Таблица 17. ДиетабольныхсХСН
|
|
|
|
|
Содержаниерекомендации |
|
|
1 |
Огранприемаповареннойчениесоли,причемтембольше,чемвыраженнее |
|
|
||||
|
|
симптомыболезнизастойныеявления. |
|
|
|
|
|
|
|
I ФК – неупотреблять |
соленойпищидо(г3 |
NaCl вдень); |
|
||
|
|
II ФК – плюснедосаливатьпищу(1,5г |
|
NaCl вдень); |
|
||
|
|
III ФК – плюспродуктыуменьшеннымсодержаниемсолиприготовление |
|
|
|||
|
|
безсоли(<г 1,0 |
NaCl вдень) |
|
|
||
2 |
Ограничениепотребленияжидкостиактуальнотольковкрайни |
|
|
|
хситуациях: |
||
|
|
придекомпенситяжеломтеченииХСН, ребующемв/введенияанном |
|
|
|||
|
|
диурет.Вобычныхсиковтуацияхобъемжидкостинерекомендуется |
|
|
|||
|
|
увеличиватьболее2/суткимакс( пржидкостимумема |
|
|
|
– 1,5л/сутки) |
|
3 |
Пищадолжнабытькалорийная,легкоусваи |
|
|
ваемая,сдостаточнымсодержанием |
|||
|
|
белка,витаминов. |
|
|
|
|
|
4 |
УпациентовсишемическимгенезомХСНупотреблениедомл20этанолав |
|
|
||||
|
|
суткиможетспособствоватьулучшениюпро |
|
|
гноза.Длявсехостальныхбольных |
||
|
|
сХСНогранпричение |
|
емаалкоголяимеетвидобычныхрек |
|
омендаций,хотяпо |
|
|
|
возможностиследуетогранприбольшихчиватьмененобъемовнапример( , |
|
|
|||
|
|
пива). |
|
|
|
|
|
5 |
|
Прироствеса>кгза21 |
|
|
-3дня,скореевсего,свидетельствуетозадержке |
|
|
|
|
жидкостиворганирискеразвитиядекомпенсацииме! |
|
|
|||
Таблица 18. Основные*препа |
|
ратыдлеченияХСН |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
Лекагруппаственная |
|
|
|
Характеристика |
||
|
|
|
|
|
|||
Ингибангиотензинторы |
|
- |
ПоказанывсембольнымХСН,внезависимостиот |
|
|||
превращающегофермента |
|
|
этиологии,стадпроцесса |
|
падекомпенсации. |
||
|
|
|
|
|
|||
β-адреноблокаторыБАБ() |
|
|
Нейрогормональныемодулятор |
ы,применяемые |
|||
|
|
|
|
|
«сверху»,дополнительнокИАПФ |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Антагонистырецепторовк |
|
|
Могутприменятьсянеольковслуча х |
|
|
||
ангиотензинуII |
|
|
непереноиАПФ, нарядусиАПФимостив |
|
|||
|
|
|
|
|
качествесредствапервойлиниидляблокадыРААС |
|
|
|
|
|
|
|
убольныхсклиническивыраженной |
|
|
|
|
|
|
|
декомпенсацией,приобязательномусловии: |
|
|
|
|
|
|
|
отсутствлечендапациентаииного |
|
|
|
|
|
|
|
антагонильдостеронаов |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Антагонистырецепторовк |
|
|
ПривместееняютИАПФиБАБубольныхся |
|
|||
альдостерону |
|
|
выраженнойХСН. |
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
Диуретики |
|
|
Показанывсембольнымприклинических |
|
|||
|
|
|
|
|
симптомахХСН,связанныхизбыточной |
|
|
|
|
|
|
|
задержкойнатрияводыорганизме |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Сердечныегликозиды |
|
|
Примерцательнойаритмииостаютсредствомя |
|
|||
|
|
|
|
|
выб,могутиспользоватьсяраприсинусовой |
|
|
|
|
|
|
|
тахикардииубольныхснизкойФВ |
|
|
71
ω - полиненасыщенные |
|
Процентноесодеихсредивсехжаниедругих |
|
|
жирныекислоты |
|
типовЖКмембранеэритроцитовопределяетриск |
|
|
|
|
желудочковыхнарушенийритмасердца |
|
|
|
|
внезапнсме.Пэфировтииемомегай |
|
-3ПНЖК |
|
|
(препаратОмакор®)внутрьтеоретическиможет |
|
|
|
|
приводкснижениюжелудочковыхскать |
|
|
|
|
нарушенийритмасердцавнезапнойсмерти. |
|
|
|
|
[GISSI-HF]Реком. всбольнымендуютсяХСНв |
|
|
|
|
допкосновнымлсредствамениелечения |
|
|
|
|
декомпенсации. |
|
|
*этолекарства,эффекткоторыхдоказан,сомненийвызываеткоторые |
|
|
|
|
рекомендованыименнолеченияСНстепень( |
|
доказанностиА) |
|
|
Таблица 19. Дополнитпрепараты* длеченияяХСНльые |
|
|
||
|
|
|
|
|
Лекагруппаственная |
|
Характеристика |
|
|
|
|
|
|
|
Статины |
|
Рекомендовабольныхприменеувсех нию |
|
|
|
|
ишемэтиХСНологической |
|
|
|
|
|
|
|
Непрямыеантикоагулянты |
|
Показаниспользованиюубольши ства |
|
ыхс |
|
|
ХСН,протекающейнафонемерцательнойаритмии |
|
|
|
|
|
|
|
Комбинация |
|
добавлкбазиснойтерапиикомбниенации |
|
|
периферических |
|
гидралазинаизосорбдинитратапрк: водитда |
|
|
вазодилататоров |
|
- снижениюрискасмерти( |
IIа,В). |
|
(гидралазинизосорбида |
|
- уменьшенколичествагоспитализацийю( |
IIа,В) |
|
динитрат |
|
- улучшениюфункциимиокарда( |
IIа,А) |
|
|
|
|
|
|
*лекарственныесредства,эффективность/илибе |
|
зопаснкотпоказанавстьрых |
|
|
отделькруписследоных |
ва,нотребуетияхуточнениястепень( доказанностиВ) |
|
|
|
Таблица 20. Вспомогательные*препаратыдлеченияХСН |
|
|
||
|
|
|
|
|
Лекагруппаственная |
|
Характеристика |
|
|
|
|
|
|
|
блокаторымедленных |
|
Длительнодигидропиридиныействующие |
|
|
кальциевыхканалов |
|
применяютсяубольныхХСНупорной |
|
|
(БМКК) |
|
стенокардиистойкойАГ |
.Возможноприменение |
|
|
|
верапамила дилтиаземадляконтролячастоты |
|
|
|
|
сердечныхсокращенийвтехслучаях,когдабет |
|
- |
|
|
блокаторыпротивопоказаны |
|
|
|
|
|
|
|
Антиаритмические |
|
Используютсяприопасныхдляжизни |
|
|
средства(основномIII |
|
желудочковыхаритмиях |
|
|
класса) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аспирин(другие |
|
Применяютсядлявторичнойпрофилактикипосле |
|
|
антиагреганты) |
|
переинфаресенногомиоктаарда |
|
|
|
|
|
|
|
Негликозидные |
|
РекомендоваприобостХСН,протекающейнс ииы |
|
|
инотропныестимуляторы |
|
низкимсердечнымвыбриупорнгипотониейсом |
|
|
|
|
|
|
|
*лекарственные средства |
,эффекткоторыхивлияниена |
прогнозбольныхсХСН |
|
|
неизвилидоказаныестныуровень( доказанностиС) |
|
|
|
|
72
Таблица 21. Покназначениюазаниялекасредствственлеченияяых ХСН
Лекарственная |
|
|
Показания |
|
|
группа |
|
|
|
|
|
иАПФ* |
Приотсутспрот,виивопоказанийАПФдолжназ ыачаться |
|
|
|
|
|
всемпациент амссимптомнойХСНособенноприФВ |
|
< 40% |
||
|
иАПФулучшаютфункциюмиокаржелу, даочков |
|
|
|
|
|
увеличиваютвыживаемостьпациентовХСН, |
|
|
|
|
|
уменьшаютколичествогоспитализацийрезультате |
|
|
|
|
|
дестабилизацииХСН, |
|
|
|
|
|
уменьшаютрискразвитинфармиояктаарда |
|
|
|
|
БАБ |
ХСН,осо |
бенносФВменее40% |
|
|
|
|
II-IV ФКХСН |
|
|
|
|
Антагонисты |
ФВменее35% |
|
|
|
|
альдостерона |
III – IV ФКХСН |
|
|
|
|
|
ДолжныбытьподобраныоптимальныедозиАПФбета |
|
|
- |
|
|
блокаторов |
|
|
|
|
Диуретики |
Диуприменяютсяетикидляустра |
|
ненияотечсиниогодрома |
||
|
улучшенияклиническойсимпто |
|
матики больныхсХСН |
||
|
Лечениемочегоннымисредстваминачинаетсялишьпри |
|
|
|
|
|
клиническихпризнакахзастоя( |
|
II Астадия, |
II ФКпо NYHA). |
|
Сердечные |
ФВменее40% |
|
|
|
|
гликозиды |
Фибпредсердилляаритмиямер( цательная) й |
|
|
|
|
(дигоксин)** |
II – IVФКХСН |
|
|
|
|
Антагонисты |
НепереносимостьиАПФ |
|
|
|
|
рецепторов к |
ДобавлениектерапиииАПФБАБприсохранении |
|
|
|
|
АТII* |
симптомовХСН |
|
|
|
|
Комбинация |
1Альтернатива. иАПФАРА |
|
II |
|
|
гидралазина |
2Дополне. базистерапиииАПФ(н,БАБиеой,спиронолактон |
|
|
||
изосорбида |
пр.принедостаточной) еёэфф |
|
ективности |
|
|
динитрата |
3Прин. падлцикчерражностьтаой |
|
|
сеобязательное( |
|
|
назначение) |
|
|
|
|
Примечание: |
|
|
|
|
|
*Необходконтролькреатининакалиям |
|
|
|
|
|
*Диг*мобытьксинжетприменёндляуреженияритмаприсинусовойтахикардиибольных |
|
|
|
||
сосниженнойФВ |
|
|
|
|
|
Таблица 22. Нежелательныеэффектыиихкоррекция |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Побочноедействие |
|
|
Мероприятия |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ухудшениепочечной |
|
1Необходи. исключитьвсевозможные |
|
|
|
фунафонекции |
|
нефротоксическиелекарстванапример( ,НПВС),после |
|
|
|
приёмаИАПФ |
|
чеговновьпровестимониторингпоказателей |
|
|
|
|
|
2При.повышении |
уровнякреатининаболеечемвраза2 |
|
|
|
|
отбазового,илиеслиуровкресосатининаньавил |
|
|
|
|
|
265мкмоль/до310мкмоль/,необходимоуменьшить |
|
|
|
73
|
|
дозувраза2,послечего |
- мониторингпоказателей. |
|
|
|
|
3Еслиуров. кре310атининаньмкм/лболееь |
|
|
– |
|
|
немедленная отменаиАПФспоследующимконтроле |
|
|
|
|
|
креатинина |
|
|
|
|
|
4При.гиперкалиемии |
- повозможностиотменитьили |
|
|
|
|
снизитьдозыпрепаратов,обладающихподобным |
|
|
|
|
|
эффектспир( ).омнолактон |
|
|
|
|
|
5Калий. более5,5ммоль/ |
– уменьшитьдозувраза2, |
|
|
|
|
мониторингкалия,есликалийболее |
6ммоль/ |
– |
|
|
|
немедлотмеиАПФнная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипотензиянафоне |
|
1)ИАПФможноназначатьб сльнымХСНприуровне |
|
|
|
приёмаИАПФ |
|
систолическогоАДАД()выше85ммрт.ст. |
|
|
|
|
|
2)Приисходнониз |
комАД (85 |
-100мм |
Hg) |
|
|
эффективностьИАПФсохраня,поэтомуихвсегдатся |
|
|
|
|
|
обязательследуетназнач,снижаяост дозуртовують |
|
|
|
|
|
двардля(завсехИАПФ). |
|
|
|
|
|
3)ЕсливыявляпроцесселеченияиАПФмаягипотония |
|
|
|
|
|
несопровождаетсясимптомами |
– дозанеснижается. |
|
|
|
|
4)Присимптомгипотензследуетвначалеойснизить |
|
|
|
|
|
дозыдругихгипотензи |
вныхпрепаратовбета( |
- |
|
|
|
блокаторов,диуретиков) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сухойкашель |
на |
НеобходимоотменитьиАПФперейтинаАРА |
|
|
II |
фонеприёмаИАПФ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ухудшение |
|
1Необходимо. увеличитьдозудиуретиков,п |
|
|
|
симптомовХСН |
|
возможности,продолжаялеченБАБ е |
|
|
ебольших |
процесселечения |
|
дозах. |
|
|
|
БАБ |
|
2При.сохраненииявлд компенсацииний |
|
|
|
|
|
кровообращения – временотмеБАБноить |
|
|
|
Гипотониявпроцессе |
|
Приналсимптомнойчгипотониинеобходимо |
|
|
|
леченияБАБ |
|
вначалеуменьшитьдозыдругихгипотензивных |
|
|
|
|
|
препн(апример,нитратов,диу ет |
|
иков)ИАПФ. |
|
|
|
отмнследуетнять! |
|
|
|
Значимая |
|
1Необходим. ЭКГ |
-мондляиторингсключенияАВ |
|
- |
брадикардиянафоне |
|
блока,синслабостидысинусовогоромаузла. |
|
|
|
примененияБАБ |
|
2Отмена. дигоксинаисключение(дигиталисного |
|
|
|
|
|
эффекта). |
|
|
|
|
|
3Уменьшение. дозыилиотменаБАБ |
. |
|
|
Гиперкалиемия |
ДействияаналогичныиАПФ |
|
|
|
|
нарушпочечнойнии |
|
|
|
|
|
фунафонекции |
|
|
|
|
|
применения |
|
|
|
|
|
антагонистов |
|
|
|
|
|
альдостерона |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
74
|
Развитиенафоне |
|
отменаант гонильдостеронаов |
|
|
|
|
приёма |
|
|
|
|
|
спиронолактона |
|
|
|
|
|
гинекомастии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Побочныеэффекты |
|
|
|
||
|
АРА II– см.иАПФ |
|
|
|
|
(искашельлючая |
) |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Симптомная |
|
Какправило,прохстеченивремдит, емниенно |
|
|
|
гипотензия |
|
можноуменьшитьддругихзыгипотензивных |
|
(сопровождающаяся |
препаратов. |
|
|||
|
головокружением, |
|
Привыявл ениибессимптомнойгипотензии |
– терапияне |
|
тошнотой,головной |
|
меняется. |
|
||
|
|
болью)нафоне |
|
|
|
|
|
комбинации |
|
|
|
|
|
гидралазина |
|
|
|
|
|
изосорбида |
|
|
|
|
|
динитрата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проявлениялюпус |
- |
Показаниедляотменыгидралазинаизосорбида |
|
||
|
синфонедрома |
|
динитрата,такженеобхпроветитдиморить |
|
|
|
|
комбинации |
|
антинуклеарныхантител. |
|
|
|
гидралазина |
|
|
|
|
|
изосорбида |
|
|
|
|
|
динитрата |
|
|
|
|
(артралгии,болив |
|
|
|
|
мышцах,перикардит, |
|
|
|
||
|
|
плеврит,сыпь, |
|
|
|
|
|
лихорадка) |
|
|
|
|
|
|
|
||
Таблица 23.Оснположениявныедегидратацтерапиионной |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Содержание |
|
1 |
Приправильномприменендиуретпозволяютуменьшитькич сло |
|
|||
|
|
госпитализац,чтоответствуетдостдвухипятизжейоснию |
овныхцелей |
||
|
|
прилеченииХСН |
|
|
|
2 |
ДиуретикинезамедляютпрогрессировХСНнеулучшпрогнозаютние |
|
|||
|
|
больных.Ихвлияниенакаче |
|
ствожизнипринеправильномзначении |
|
|
|
(удадозрвназ3ые |
|
-4-5-7дней)можетбытьдаженегативным |
|
3 |
Диуприменяютсяетикидляу |
|
страненияотечсиниулучшенияогодрома |
|
|
|
|
клиническойсимпто |
|
матикибольныхсХСНЛечениемочегонными |
|
|
|
средстваминачинаетсялишьприкл признакахническихзастоя( |
II Астадия, |
||
|
|
II ФКпо NYHA) |
|
|
|
4 |
|
Лечениемочегонначисприменаетсяымислабэффекз нияйшего |
тивных |
||
|
|
уданногоконкретбольпрепаратаного |
|
|
|
5 |
|
Предпочтенследуетотдаватьтиазиуретикамднымгипотиазид( )лишь |
|
||
75