Материал: Кардиология в таблицах и схемах
Таблица9 |
. СимптомыпризнакиТЭЛА |
|
|
|
|
Жалобы |
|
Частота% |
|
Нарушедыхания |
|
|
80% |
|
Боп(левральная) |
|
52% |
|
|
Кашель |
|
|
20% |
|
Синкопальноесостояние |
|
19% |
|
|
Бользагрудинная( ) |
|
12% |
|
|
Кровохарканье |
|
11% |
|
|
|
Симптомы |
|
Частота% |
|
Тахип. ми20/ноэ |
|
|
70% |
|
Тахикардия >мин100/ |
|
26% |
|
|
Признакитромбозаглубокихвен |
|
15% |
|
|
Цианоз |
|
|
11% |
|
Лихорадка (>38.5ºC) |
|
7% |
|
|
Таблица10 |
. Классическиеэ |
лектрокардиографические признакиТЭЛА* |
||
|
|
ЭКГ-признаки |
|
|
SI, |
|
|
|
|
QIII |
|
|
|
|
QIII, , aVF |
|
|
|
|
T (-) III |
|
|
|
|
T (-) V1-3 |
|
|
|
|
P pulmonale |
|
|
|
|
отклонениеЭОСвправо |
|
|
|
|
смещениепереходнойзонывлглубокие( возубцыSдоV5 |
|
–V6) |
|
|
развитиеблокпрножкивойпучкадыГиса |
|
|
|
|
*измененияЭКГхарактерныдлмассивнойТЭЛА, гуттсутствоватьприпоражении |
|
|
|
|
мелкихветвей,асдругстороныявитьйследствиемругихнея(связанныхТЭЛА) |
|
|
|
|
причочнойлегипертен.Такимобразом,отсутсии |
|
твиеизменаЭКГнедолжноний |
||
служитьповодомдлянесомненногоисключенияТЭЛА. |
|
|
|
|
Таблица11 . Рентгеногрпризнакэмболиилёгочнойф ческие
СимптомВестермаркапросветление(« »легочногорисунка)
Выссткуполакоеяниедиафрагмы
Острлегсердцочное (дилатацияполостиправогожелудочкарасширение стволалегочнойартерии)
Расширениекорнялегкого
Плевральныйвыпот
Дисковидныеателектазы
ГорбХемптона - клиновинфильтрат,обращенныйдныйоснованиемк периферии
Инфарктнаяпневмония
96
Таблица12 . ТипризнакиичныемассивнойТЭЛАпри |
|
|
Эхо-КГ |
|||||
РасширениегиправогоокинезжелудочкаПЖ() |
|
|
|
|
|
|||
Выбуханиемежжп лудрегвлевыйжелудородкичковчекй |
|
|
|
|
|
|||
Расширениепроксимальнойчастилегочнойартерии |
|
|
|
|
|
|||
Увеличениескотрикуспидальнойостир гургитации |
|
|
|
|
|
|||
НарушениеспектхарапотокальныхктеристикввыходномтрактеПЖ |
|
|
|
|
||||
Расширнижнполойвениколабированиееынавдохемечемн50%ееа |
|
|
|
|
||||
|
Таблица13 |
. Определениевплазме |
D-димера |
|
|
|||
|
Значение D –димера |
|
|
Заключение |
|
|||
|
менее0мкг.5 |
\мл |
|
|
Норма |
|
|
|
|
<мкг0.5 |
\мл |
|
|
диагнозТЭЛАисключен |
|
||
|
>мкг0.5 |
\мл |
|
|
диагнозТЭЛАвероятен |
|
||
Таблица14 |
. Диагностическиеметоды,используемыеприподозрениина |
|
|
|
|
|||
ТЭЛА |
|
|
|
|
|
|
|
|
Электрокардиография |
|
|
|
|
|
|||
Эхокардиография |
|
|
|
|
|
|||
Рентгенографоргруднойановклеткия |
|
|
|
|
|
|||
Спиральнаякомпьютернаятомографиялегких |
|
|
|
|
|
|||
Вентилляционно-перфузионнаясцинтиграфиялегкихтехнецием |
|
|
-99m |
|||||
Ангиопульмонография |
|
|
|
|
|
|||
Цветноедопплеровскоесканированиевенниж ,ихечностей |
|
|
|
|
||||
Флебосцинттехнециемграфия |
-99m |
|
|
|
|
|||
Контрастнаяфлебография |
|
|
|
|
|
|||
Таблица15 |
. Алгоритмдиагнпридозрениистики |
|
|
нанемассивнуюТЭЛА |
||||
пациентовневырискаокого |
|
|
|
|
|
|||
Этапдиагностики |
|
|
|
Действия |
||||
1 |
|
Установлеклиническогоподозрениянаиеемассивную |
|
|
||||
|
|
|
|
ТЭЛА |
|
|
|
|
2 |
|
Определение D –димера: |
|
|
||||
|
|
|
|
значения D –димера<мкг0.5 |
\мл – нетТЭЛА |
|||
|
|
|
|
значения D –димера>мкг0.5 |
\мл – возможнаТЭЛА |
|||
3 |
|
ОцвенкароятностиТЭЛА*данныевентилляционно+ |
- |
|
||||
|
|
|
|
перфузионнойсцинтиграфиилегких |
|
|
||
4 |
|
Цветноедопплеровскоесканированиевеннижних |
|
|
||||
|
|
|
|
конечностей |
|
|
|
|
5 |
|
Ангиопульмонография |
|
|
||||
|
* использованиепривышеедённыхиндексов |
|
|
|
Geneve и Wells |
|||
97
Таблица16 |
. Алгоритмд |
иагностикиприподозрениинамассивнуюТЭЛА |
||
пациентоввысокогориска |
|
|
||
Этап |
|
|
|
Действия |
диагностики |
|
|
|
|
1 |
|
УстановлениеклиническогоподозрениянамассивнуюТЭЛА |
||
2 |
|
ЭХОКГ |
|
|
3 |
|
ПризнакиТЭЛА+ОПН* |
– начатьлечение |
|
4 |
|
ПризнаковОПНнет |
- принестабил ьнойгемодинамик е |
|
|
|
осуществитьАП |
Г |
|
5 |
|
ПризнаковОПНнет |
- пристабильнойгемодинамикеВПСЛСКТ |
|
*ОПН -остраяправожелудочковаянедостаточность
|
|
|
|
IV. Лечение |
|
Таблица17 |
. ОснаправленияовныелечТЭЛА |
|
|
||
Направлениялечения |
|
Содержание |
|||
Восстанкровотокап вление |
|
|
|
ТромболитическаятерапияТЛТ(), |
|
окклюзирсосудуванному |
|
|
эмболэктомия |
||
Профилактикатромбобразования |
|
НефракционированныйгепаринНФГ(), |
|||
|
|
|
|
|
низкомелекулярныйгепаринНМГ(), |
|
|
|
|
|
фондапар,ор льныентинукскоагулянты |
Борьбасостп авожелудочковой |
|
Инотропнаяподдержка,вазопрессоры, |
|||
недостаточностью( |
ОПН) |
|
плазмозаменители |
||
Ликвидациягипоксемия |
|
|
|
Кислор,респираторнаяоддержка |
|
Ликвидациярефлеакцийкторных |
|
|
|
бронхолитики,стероиды |
|
Симптоматическаятерапия |
|
|
Ликвидболи,стр,возбужденияацхапр. |
||
Профилактикапо |
вторныхэмболий |
|
Венозфильтр,антикоагулянтыый |
||
Таблица18 |
. ПоказаниядляпримененятромболитиковТЭЛА |
|
|
||
|
|
|
Содержаниепоказаний |
|
|
1 |
массивная ТЭЛАсгипотонией |
– быстрое( |
втечение15мин)с ижение |
||
|
САДна40ммрт.ст.либо, доуровме90ммнрт.еея |
|
|
ст.приотсутствии |
|
|
аритмии,гиповолемии, |
сепсиса |
|
|
|
2 |
массивнаяТЭЛАшоком |
|
|
|
|
Таблица19 |
. ОсобенностиТЛТприТЭЛА |
|
|
||
|
Критерии |
|
Содержанинне |
||
|
эффективность |
впервые3 |
-7сутокболезни |
|
|
|
продолжительность |
от12до72часов* |
|
|
|
|
контроль |
спомощьюангиопульмонограф |
ии |
||
|
сопровождение |
Антикоагулянты** |
|
||
*придостижениилизисатромбапроцепродолжаютещёуру24 |
-48часов |
**поокончанииприменефибринолв утрвведениевенноеияНФГначинаетсятика, |
|
когАЧТВдостигауровменеудвоенянормтзначенияого. ль ого |
|
98
Таблица20 |
. Рекомендованныережитромболизиса |
|
|
|
Тромболитик |
|
|
Режимы |
|
|
|
250ЕДза30мин0.далее,0 |
–100часв000/ |
|
Стрептокиназа |
течение12 |
-24час. |
||
|
|
Ускоренныйрежим |
-1 500ЕДзачаса2 000 |
|
|
|
4 ЕД400/кгза10мин.далее, |
–4 ЕД400/кг/час |
|
|
Урокиназа |
втечение12 |
|
-24час. |
|
|
Ускоренныйрежим: 3 ЕД000зачаса2 000 |
||
ТА( Пльтеплаза) |
•100мгзачаса2 |
|
|
|
|
|
•0,6мг/кгза15мин.макс(.доза |
–50мг) |
|
Таблица21 |
. Противопоказания тромболитической терапии |
|
|||
Вариант |
|
|
Содержание |
|
|
|
|
• |
Предполагаемоерасслоениеаорты |
|
|
Абсолютные |
• Кровотеченакт( ) ивное |
|
|
||
• |
Предшествующеесубарахнкровоилидальзлияноеие |
|
|||
|
|
|
геморрагическийинсульт |
|
|
|
|
• Ишемический инсульт в течение предыдущих 6 месяцев |
|
||
|
|
• Крупныехирургическиевмешательства,роды,серьезные |
|
||
|
|
|
травмытечениедвухпредыдущихнедель |
|
|
Существенные |
• Поврежденияголовыилинарушениямозгового |
|
|
||
• |
кровообтечениепращениядвухмесяцевыдущих |
|
|
||
|
|
Тяжелудочноое |
-кишечноекровпротечениеделах |
|
|
|
|
|
двухпредыдущихнедель |
|
|
|
|
• Тяжелоематочнкровотечение |
|
|
|
|
|
• |
Транзиторная ишемическая атака в течениепредыдущих |
6 |
|
|
|
• |
месяцев |
|
|
|
|
Возможнаябеременность |
|
|
|
|
|
• |
Лечениеантикоагулянтами,наличиегеморрагического |
|
|
|
|
• |
диатеза |
|
|
|
|
Возможналлергическре накцияпреп, аратыя |
|
||
|
|
|
которыепредполагаютсяиспользовать |
|
|
Менее |
|
• ГипертониясСАДвышемм180..ст.устойчивая, к |
|
||
|
|
введениюпокрайнмертрегипотхйсредстнзивных |
|
||
существенные |
|
|
|||
• Геморрагическаядиабетинопатия |
|
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
• |
Язвеннобостренияболезньстадииналичие( |
|
|
|
|
|
характерклиническкартины, есмойнаотряй |
|
|
|
|
• |
проводимоелечение) |
|
|
|
|
Продолжреанмероприятиямационныетельные(>10 |
|
||
|
|
• |
мин) |
|
|
|
|
Острыйпанкреатит |
|
|
|
|
|
• Варасшикозвепинрщеводаоение |
|
|
|
|
|
• Тяжелоепоражпечение |
|
|
|
|
|
• |
Пункциясосуда,неподдающегосякомпрессии |
|
|
99
Таблица22 |
. Рекомендациспользованиювенозныхф ильтров |
|
|
|
|
Рекомендации |
Уровень |
|
|
|
доказательности |
Постоянвенозфильтрный |
внижнейполойвенеможет |
II B |
|
бытьиспользованприабсолютныхпротивопоказаниях |
|
||
антикоагулянтамвысокомрискеповторенияТЭЛА |
|
|
|
Рутинноеиспользованиевенозногофильтраубольных |
|
III B |
|
ТЭЛАнерекомендовано |
|
|
|
Таблица23 |
. ТактикалеченияТЭЛАвысок |
огориска |
|
|
|
Направлениятерапии |
|
|
Уровень |
|
|
|
|
доказательности |
АнтикоагуляцияНФГ()должнабытьначатабезпромедления |
|
|
IА |
|
Системнаягипдолжнак ниярректироватьсядля |
|
|
IС |
|
профилактикинарастаниянедостаточностиПЖсмерти |
|
|
|
|
Пригипотрекомендуютсявазнии |
опрессоры |
|
IС |
|
Добутамдопамини могутбытьиспольпринизованыком |
|
|
IВ |
|
сердечнвыбринорАДмсеальном |
|
|
|
|
Агрессвведениеж невнрекомендуетсядксти |
|
|
IIIB |
|
Кислороддолженбытьназпригипоксемииачен |
|
|
IС |
|
ТЛТдолжнабытьвыпТЭЛАолненаривысокого |
рискапри |
|
IА |
|
наличиикардишока/илиартериальгенногогип тонойии |
|
|
|
|
Хирургичеслегочнаяэмболэрекомендуетсяаяктомияак |
|
|
|
|
альтернативаслучае,еслиТЛТпротилиневопоказана |
|
|
I C |
|
эффективна |
|
|
|
|
Катетерноеудаифрагментациялениесгусткамогутбыт |
|
ь |
|
|
рассмотренык льтернаткхирургическоголеченияв ва |
|
|
IIb С |
|
случае,еслиТЛТпротивопоказанилинеэффективна |
|
|
|
|
Таблица24 |
. ТактикалеченияТЭЛАневырискаокого |
|
|
|
|
Направлениятерапии |
|
Уровень |
|
|
|
|
|
доказательности |
Антикоагуляциядолжнабытьначатабезпромед |
|
ленияу |
|
|
больных c высокойипромероятностьюжуточнойТЭЛА |
|
IС |
||
дажееслидиагностическмероприятещепродолжаютсяие |
|
|
|
|
ИспользованиеНМГилифодапаринукса |
|
- метод |
|
|
рекомендуемый дляначальноголечениябольшинства |
|
IА |
||
больсТЭЛАневысокогоыхриска |
|
|
|
|
НФГс целевымАЧТВ1,5 |
-2,0раза>рекомендуетсяN |
|
||
вкачественачальноголечениябольнымсвысокимриском |
|
|
IС |
|
кровотечений илистяжелойпочечнойдисфункцией |
|
|
||
ЛечениеНФГ,НМГилифондапаринуксомдолжно |
|
|
IА |
|
продолжатьсяминимумдней5 |
|
|
|
|
Перехнаварфаринвозмд |
ожентолькопослеМНО |
IC |
||
превышающего2,0течениепосл2 дующих |
|
-хдней |
|
|
100