Материал: Кардиология в таблицах и схемах
ТаблицаКритерии9. диагнозаОИМ
Обязательныйкритерий |
|
|
Дополнительныйкритерий |
|
Марнект(ерыроипза.)ронины |
|
|
Клиническаякартина |
|
Марнект(ерыроипза.)ронины |
|
|
ЭКГсмещение( |
ST, Q,новая«»блокада |
|
|
|
ЛНПГ) |
|
Марнекрозаеры |
(троип.)ронины |
|
Визуализсердцация |
|
Комментарий. |
|
|
|
|
ВсоответстврекомендациямироссэкспертдиагнйскихопределенногоОИМвз |
|
|
|
|
предполагаетсочетаниеположитеснамаркерытнекрельнмисозакардаднимгоиз |
|
|
|
|
следующихсвидетельствишемии: |
|
|
|
|
•Клиническаякартинаишемиимиокарда |
|
|
|
|
•ИзменеЭКГ,указывающнразвитияишемиимиокардаиеновая(«»блокада |
|
|
|
|
левойножкипучкаГиса,смещение |
ST-T вышеилинизолинииже) |
|
||
•ПоявлениенаЭКГпатологическихзубцов |
|
Q |
|
|
•Появлепризутратыжизнеспособностииеаковмиок |
|
|
ардалибон рушения |
|
локальнойсократимости,выявляеприиспользетых,позвваниидоляющих |
|
|
|
|
визуализсердцесц( интиграфияроватьэхокардиография) |
|
|
|
|
Таблица10Мар.некрмиокардаерекомендуемые, за длявыявления наличинфарм яокардата
Маркер |
Время |
|
Повышенное |
|
Особенности |
||
|
определения |
|
значение,достаточное |
|
|
|
|
|
|
|
длявыявления |
|
|
|
|
|
|
|
некрозавмиокарде |
|
|
|
|
ОбщаяКФК |
Первчасые |
|
>2развышеверхней |
Повпреышена |
делах24 |
||
|
послетрого |
|
границынормВГН() |
|
час.послетрого |
|
|
|
события |
|
|
|
события.Недостаточно |
|
|
|
|
|
|
|
специфичнадлями |
окарда |
|
МВ |
Первчасые |
|
Выше99 |
-гоперцентиля |
Повпределахышена24 |
|
|
фракция |
послетрого |
|
дляконтрольной |
час.послетрого |
|
||
КФКлучше( |
события |
|
группыв1анализах2 |
события.Менее |
|
||
м,анесса |
|
|
или |
|
специфичнадлямиокарда |
|
|
активность) |
Еслине |
|
Однократное |
чемсердечныетропонины. |
|
||
|
повышенаи |
|
повышение >2раз |
Менеечувствительнак |
|
||
|
прошлочас<6. |
|
вышеВГНп рвые |
некрми,чемозукарда |
|
||
|
послеболи |
- |
часыпослетрого |
сердечныетропон |
ины |
||
|
повторчерез6 |
- |
события |
|
|
|
|
|
12час.после |
|
Уровеньдолжен |
|
|
|
|
|
боли |
|
повыситьсяснизиться |
|
|
|
|
Сердечный |
При |
|
Выше99 |
-гоперцентиля |
Повпреышены |
делах6 |
|
тропонин(I |
поступлении |
|
дляконтрольной |
час. |
- 10-14сут.пос |
ле |
|
илиТ) |
Еслинегативен |
|
группы1 |
покрайней |
острогособытия |
|
|
|
прошлочас. <6 |
|
мереоднократнов |
Высокочувствителен |
|
||
|
послеболи |
- |
пределахчас24.после |
специфиченкнекрозу |
|
||
|
повторчерез6 |
- |
острогособытия |
миокарда |
|
||
|
12час.после |
|
|
|
|
|
|
|
боли |
|
|
|
|
|
|
Примечания: |
|
|
|
|
|
|
|
11
• длявыявлениянекрозамиокардерекомиспользоватьндуетсясердечные тропонины,атакжеопределениемассыМВфракцииКФК.Изолированное определениеобщейКФКнерекомендуется;
• ВГН - верхграницаормыяядляметода,используемоговданнойлаборатории; |
|
|
1 - контрользначедолжныбытьопределеныияыевкаждойлаборатодляконкретныхии |
|
|
используемыхметодикспецифическихуслолв ачественногой |
нализасучетом |
|
|
требованийпоконтролю;целесообразно |
|
Впоследнихмеждународрекомендацияхвкачествемаркеранекрыхмирассмзакардалишьтриваются |
|
|
сердечныетропонины |
I и T. |
|
|
|
Таблица11. |
ПоследовательнодиагностдействийкихпрОКСче ть |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Втечпениервых10минутконсбольнымактанеобходзарегЭКГивстрировать12мо |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
традиционотведенияхснемедлееетрактовкойыхпри(необхонойследимостиует |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
прибегнутькпомоплеещи |
|
ытногоспециалиста!)Целесообразно. записатьтакже |
|
|
|
|
|
||
|
дополнитотведЭКГ: ельныения |
V3R и V4R, V7-9.РегистрЭКГнезамедлительноция |
|
|
|
||||||
|
повторяетсяпривозобносимптом,вбленижайшиеч6 черезтикисовчаса24.( |
|
|
|
|
|
IC) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Необходимосражевзобразцыуятькрнатропониныви |
|
|
|
T и I.Результатвсоответствии |
|
|
|
|||
|
рекомендациямидолженбытьполученужечерез60минутУровень( доказанности |
|
|
|
|
|
IC), |
|
|||
|
повторноеисследованиепредполагаетсяпов |
|
торитьприотрицательномпервомрезультате |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
через6 |
-12часов( |
IA). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
Длядифференциальнойдиагностики |
|
|
комендуетсявыполнитьЭХО |
-КГ (IС). |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Больнымбезповторныхприступовболи,ишемическизмененнаЭКГ,отрихцательнымий |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
результатаисследованиябионекрозамаркепередвыпискекомендуетсяовйвести |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
неинвазивныйпровокационныйстресс |
|
- тестдлявыявле |
нишемииямиокарда |
(IA). |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица12ЭКГ. |
-измененияприОИМ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
патологическийзубец |
Q (широк, сек>.иглубокий0,03 |
QRS)наЭКГ |
- |
|
||||||
|
>25%зубца |
R соответствующегокомплекса |
|
|
|
||||||
|
признаквозникновсердечнойянекрозамышцыилучасткаи |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
нефункционирующегомиокарда |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
стойкийподъем |
егментаST |
(наи1ммнадизолинией> , |
|
|
|
|
||||
|
регистрирующийсяв 2 |
-хипоследовательных> отведениях) |
|
|
|
|
|||||
|
отрнажаетостройличиеполнойокклюзииоронарной |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
артерии,приведшкповрмиокардаеждениюй |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
депрсегментассия |
|
ST вдвухиболеепоследовательных |
|
|
|
|||||
|
отведенияхм |
ожетбы ьражением,какпреходящейишемии, |
|
|
|
|
|
|
|||
|
такиповреждениясубэндокардиальныхструктурмиока да |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
транзиторнаяинверсиязубцаТ |
|
|
|
|
соответствуетишемии |
|
|
|
||
|
сердечноймышцы,сохранениежеотрицательногозубцаТв |
|
|
|
|
лее |
|||||
|
двухиболееотведенияхтеченчасб48в |
|
|
|
|
|
|||||
12
являетсяотражениеммелкоочагового" "ИМ
Комментарий. |
ИзмененияЭКГприОИМпретеопрэвоедепева,связаннуюлюеннуюциют |
|
глубинойраспространповрердечждемышцы.Исключн нойияявлястьюетсянием |
|
|
случаиформироостройанесердцав,ризмыанияко |
гданЭКГрегистрируетсязастывшая" |
|
кривая". |
|
|
СогласнорекомендацЕвропейскогокардиобществаямологического(2000)ЭКГ |
-признаками |
|
определенногоОИМмогутсчи: аться |
|
|
•Наличие QR равноголибопревышающ0,03секдвухиболепоследовательныхго отведениях V1-3.
•Наличиезубца Q равногоилипревышающмм1двухболеепоследовательныхго
|
отведениях I,II,aVL,aVF,V4-6. |
|
|
|
|
||
|
ДиагнОИМможпомочьстикер гистрациядополнительныхотведений |
|
|
V3R-V4R |
|||
|
(правыегрудныеотведения)приИМправогожелудочка |
|
RR,высокиегрудн |
ыена( 1 |
-2 |
||
|
межреберьевыше)привысокоИМ, вом |
|
V7-9позадней(подмышечнойиаксиллярной |
|
|
|
|
|
линиям) |
|
|
|
|
|
|
|
III. Прогностические индексы и таблицы |
|
|
|
|||
|
Таблица13Смертносбольных. взависимостикатегорриска, |
и |
|
|
|
|
|
определеннойпошкале |
GRACE |
|
|
|
|
||
Категориириска |
|
Индексрискапошкале |
Внутригоспитальная |
|
|
||
|
|
|
GRACE |
смерть(%) |
|
|
|
Низкий |
|
<108 |
<1 |
|
|
|
|
Промежуточный |
|
109-140 |
1-3 |
|
|
|
|
Высокий |
|
>140 |
>.3 |
|
|
|
|
Категориириска |
|
Индериспошкалеса |
Смертьвближайшие6 |
|
|
|
|
|
|
|
GRACE |
мес(%) |
|
|
|
Низкий |
|
<88 |
<3 |
|
|
|
|
Промежуточный |
|
89-118 |
3-8 |
|
|
|
|
Высокий |
|
>118 |
>8 |
|
|
|
|
|
Таблица14. |
TIMI рискдляНС/ИМ:независимых7 факторовриска |
|
|
|
|
|
|
Факторыриска |
|
|
|
|
|
|
|
Возраст ³ 65лет |
|
|
|
|
|
|
|
³3фактороврискИБС( |
|
холе,ИБСвстеремье,АГ,диабет,курение) |
|
|
|
|
|
ИзвестнаяранееКБСстенозы( >50%приКАГ) |
|
|
|
|
|
|
|
Аспиринвближайшиедней7 |
|
|
|
|
|
|
|
³2эпизодовболи |
(£24часа) |
|
|
|
|
|
|
Смещение ST |
|
|
|
|
|
|
|
сердечныхмаркеровКФК( |
|
-MB илитропонин) |
|
|
|
|
Примечание: каждыйизкритоцевнрбалл1и,невуличпацетсябаллов4иентаи >переводитегокатегориювысокогориска
Комментарий: Российскимиэкспертамидляпациентовустан овленнымприпервичном осмотредиагнозомОКСтакжебылисформулировапризнакиповышеил зкогоныного рисканеблагоприятисх,подкоторымследуетпонразвиогоимафатлибоьальногоие нефатальногоинфармио. карда
Таблица15Признакиповышенног. оилин рисказкого неблагоприятногоисхода
13
|
Больсвысокимнепосредственнымыерискомсмертиилиразвития |
|
|
|
||
|
инфаррезультатаммиокардапо н |
ачальногонаблюдения(8 |
-12час ) |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Характеристикиповышенногориска |
|
|
|
||
|
Повторнэпишеммиокардазодыл(е бо |
|
повтблибо, ряющаясяль |
|
||
|
динамикасегментаST,особеннодепрессииилипреходъемыящие |
|
|
|
||
|
сегментаST) |
|
|
|
|
|
|
Повышенсодетропониновжания(IелиT)крови |
|
илидругих |
|
||
|
биохимичесмаркенекр кардазавих |
|
|
|
|
|
|
Развитиегемодинамическнестабильнгипотензия( йсти |
|
,признаки |
|
||
|
застойнсердечнойнедостат)заперинаблюденияочности |
|
|
|
||
|
Серьезныенаритмаушенияповторные( эпизодыжелудочковой |
|
|
|
||
|
тахика,фибжердии)лляцияудочков |
|
|
|
|
|
|
Ранняяпостинфарктстенокардиуказан( признакдостоверноаяый |
|
|
|
||
|
ухудшпрогнозаетциентов |
сподтвержденнымдиагнозомОИМ) |
|
|
||
|
Больныеснизкимрискомсмертиилиразвитияинфармиокардата |
|
|
|
||
|
|
|
ближайшеевремя |
|
|
|
|
Характеристикинизкогориска |
|
|
|
||
|
Безповторныхболейгруднойклеткезапериоднаблюдения; |
|
|
|
||
|
Безповышенияуровнятропониновилидругихбио имичес |
|
|
кихмаркеров |
|
|
|
некрми;озакарда |
|
|
|
|
|
|
БездепреилиподъесегмесийSTнаЭКГов,нсналичиемотаинверсии |
|
|
|
||
|
зубцаТ,сглаженногозубцаТилинормальнойЭКГ |
|
|
|
|
|
|
Таблица16Стратиф. долгосрочногоиска. кация |
|
|
|
||
|
ФакторырискасмертиИМ |
|
|
|
|
|
|
Клинические |
|
Возраст |
|
|
|
|
проявления: |
|
ЧСС |
|
|
|
|
|
|
АД |
|
|
|
|
|
|
КлассКиллип |
|
|
|
|
|
|
СахарныйдиабетСД() |
|
|
|
|
|
|
ОИМилизаболеваниекоронаартерийпрошломных |
|
|
|
|
ЭКГ – признаки |
|
депрессиясегмента |
ST |
|
|
|
Лабораторныетесты |
|
Тропонины |
|
|
|
|
|
|
СкоростьклубочковойфильтрацииСКФ()/клиренс |
|
|
|
|
|
|
креатинина |
|
|
|
|
|
|
НУП |
|
|
|
|
|
|
С-реактивныйбелок |
|
|
|
|
Данныевизуализации |
|
низкфрвыбросакцияФВ()левогожелудочка |
|
|
|
|
|
|
поражениестволалевойкоронаартерииной |
|
|
|
14
|
|
|
|
|
|
поражениетрехкоронаартерийных |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Лечение |
|
|
|
|
|
|
Таблица17. |
ЛечениебольныхОКСосуществляетсясогласно |
|
|
|
|
|||||||
стратификациибольныхнагруппы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Поступление |
|
|
|
|
|
|
Боль |
|
|||||
Предварит. |
|
|
|
|
|
|
ОКС |
|
|
|
|
||
Ds |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭКГ |
|
Стойкий |
|
Нетс ойкого↑ |
ST |
|
|
||||||
|
|
|
|
↑ST |
|
|
|
|
|
|
|
||
Биохим. |
|
|
|
|
|
|
Тропонин+ |
|
Тропонин - |
|
|
||
анализ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка |
|
|
|
|
|
|
Высокий |
|
Низкий |
|
|
||
риска |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ds |
|
Q-ИМ |
|
неQ-ИМ |
|
Нестабильная |
|
|
||||
|
|
|
|
стенокардия |
|
||||||||
Лечение |
|
Реперфузия |
|
Инвазивное |
|
Неинвазивное |
|
|
|||||
|
|
|
A. ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST) |
||||||||||
|
Таблица18Антиишемические. |
средстваубольныхОКСБП |
|
ST |
|||||||||
|
Препараты |
|
|
|
|
|
Рекомендации |
|
Уровень |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
доказательно |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сти |
||
β-блокаторыБАБ() |
|
|
всемпациентамприотсутствии |
|
IВ |
||||||||
|
|
|
|
|
против,осовусловияхбеннопоказаний |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
тахиартеркардгипертониииальной |
|
|
|
|
||||
Нитраты |
|
|
облегчения симптоматикирецидивы( |
|
IС |
||||||||
|
|
|
|
|
острыхболей)внутрьивнутривенно |
|
|
|
|
||||
Блокаторы |
|
|
приналичиипротивопоказанийБАБ, |
|
IВ |
||||||||
медленных |
|
|
привазоспастическойтенокардии,для |
|
|
|
|
||||||
кальциевых |
|
|
усиленияэффекитБАБивнратовсти |
|
|
|
|
||||||
каналовБМКК( ) |
|
|
вкачествекомпо |
нентакомбинированной |
|
||||||||
недигидропиридины |
|
антиангинальнойтерапии |
|
|
|
|
|||||||
БМКК, |
|
|
Показаниятеже, |
но:только |
|
IIIВ |
|||||||
производные |
|
|
продленныеитольковсочетании |
|
|
|
|
||||||
дигидропиридина |
|
БАБ |
|
|
|
|
|
|
|||||
Таблица19. |
АнтитромботическоелечениеОКСбезстойкихэлеваций |
|
|
сегмента ST |
|
|
|
Препарат |
Кому |
Длительность |
|
15