксапарин(

IIa-B)

Вседругиеслучаи

Фондапаринукс(

IА)

* Комментарий.

Длительнантиктерапиионезавстьагулянтнойотвыборапрепаратасимо

можетварьироватьот8

-12часовпри(н зком

риосложненкеисмерт)доч48ий

–

нескдо(14?)суткоронарографиилькихилидо инвазивлеченияуостальныхого

категорийпациентов

НФГ применяетсяв/вболюсом60

-70ЕД/кгмаксималь( 5000ЕД),затемввиде/ нофузии

12-15ЕД/кг/часне(бол

ее1000ЕД)подконтролемАЧТВ(1,5

-2,5верхнихграницнормы);

ПривысокомрискеНФГвводитсяинфузионноот24

-48часовдосуток5 озможным

последующимрехвсоответствиидоотечественнымирекомендацдля ями

профилактисиндромаотменынаподкожнои

евведениедозе12тыс.дваждына.5 суткина

1-3дня.

Принизкомрискеограничижно12часовымвнутриввведениемьсяпрепаратаНФГ.ным

Эноксапаринвводитсяизрасчета1мг

\кгвесадвпжды

\ксротд2кдней8о.м

Фонвдапаринуксозе2мг.разв15

деньп \кдодней8.

Привозобноболепрви/илиленииыхступовишемичизмнаЭКГененийских

антикоагулянтнаятервозобнкжепияпровсучётомляеодитсяпредложенных

схемипринциповвыбора

Таблица21Длительн. антикоагулянтнойтерапиисть

Препарат

Срокивведения

НФГ

Инфузия8

-12часовприн рискезком

Инфузиясуток5 возможно( >)илидо

КАГ

Эноксапарин

1мг \кгвесадвпжды

\ксротд2ком

8дней

Фондапаринукс

2мг.5развдень1 п

\кдодней8

Таблица22Рекомендации. поприменению

ОКСБПST

антитромбоцитпредляприёмааратоввнутрьрных

Рекомендация

Уровень

доказательности

1. АцетилкислотаАСК(алициловая)

– всембольным(

IA),

еслинетпротивоп,первнагрузочнойнкачзанийльно

IA

дозе160 -325мгно(некишечнорастворимаяформа),

затем

длительнонеопределённодолговдозе75

-100мг

2. Клопидогрель всемнемедленно(!)внагруздо(300чной

мг)споследующимежедневнымприёмом75мг(

IA),при

IA

отсутствииизбыточнрискакровтерапияотеченийго

клопроидогрелемлжается

12месяцев

ПриневозможпримеАСКклопидогрельностиитьвыступает

IВ

вкачесальтантивеернатпрепаратаромбоцитарногоивного

Приопределениипокинвазазанийпроцедурамвным

IIa-B

нагрудоклзаочнаяувеличиваетсяпидогреля600мг

Пациентам,

получающимклопидогрельнуждающимсяв

IIa-С

проведАКШ, отменяетсяниипаратзасутокдо5

оперативноговмешательства

Таблица23Стандартные. первичныекомпонтерапиинты

ОКСБПST

Кислород

Подачакислорода(4

-8л \мин)принасыщении

кровикислородом

< 90%

Нитраты

сублингвальноиливнутривеннойдеинфузии

АСК

внагрудозеочной160

-325мгноне(

кишечнорастворимаяформа),далее75

-100мг

Клопидогрель

внагрудо300мгзеочн(600мг)споследующимй

ежедневнымприёмомпо75мг

Антикоагулянты

Выбпреопраратаределяетсястр тегией

лечения:

-НФГв/вболюс60

-70ЕД/кгмаксимально( 5000

ЕД),затемв/винфузия12

-15ЕД/кг/часне(более

1000ЕД)подконтролемАЧТВувеличение( 1,5

-

2,5посравнениюконтролем);

- фондапаринукс

-

2,5мгр1/д

п/к;

-эноксапаринмг/кг1/д/ 2можно(

предв/ввесариболюс30мгт);иельно

-дальтепарин120ЕД/кг/ /кне(более10000

ЕД/сут);

-надропарин86ЕД/кг2/ /к;

-бивалирудинмг0,1/кг/болюс,затем0,25

мг/кг/час.

Морфин

3-5мгв \ввзависим

осинтенст боливности

БАБвнутрь

ОсобенноприналичииАГилитах,нобезкардии

признаковсердечнойнедостаточности

Атропин

0.5-1мгв \вприбрадикардиииливагуснойреакции

Таблица24.

Показания ккоронарнойреваскуляризации

при ОКСБПST

Варианты

Показания

Уровень

Неотложноечрескожное

•

рефрактернаяили

коронарное

рецидивирующаястенокардия,

вмешательство

несмотрянаинтенсивную

антиангинальнуютерапию,в

сочетаниисмещениемвниз

IC

сегмента ST (наи2мм>),либо

глубокимиотриц

ательными

•

зубцамиТ

развитиеугрожающихжизни

аритмийжелудочковая(

тахика,фибрилляциядия

желудочков)

•

клиническиесимпостройомы

сердечнойнедостаточности

Раннеечрескожное

•

Повышенныйуровень

коронарное

тропонинов

вмешательство

•

Динамическизмененияе

(реализуетсявтечение72

сегмента ST (наи0мм>).в5

часовупациентов,

сочетаниихарактерными

составляющихгруппы

симпилибезтомамиаковых

высокогоиумеренного

•

СД

риска)

•

Сниженнаяфункципочек

2)

IА

(СКФ<мл60

\мин\1м.73

•

ФВ< 40%

•

ПеренесенныйранееИМ

•

Ранняяпостинфарктная

стенокардия

•

ЧКВвпредепослахедних

6мес

• ПеренесраннАКШенное

Примечание.

Вдополнениекстандартнымлечмероприятбнымцелесообразновпер, иямод

предшествующийкатетеризациисердца,назначитьингибито

р IIb/ IIIa рецепторов

(тироф,эпт) ибанфабид

Таблица25.

Критериипроведенияконсерстратегииеденияативной

больныхсОКСБП

ST

• Отсутствиеповтоболейгрклеткеуднойных

• Отсутствиепризнаковсердечнойнедостаточности

• ОтсутствизмененийЭКГпри(по

ступлениичерез6

-12час)

• Отсутствиеповышеуровнейтроп(ияпоступлениириончерезнов6

-12час)

Таблица26.

ДолгосрочтерабольныхпослеияОКСБПая

ST

Направления

Рекомендации

Уровень

доказательности

Гиполипидемическая

Всем(!),

независимоотуровня

I B

терапия

холестерина,

рекомендуются

статиныприотсутствии(

противоп)ранниесроказаний

(первые 1

-4дня)после

госпитализациицельюдостижения

уровняХсЛПНП<ммоль2/.(<1006

мг/дл)длительно.

БАБ

Всембольнымсосниженной

I А

функциейЛ

Жприменяются( только

БАБ,рекомендованныедляпациентов

сХСН:бисопролол,метопролола

сукцинатзамедленного

высвобожикарве) дилоления

-

длительно

ИАПФ

ВсФВ<емСД40%,АГилиХПН

I А

(приотсутспрот)ивопоказанийвии

длительно

АРА II

Целесообразныпринепереносимости

I B

ИАПФи

\илисердечной

недостаточностилибоИМприФВ<

40%

Антагонисты

РекомендовпациентпослеИМ, аным

I B

альдостерона

ужеполучающимИАПФБАБпри

ФВ<страдающим40%СДлибо.

ХСНбеззначимдисфунпочекй ции

игиперкал

иемии

Таблица27.

Рекомендациипореабилитацвозобновлфизическойи нию

активности

Мероприятия

Уровень

доказательности

ПослеОКСБП

ST рекомендуетсяпр цв стинку

I С

функциональныхвозможностей

КаждыйбольнойпослеОКСБП

ST долженпройтиесли(

IIa-С

этовозможнотехнически)тестфизическойнагрузкой

регистрациэквивалентныйЭКГлибо инвазивный

тестнаишемиювтечение4

-7недельпослевыписки

Табл28Рсмертиск. цавранниесрокиОИМ

ПST

ФР

Числобаллов

Возрастстарше75

1

Возраст65

-74

2

САД<мм100рт.ст.

3

ЧСС>100

2

Класспо

Killip II-IV*

2

ПереднийИМилиблокадаЛНПГ

1

СД,АГ,стенокардияванамнезе

1

Вес<кг67

1

Времяначалалечения

> 4 час

1

*Класстяжести

ОСН по Killip (1967):

•

II – влажныехрипынижнполеовинейгочныхпол й

\или III тонсердца

•

III – влажныехрипыдосерлегких,диныотёгких

•

IV - кардиогенныйшок

Таблица29Оцен.рискасмертибольныхОИМП

ST

покритериям

TIMI

Суммабаллов

Рисксмертивближайшие30суток

0

0.8 %

1

1.6 %

2

2.2 %

3

4.4 %

4

7.3 %

5

12.4 %

6

16.1 %

7

23.4 %

8

26.8 %

>8

35.9 %

Таблица30ОИМ..Купирование

боли, одышки и тревоги

Мероприятия

повторнокаждые

5 мин по 2 мг).

Кислород (2-4 л/мин) при наличии одышкиили

сердечной недостаточности

Внутривенное

введение бета-блокаторовили

нитратов, если опиоиды не

позволяюткупировать

боль