Материал: Кардиология в таблицах и схемах
•курение;
•нерациопитание; альное
•ожирение;
•низкфизическаяктивность;
•храпиуказаниянаостандыханвовремвкиснасведения( сослов родственниковпациента);
•лично стныеособенноспациентаи
4Данные. ,свид оПОМтельствующиеАКС: |
|
|
|
•головноймозгиглаза |
– голбголовок, внаяль,нарушениез ,ужения |
|
|
речи,ТИА, |
сенсорныеидвигасстройствальные; |
|
|
•сердце |
– сердцебиение,боливгруднклетк,одышотеки, й а |
; |
|
•почки |
– жажда,пол,ни,ктуриягематурия,отеки; |
|
|
•периферическиеартерии |
– похолодаконечностей,перемежающаясяие |
|
|
хромота |
|
|
|
5Предшествующая. АГТ: |
применяемыеАГП,ихэффективность |
|
|
переносимость |
|
|
|
6Оценка. возможносвлияниянаАГфакторовокруи |
|
жающейсреды, |
|
семейногоположения,рабобстановкичей |
|
|
|
Таблица 17. Лабораторно-инструментальныеметодыисследования |
|
||
Обязательныеисследования |
|
|
|
•общийанализкровимочи; |
|
|
|
•содержанвплазмекровглюкозынатощак(ие); |
|
|
|
•содержаниевсывороткекровиО,ХС |
СЛВП,ТГ,креатинина; |
|
|
•определклиррепо(атининаформулесаиеКокрофта |
|
-Гау)илиСКФта |
|
(поформулеMDRD); |
|
|
|
•ЭКГ; |
|
|
|
Иссл,рекомендуемыед дополнительноваия |
|
|
|
•содержаниевсыворкровимочевойткалия,слоты; |
|
|
|
•ЭхоКГ; |
|
|
|
•определениеМАУ; |
|
|
|
•исследов аниеглазногодна; |
|
|
|
•УЗИпочекинадпочечников; |
|
|
|
•УЗИбрахипочечныхцартерийфальных; |
|
|
|
•рентгенографоргруднойановклетк; ия |
|
|
|
•СМАД*; |
|
|
|
•определениелодыжечно |
-плечевогоиндекса; |
|
|
•определениескоростипульсовойволныпоказатель(ригидности |
|
||
магистральныхартерий); |
|
|
|
•пероратесттолерантностиьныйкглюкозе |
– приуровнеглюкоплазмеы |
||
крови>ммоль5,6/(100мг/дл); |
|
|
|
•количествоценкапротеслиагн(дн аяурииподаютлоскистические положительныйрезультат);
Углубисследованиеенное
•осложненная АГ – оценкасостоянияголовнмозга,ми,почекгокарда, магисар;тральныхерий
46
•выявлениевторичныхформАГ |
|
|
– исследвкровинцентрациивание |
|
|
|||
альд,косртиерона, ктивностиостероидовренина; |
|
|
|
|
|
|||
определениекатехоламиновихметаболитсуточнмочеовй |
|
|
/илив |
|
|
|||
плазмекрови;брюшнаяаортогр;КТилиМРТнафиядпочечников,почек |
|
|
|
|
||||
головногомозга,КТилиМРА. |
|
|
|
|
|
|
||
*ТестынамикроальбуминуриюМАУ()должныстатьобязательнымкомпонентом |
|
|
|
|
||||
исследованияпациента,страдающегоАГ |
|
|
|
|
|
|
||
**СМАД |
- СутмониторированиечноеАД |
имеетрядопределенныхдостоинств: |
|
|
|
|||
• даетинформациюобАДвтечениеповседнев“ ”дневнойактивностичасычныей; |
|
|
|
|
||||
• позволяетуточнитьпрогнозССО; |
|
|
|
|
|
|
||
• болтсвязаноесноеизмененорганахмишесходнояминаблюдаемойяхдинамикойв |
|
|
|
|
||||
процесселе |
чения; |
|
|
|
|
|
|
|
• болеет цениваетчноантигипертензивныйэффетерапии,.к.позволяетуменьшить |
|
|
|
|
||||
эффектбелого“ халата”иплацебо. |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
III. ЛЕЧЕНИЕ |
|
|
|
Таблица 18. Принципы,определяющиелечебнуютактикуврача, |
|
|
|
|
||||
наблюдающегопациентасАГвпервые( выявленнойлибо |
|
|
|
|
||||
диагностированнойпрежде) |
|
|
|
|
||||
№ |
|
|
|
|
Содержание |
|
|
|
1 |
Основкритерийдляназначенияоймедикаментознойтерапии |
|
|
- |
||||
|
принадлежностьктойилиинойгруппериска,неуровеньАД! |
|
|
|
|
|||
2 |
Цельтерапии |
- достижениеопт нормальныхлипоказат |
елейАД |
|||||
|
(<140имм90рт.ст.им) |
|
аксимальснижеобщрискасердечнооего |
|
- |
|||
|
сосудистыхосложн |
|
ений |
|
|
|
|
|
3 |
Немедленноеначаломедикаментознойтерапиивгруппевысокогориска |
|
|
|
|
|||
4 |
Медикаментознтерп пцнизкогоентамсреднегорискадолжнай |
|
|
|
|
|||
|
предшествоватьпрограмманемедикаментозногоснижен |
ияАД |
|
|
||||
5 |
Немедикамтерапиядолжбытьнкомтознаявспацемндована |
|
|
иентам, |
||||
|
независимооттяжестиАГпровомедилкаментозногомого |
|
ечения |
|||||
6 |
Началомедикалечениятсм димальнойпрепаратазыного |
|
|
|
|
|||
7 |
Переходкпрепардругогоклассапринедостаттам |
|
очномэффектел |
ечения |
||||
|
(послеадекувеличенатногодозыпервого)илиплохойпереня |
|
осимости |
|||||
8 |
Преимуществениспользовапрепаратдлительноиоев |
|
годействия(24 |
- |
||||
|
часовойэффект |
|
приоднократномприеме) |
|
|
|
|
|
9 |
Испоптимальльзсочетанийваниепрепаратов,ц ыхле |
|
сообразность |
|||||
|
комбинацийспрепа, рригиатамидругиефакторырискаующими |
|
|
|
|
|||
|
(деза,гипрегантами |
олипидемическими,гипогликемическими) |
|
|
|
|||
10 |
Обеспечениевысокойпривержпациентлече оиюстив |
|
|
|
|
|||
11 |
Недопукур,прерывистоготимостьовоголечения. |
|
|
|
|
|||
12 |
Недопустимостьдостиженвбольшситуацийжесткихянствецел |
|
|
евых |
||||
|
значенийАДвкоротсрокие |
|
|
|
|
|
|
|
13 |
Динамическоенаблюдение: |
|
|
|
|
|
||
|
- посленачалатерапии |
|
- повизитторныйчерм1 ,есяцз |
|
|
|
||
|
- вслучаедостиженияконтрол |
|
- визитраз1 месяца3 д(лицвысоким |
|
|
|
||
47
|
|
риском),ви |
зитраз1вмесяцев6 д(лсоицсредннизкими )ском |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
14 |
Убольныхвысокогорискалечениеможетначинатьсясразупримен |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ения |
|||||
|
|
2-хпрепаратов,интервамежвизитамидлпоуыядозыб лжныра |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
бытьсокращ |
ены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
15 |
ПриистиннорезистентнойАГАД( |
|
|
|
>140 и90притерапиипрепар3 |
атамив |
||||||||||
|
|
субмаксимальныхдозах) |
|
- направитьдополнительноеобсл |
|
|
|
едование |
||||||||
16 |
ПристойкойнормализацииАД |
|
|
- возуменьшениеожноч дслаз |
|
|
||||||||||
|
|
препаратов,этомслучаенеобходимоувеличитькратностьвизитов |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Таблица 19. Целевыеуров |
ниАД |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Группыбольных |
|
|
|
|
Целевое*АД |
|
|
|
|
|||||
|
ОбщаяпопуболАГяцияьных |
|
|
|
|
|
|
< 140 \ 90 |
|
|
|
|||||
|
АГ+сах.диабет |
|
|
|
|
|
|
|
< 130 \ 80 |
|
|
|
||||
|
АГ+сах.диабетспро еинурией |
|
|
|
|
< 125 \ 75 |
|
|
|
|||||||
|
АГ+ХПН |
|
|
|
|
|
|
|
< 125 \ 75 |
|
|
|
||||
|
АГ+ТИАилиМИ |
|
|
|
|
|
|
|
< 130 \ 80 |
|
|
|
||||
|
АГ+перенесённыёИМ |
|
|
|
|
|
|
< 130 \ 80 |
|
|
|
|||||
|
АГупожилых |
|
|
|
|
|
|
ДАДне<ммрт70 |
|
.ст. |
|
|
||||
|
Пояснение: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
* ориентиры,достижениекоторыхявляетсяоднойизсерьезныхзадачт |
|
|
|
|
|
|
ерапииАГ! |
||||||||
|
ТИА-транзитонаяишемическаяатака |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
МИмозговойинсульт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ИМ-инфармиокардат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Таблица 20. Антигипертензивныепрепараты |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекагруппыственные |
|
|
|
|
|
||
|
Основные |
|
ингибиторыа |
нгиотензин-превращающегофермента |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
(ИАПФ),блокаторырецепторовAT1БРА),антагонисты( |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
кальцияАК(), |
|
β-адреноблокаторы( |
β-АБ),диуретики |
|||||||
|
Дополнительные |
могутиспользоваться |
α-АБиагонистыимидазолиновых |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
рецепторовАИР() |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Таблица21. |
Направлениятерапии |
|
|
взависотрискаубольныхмостиАГ |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Категория АДммрт.ст. |
|
|
|
|
|
|
||
|
ФР, |
|
Высокое |
|
АГ1 -йстепени |
АГ2 -йстепени |
|
АГ3 -йстепени |
||||||||
|
ПОМ |
|
нормальное |
|
140-159/90-99 |
160-179/100-109 |
|
> 180/110 |
||||||||
|
илиАКС |
|
130-139/85-89 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
нет |
|
СнижениеАД |
|
ИзменениеОЖ |
|
ИзменениеОЖ |
|
ИзменениеОЖ |
|||||||
|
|
|
|
нетребуется |
|
нанесколько |
|
нанесколько |
|
+немедленно |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мес. , при |
|
недель, |
при |
|
начать |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствии |
отсутствии |
|
лекарственную |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
контроляАД |
- |
контроляАД |
|
терапию |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
начать |
|
начать |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
лекарственную |
лекарств. |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
терапию |
|
терапию |
|
|
|
||
48
1-2ФР |
Изменение |
ИзменениеОЖ |
ИзменениеОЖ |
ИзменениеОЖ |
||
|
ОЖ |
нанесколько |
нанесколько |
+немедленно |
||
|
недель, при |
недель, |
при |
начать |
||
|
|
|||||
|
|
отсутствии |
отсутствии |
лекарственную |
||
|
|
контроляАД |
контроляАД |
терапию |
||
|
|
начать |
начать |
|
||
|
|
лекарственную |
лекарственную |
|
||
|
|
терапию |
терапию |
|
||
>3ФР, |
ИзменениеОЖ |
ИзменениеОЖ |
ИзменениеОЖ |
ИзменениеОЖ |
||
ПОМ, |
+рассмотреть |
+начать |
+начать |
+немедленно |
||
необходимость |
лекарственную |
лекарственную |
начать |
|||
МС или |
||||||
лекарственной |
терапию |
терапию |
лекарственную |
|||
СД |
||||||
терапии |
|
|
|
терапию |
||
|
|
|
|
|
||
АКС |
ИзменениеОЖ |
ИзменениеОЖ |
ИзменениеОЖ |
ИзменениеОЖ |
||
|
+немедленно |
+немед ленно |
+немедленно |
+немедленно |
||
|
начать |
начать |
начать |
начать |
||
|
лекарственную |
лекарственную |
лекарственную |
лекарственную |
||
|
терапию |
терапию |
терапию |
терапию |
||
Таблица 22. Факторы,влияющнавыборантигипертензивногопрепарата
№ |
факторы |
1 |
наличиеубольногоФР |
2 |
наличиеубольногоПОМ |
3 |
наличиеубольногоАКС,пораж,МСч,СДенияк |
4 |
сопутствующзаболевания,прикоторыхнеобходназначениеил мо |
|
огранприАГПмечразличныхклассовиеения |
5 |
предыдущиеиндивидуреакциибольногопрепаратыльныеразличных |
|
классов |
6 |
вероятностьвзаимодействлекарств,которыепацназимипояначеныту |
|
другимповодам |
7 |
социально-экономическиефакторы,включаястоимостьлеч ния |
Таблица 23. Преимущественпокназназааиязличныхиючегруппые
антигипертензивныхпрепарат |
ов |
|
|
|
•ХСН |
|
|
•ДисфункцияЛЖ |
|
|
•ИБС |
|
|
•Диабнефропатиятическая |
ИАПФ |
|
•Недиабетическаянефропатия |
|
•ГЛЖ |
|
|
|
•Атеросклерозсонныхартерий |
|
|
•Протеинурия/МАУ |
|
|
•Мерцательнаяаритмия |
|
|
•СД |
|
|
•МС |
49
|
•ХСН |
|
|
•ПеренесенныйИМ |
|
|
•Диабнефропатиятическая |
|
БРА |
•Протеину рия/МАУ |
|
•ГЛЖ |
|
|
|
•Мерцательнаяаритмия |
|
|
•СД |
|
|
•МС |
|
|
•КашельприемеИАПФ |
|
|
•ИБС |
|
БАБ |
•ПеренесенныйИМ |
|
•ХСН |
|
|
|
•Тахиаритмии |
|
|
•Глаукома |
|
|
•Беременность |
|
|
•ИСАГпожилые( ) |
|
АКдигидропиридиновые( ) |
•ИБС |
|
•ГЛЖ |
|
|
|
•атерсосклерознных |
|
|
икоронаартерийных |
|
|
•Берем енность |
|
АКверапамил( дилтиазем/ ) |
•ИБС |
|
•Атеросклерозсонныхартерий |
|
|
|
•Суправентрикулярные |
|
|
тахиаритмии |
|
Диуреттиазидныеки |
•ИСАГпожилые( ) |
|
•ХСН |
|
|
|
•ХСН |
|
Диуретики |
ПеренесенныйИМ |
|
(антальдостеронагони) ы |
ХСН |
|
Диуретикипетлевые |
КонечнаястадияХ |
ПН |
|
ХСН |
|
Таблица 24. Абсиотносительныелютныепротивопоказанияназначению различныхгруппАГП
Класспрепаратов |
Абсолютные |
Относительные |
||
|
противопоказания |
противопоказания |
||
Тиазидныедиуретики |
подагра |
МС,НТГ,ДЛП, |
|
|
|
|
|
беременность |
|
БАБ |
атриовентрикулярная |
Заболевания периферических |
||
|
блокада2 |
–3 степени |
артерий,МС, |
НТГ, |
|
|
БА |
спортсменыифизически |
|
|
|
|
активныепациенты,ХОБЛ |
|
АК |
|
|
тахиаритмии,ХСН |
|
дигидропиридиновые |
|
|
|
|
50