Материал: Кардиология в таблицах и схемах
|
|
|
Рис.Схема1.патогенезаХСН |
|
|
|
|
|
IV. Диагностика |
|
|
Таблица7 |
. Диагностика |
|
|
||
|
|
ПостановкадиагнозХСНвозможнаприналичии3 |
-хключевыхкритериев |
: |
|
1.ХарактерныхсимптглавнымвСН( образом,одышки,утомляемости иограничениифизическойактив,почнеостичнойдостаточностью).
2.Объективндоказатого,чтэтисельсгомпсвязантваомы поврсе,рдцаждениемнекаких -либодругихоргн(ановпример,с заболеваниямилегких,анеми,почечнойдостаточностью).
3.Всомнительныхслучаях - полотвжительныйна рапиюХСН.
Примечание: Наличиекрит1обязательно2 риеввослучаяхех.
Таблица 8. Кр,используемыетериипропределениидиагнозаХСН
1Симптомы. |
2Клинические. |
3Объективные. признаки |
|
(жалобы) |
признаки |
дисфункциисердца |
|
Одышкаот( |
Застойвлегкхр( , ипых |
ЭКГ,рентгенография |
|
незначительной |
рентгенологическая |
груднойклетки |
|
доудушья) |
картина) |
Систолическаядисфункция |
|
Быстрая |
Перифотекирческие |
(падениесократимости) |
|
утомляемость |
Тахикардия(>90 -100 |
Диастолическая |
|
Сердцебиение |
уд/мин) |
дисфункциядопплер[ |
- |
Кашель |
Набухшиеяремвеные |
Эх,ростдавленияКГ |
|
Ортопноэ |
Гепатомегалия |
заполненияДЗЛЖ( )] |
|
|
Ритмгалопа |
Гиперактивностьмозгового |
|
|
Кардиомегалия |
натуретическогоий |
|
|
|
пептидаМНУП( ) |
|
|
|
|
66 |
Таблица 9.ЧастпроявжалобтаприХСНения
Жалобы |
Частота(%) |
Одышка |
98.4% |
Утомляемость |
94,3% |
Сердцебиение |
80.4% |
Отеки |
73% |
Кашель |
46% |
Ортопноз |
28% |
Таблица 10. Инструментальилабораторная |
|
|
диагностикаХСН |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
|
|
Метод |
|
|
|
|
|
|
1 |
электрокардиография |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
2 |
эхокардиография |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
3 |
рентгенографоргруднойановклеткия |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
4 |
нагрузочныетесты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
лабордиаторнаягностикаопределение(уровнянатрий |
|
|
|
|
|
– |
|
||
|
|
уретическихпептидов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 11. ВозможностиЭхоКГдопплер |
|
|
-ЭхоКГвдиагностикеХСН |
|
|
|||||
|
|
Уточнениепр чины |
|
|
|
Оценкавпокоеидинамике |
|
|
|
||
|
|
осложняющихмоментов: |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
-поражениямиокардахарактера |
|
|
|
-глобальнойирегиональной |
|
|
|
|||
|
дисфункцсистол( , иическая |
|
|
|
сократимости |
|
|
|
|||
|
диастолическая,смешанная) |
|
|
|
-размераполостейигеометриикамер |
|
|
|
|||
|
-измененияэндокардаперикарда |
|
|
|
-толщиныстенокдиаметра |
|
|
|
|||
|
(вегетации,тромбы,жидкость |
|
|
|
отверстий |
|
|
|
|||
|
полостиперикарда |
) |
|
|
-параметроввнутрисердечн |
|
ых |
||||
|
-патолкрупныхсогиисудов |
|
|
|
потоков |
|
|
|
|||
|
-истромбоэмболииочника |
|
|
-давполостяхления |
|
|
|
||||
|
-состояниеклапанногоаппарата |
|
|
|
магистральныхсосудов |
|
|
|
|||
|
(регургитация,стенозы,пороки) |
|
|
|
-чресклапанногоградиентадавления |
|
|
|
|||
Таблица12. |
ШкаоценкилиническогоасостоянияприХСН |
|
|
|
|
|
|
||||
(модификацияМарееваВ.Ю., 2000) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
1Одышка. : 0 |
-нет, 1 -принагрузке, 2 |
-впокое |
|
|
|
|
||||
|
2Изменился. |
лизапоследннеделювес: 0 ю |
|
|
|
-нет, 1 -увеличился |
|
|
|
||
|
3Жалобы. напевресердцабо: ите0 |
|
|
|
-нет, 1 |
-есть |
|
|
|
||
|
4Вкаком. положенпостелинаходв : 0ться |
|
|
|
|
-горизонтально, 1 |
-с |
|
|
||
|
приподнятголконцо(2+внподушкиы),м2 |
|
|
|
|
-плюспросыпаетсяотудушья, |
|
|
|
||
|
3-сидя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5Набухшие. ше |
йныевены: 0 |
-нет, 1 |
-лежа, 2 -стоя |
|
|
|
||||
|
6Хрипы. влегких: 0 |
|
-нет, 1 |
-нижниеотд(1/3),оелы 2 |
-долопатокдо(2/3), 3 |
- |
|||||
|
надвсейповерхностьюлегких |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
7Наличие. ритмагалопа: 0 |
|
|
-нет, 1 |
-есть |
|
|
|
|
||
|
8Печень. : 0 |
-неувеличена, 1 |
-досм5, 2 |
-болеесм5 |
|
|
|
|
|||
67
9Отеки.: 0 |
-нет, 1 -пастозность, 2 -отеки, 3 |
-анасарка |
|
10Уровень.САД: 0 |
|
->120, 1-(100-200), 2-<100мм.рт.ст. |
|
Примечание: |
Вовремяосмбоврльноготраз водаетчпроводитисследованиясы |
|
|
соотвепунктамотдо1ственно10Вкарте.отмечаетсячислобаллответствующее, |
|
||
ответу,которыевитогесуммируются.ПоШОКСбаллысоответствуют:ФК<1баллов3, |
|
||
2ФК4 -6баллов,ФК37 |
-9баллов,ФК4>9баллов. |
|
|
Таблица13. |
СвязьнагрузочноготестаФКХСН |
|
|
||
|
|
ФКХСН( |
NYHA) |
Дистанция6 |
-минутнойходьбы,* |
|
|
0 |
|
|
>551 |
|
|
1 |
|
|
426-550 |
|
|
2 |
|
|
301-425 |
|
|
3 |
|
|
151-300 |
|
|
4 |
|
|
<150 |
*Условияпроведенияэтойпробыкрайнепросты:размеччер1екоридорзтрнный, |
|
|
часысекунднойстрич объяснениелкойткоезадачибольному:ондолженпройтипо |
|
|
эткомуридорувприембыстртемпенлеямогмакси |
мальнуюдистазаминут6 цию |
|
(еслибольнойостановитсядляотдыха,затрачэтоврвключаетсямянноеобщий |
|
|
зачет). |
Пройденнаязаминутдис6 менееанция300указываетнанеблагоприятный |
|
прогноз. |
|
|
Клиническое обследование,ЭКГ,Рентгенологическоеисследование груднойклетки,эхокардиография.
Натрийуретическийпептид
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BNP < 100 pg/ml |
|
|
|
BNP 100 – 400 pg/ml |
|
BNP > 400 pg/ml |
||||
NT-proBNP < 400 pg/ml |
|
NT-proBNP 400 - 2000 pg/ml |
|
NT-proBNP > 2000 pg/ml |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДиагнозХСНма |
ловероятен |
|
Возможно,ХСН. |
|
Определенно,ХСН |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: |
|
Рис.2Алгори. |
тмдиагностикиХСН |
|
Внастоящеевремяполностьюдоказанатеснаясвязьмеждутяжестью |
|
|
||
сердечнойдисфункциипрежде( всего,ЛЖ) держаниемнатрий |
|
|
-уретическихпептидов |
|
плазме,чтопозволяетрекоменопреконцдоватьелэтихенпептидотрацииие |
|
|
ввкачестве |
|
«лабораторнтеста»ХСН.Наиболееполнвнастоящееговремяохарактеризованы |
|
N- |
||
концпренатрийвойдсердный |
|
-уретическийпептид,мозговойнатрий |
-уретическийпептид |
|
(BNP)иегопредшественник, |
N-концевойМНУП( |
|
NT-pro BNP) |
|
68
Таблица14. |
Состояния, |
ассоцииплохимроупациентовгнозомванныес |
|
|
|
||||
сердечнойнедостаточностью |
|
|
|
|
|
|
|||
Демографические |
Клинические |
ЭКГ |
Функциональные |
Лабораторные |
Визуализация |
||||
Пожилой |
|
гипотензия |
Тахикардия |
Низкая |
Повышение |
НизкаяФВ |
|||
возраст* |
|
|
|
|
|
концентрация |
уровня |
|
|
|
|
|
|
|
|
кислорода |
натрийуретич |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
еских |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пептидов |
|
|
Ишемическая |
3-4ФКпо |
|
Зубцы Q |
Низкие |
Гипонатрие- |
Увеличение |
|||
этиология |
|
|
NYHA |
|
результатытеста |
мия |
объёмалевого |
||
|
|
|
|
|
|
6-минутной |
|
желудочка |
|
|
|
|
|
|
|
ходьбой |
|
|
|
Внезапная |
|
Предшествую- |
Широкий |
Высокое |
Повышение |
Высокое |
|||
коронарная |
|
|
щие |
QRS |
напряжение |
уровня |
давление |
||
смерть |
|
госпитализации |
|
углекислогогаза |
тропонинов |
левом |
|||
|
|
поводуХСН |
|
|
|
|
желудочке |
||
Низкая |
|
тахикардия |
Гипер- |
Периодическое |
Повышение |
Изменения |
|||
приверженность |
|
|
|
трофияЛЖ |
дыхание |
маркёров |
митрального |
||
лечению |
|
|
|
|
|
|
нейро- |
клапана, |
|
(комплайнс) |
|
|
|
|
|
|
гуморальной |
лёгочная |
|
|
|
|
|
|
|
|
активации |
гипертензия |
|
Ухудшение |
|
Хрипывлёгких |
|
Желудочко- |
|
Повышение |
Нарушение |
||
почечнойфункции |
|
|
|
|
вые |
|
креатинина, |
функции |
|
|
|
|
|
|
аритмии |
|
азота |
правого |
|
|
|
|
|
|
|
|
мочевины |
желудочка |
|
Сахарныйдиабет |
|
Стенозаорты |
|
Низкая |
|
Повышение |
|
|
|
|
|
|
|
|
вариабель- |
|
билирубина, |
|
|
|
|
|
|
|
ность |
|
анемия |
|
|
|
|
|
|
|
сердечного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ритма |
|
|
|
|
Анемия |
|
Низкийндекс |
|
Фибрилляци |
|
Повышение |
|
|
|
|
|
массытела |
|
я |
|
мочевой |
|
|
|
|
|
|
|
|
предсердий |
|
кислоты |
|
|
ХОБЛ |
|
Расстройства |
Изменения |
|
|
|
|
||
|
|
дыханияво |
зубцаТ |
|
|
|
|
||
|
|
|
времясна |
|
|
|
|
|
|
Депрессия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Выделеныкурснаиболсильныевомпр |
плохдикторыпр.огноза |
|
|
|
|
|
|||
Таблица 15. АлгоритмпостановкидиагнозаХСН |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Диагностические |
|
|
|
Содержание |
|
|
|
||
этапы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1ступень |
|
|
• Устанопрадвлениеначинаетсяагнозальногосамого |
|
|
|
|
||
|
|
|
первогоконтврспацичакта.Действследнтомующийет |
|
|
|
|||
|
|
|
принцип: Предъявляе«больнымжалобыи/или ые |
|
|
|
|
||
|
|
|
определяемыеунегоклинич |
ескиепризнакидолжныбыть |
|
|
|||
|
|
|
характернымидляХСН». |
|
|
|
|
||
|
|
|
• ЕсимптоматикалинесоответствуеткритериямХСН, |
|
|
|
|
||
|
|
|
диагнозСНмаловероятен. |
|
|
|
|
||
2ступень |
|
|
Доказатеналичияубосердечногольствозаболевания |
|
|
|
|||
|
|
|
• ЛучшимметодомнаэтомэтапеможетслужитьЭКГили |
|
|
|
|
||
|
|
|
определениеМНУП:отсутствиеотклнормыний |
|
|
|
|||
|
|
|
свидетельствуетпротивХСН. |
|
|
|
|
||
69
3ступень |
• Еслиобнаруженыкакие |
-либопризнакиповреждения |
|
|
миокардавтом( числе,например,кардиомегалияилизастой |
||
|
влегких),следуетнаправитьбольнЭхдляоКГго |
|
|
|
уточненияхаракте |
поражениясердца,состояния |
|
|
гемодинам,систо/ лиастолических |
||
|
расстройстви.д. |
|
|
|
• ПриотсутствиипатологичизмененийнаЭхоКГских |
|
|
|
диагнозХСНмаловероятен |
– необходимоискатьдругую |
|
|
причинуодышкиутомляемости( ,отеков.п.). |
|
|
4ступе нь |
• |
Уточнениеэтиологии,тяж,провоцирующихсти |
|
|
факторов,обратимостиизменен,котвконечномрыеитогей |
|
|
|
определяютвыбороптимтерапиильной |
|
|
|
• |
Еслинаэтомэтапеуврачаестьвескиеоснованиядля |
|
|
предп,чтов ложеулучшениязмдобитьсяжно |
||
|
состоянияпациентапослепроведенияпроцедуры |
||
|
реваскуляризациимиокарда,такомупацисл дуетнту |
|
|
|
выпкоронарографиюлнить. |
|
|
5ступень |
• Дополнительныетестыпозволятустановитьвозможный |
||
|
альтерндиагнз (бтивныйолегкихзлеван,анем, ия |
|
|
|
заболеваниящитовидной |
железыит.д.)Наличие. сомненийв |
|
|
точностидиагнозаилиподнабрхарактеренатимый |
|
|
|
СНдолжнослужитьоснованиемдляпроведения |
|
|
|
дополнительныхисследований. |
|
|
V. Лечение
Таблица 16. Цепречениил ХСН
№ |
|
Содержание |
|
1 |
Предотразсимптвращениеития |
омнойХСНдля( |
I стадииХСН); |
|
|
|
|
2 |
УстранениесимптомовХСН |
|
|
3 |
Замедлениепрогрессировболезнипутемзащитыоргановия |
|
- мишеней |
|
(мозг,сердце, почки,сосуды) |
|
|
4 |
УлучшениекачестважизнибольныхХСН |
|
|
5 |
Уменьшениегосп расхтализаций(,чтнемаодов |
|
ловажнос |
|
эконтозрениямическойчки); |
|
|
6 |
Улучшениепрогноза |
|
|
70