- Альтернирующее косоглазие - от точки фиксации попеременно отклоняется то один, то другой глаз (глаза попеременно отклоняются к носу до 15 град; характер зрения на четырехточечном цветотесте - монокулярное альтернирующее.);- Аккомодационное косоглазие обусловлено различной аккомодацией двух глаз или несоответствием между аккомодацией и конвергенцией. Аккомодационное косоглазие возникает, как правило, в возрасте 2-3 года (косоглазие появилось в 3 года). Аккомодация нарушается при несоответствующей возрасту рефракции: высокая гиперметропия (ОД +5,0д, ОS + 3,0д.) приводит к чрезмерной аккомодации. Возникают затруднения при фиксации объектов двумя глазами, и происходит вытормаживание хуже видящего глаза, в данном случае правого глаза. Положение этого глаза зависит только от тонуса его глазодвигательных мышц, поэтому он начинает косить в сторону преобладающей мышцы. У детей с гиперметропией наблюдается склонность к конвергенции, поэтому глаз отклоняется кнутри, то есть возникает сходящееся косоглазие (глаза попеременно отклоняются к носу).2.Тактика лечения: Лечение содружественного косоглазия направлено на восстановление нормального бинокулярного зрения. Необходимы следующие мероприятия: - исправление неправильного положения глаз;- устранение амблиопии; - восстановление нормальной фузионной способности. - Первый этап - лечение амблиопии (плеоптика). Основные методы плеоптики: прямая и обратная окклюзия, пенализация, локальная световая стимуляция макулы и использование феномена последовательного образа. • Прямая окклюзия - выключение лучше видящего глаза из акта зрения в течение 2-6 мес. Метод достаточно эффективен, острота зрения амблиопичного глаза в первые 3-4 недели после начала окклюзии быстро повышается. Прямую окклюзию назначают при амблиопии с правильной фиксацией, когда еще не сформировалась «ложная макула»;• Обратная окклюзия - выключение из акта зрения амблиопичного глаза на 3-4 недели. Данный применяется в том случае, если уже произошло формирование «ложной макулы» с целью ее вытормаживания и активации желтого пятна;• Пенализация - создание невыгодных условий для ведущего глаза путем создания в нем с помощью очков искусственной аметропии. При этом зрение лучше видящего глаза ухудшается, и фиксирующим становится амблиопичный глаз;• Локальная световая стимуляция макулы служит для растормаживания истинной макулы при эксцентричной фиксации; • Феномен последовательного образа возникает, если во время засвечивания всей сетчатки макулу экранируют. Образ предмета, используемого для экранирования, сохраняется в макуле в течение некоторого времени после прекращения засвечивания сетчатки. Это также создает условия для активации желтого пятна при эксцентричной фиксации.
- Второй этап - развитие нормального бинокулярного зрения (ортоптика) - возможна лишь при достижении всех условий, которые необходимы для развития бинокулярного зрения (в том числе при корригированной остроте зрения не менее 0,3). Разработаны ортоптические упражнения на синотипных аппаратах, упражнения со стереоскопическими картинками и т.д. Ортоптику применяют в течение 6-12 месяцев до установления стойкого бинокулярного зрения. - Третий этап - тренировка фузионного рефлекса (диплоптика) - направлена на развитие способности преодолевать диплопию путем восстановления зрительной фиксации макулами обоих глаз. Искусственную диплопию создают с помощью назначения призматических очков после достижения правильного положения глаз. При недостаточной эффективности плеопто-ортопто-диплоптического лечения, которое обычно проводят в течение 1,5-2 лет, прибегают к хирургическому лечению. - Оперативное лечение. Цель операции — восстановить симметричное или близкое к нему наложение глаз путем изменении мышечного баланса: усилением одних мышц и ослаблением их антагонистов. К ослабляющим действие мышц операциям относятся рецессия (смещение места прикрепления мышцы кзади от анатомического), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек по обеим сторонам мышцы), удлинение мышцы (путем различных пластических манипуляций), теномиопластика (в различных вариантах).К усиливающим действие мышцы операциям относятся резекция участка мышцы (длиной 4—8 мм в зависимости от степени дозирования вмешательства и величины угла косоглазия), образование мышечной складки или складки ее сухожилия — теноррафия, пересадка места прикрепления мышцы кпереди (антепозиция).При сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую мышцуОрақбай Ернұр Берекеұлы 4-008ЖМСитуационные задачи « Травма органа зрения, патология орбиты»Задача 1.Мальчик 7 лет час назад получил травму левого глаза осколком разбитого стекла. Объективно: на веках несколько резаных ран. Одна из них пересекает на нижнем веке его интермаргинальный край проксимальнее слезной точки. На склере на 8-10 час на расстоянии 5 мм от лимба линейная сквозная рана длиной до 10 мм, в которую выпали сосудистая оболочка и стекловидное тело. Передняя камера глубокая, гифема, зрачок овальной формы, смещен в медиальную сторону
, отчетливого рефлекса с глазного дна нет, гипотония. vis OS 0,02 н/к.
1.Ваш диагноз. Обоснуйте. 2.Принципы лечения. 3.Осложнения
Ответ:
1.Диагноз: Механическая сквозная рана век 3 степень.
Обоснавание: механический, потоу что мальчик пораненился стеклом. Сквозная-рана 10мм и выпаоа стекловидное тело. 3 степень- на склере 5 мм сквозная рана, vis OS 0.02н/к.
1. По условиям возникновения: детская
2. По природе повреждающего фактора травмы: механическая
3. По количеству повреждающих факторов:однофакторный
4. По клиническим проявлениям: травмы с нарушением целостности наружных покровов век(сквозная)
5. По локализации: изолированный
2.Лечение:
Неотложная помощь:
Первая врачебная помощь заключается во введении больному противостолбнячной сыворотки (1500-3000 МЕ), наложении асептической повязки и внутримышечном введении антибиотика широкого спектра. Затем следует произвести срочную госпитализацию пострадавшего в мно- гопрофильный стационар для оказания специализированной помощи.
Цель лечения:
- устранение последствий, связанных с механическим повреждением внутренних оболочек глаза, век и тканей орбиты.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение
- Режим II-III, стол №15.
Медикаментозное лечение
Антибактериальные глазные капли
- левофлоксацин 0,5% в дозе 1-2 капли в конъюнктивальный мешок (УД – В)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы;
Противовоспалительные глазные капли
- диклофенак натрия 0,1% р-р по 1 капле 3-4 раза в сутки (УД – С)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы;
Мидриатики короткого и длительного действия
- атропин 1 % р-р по 2 капли 2 раза в день (УД – С)[6], для создания стойкого мидриаза и предотвращения воспаления в переднем отрезке глаза;
Нестероидные противовоспалительные средства
- диклофенак натрия 50 мг 2-3 раза в сутки до еды (УД – С)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы;
Виды хирургических вмешательств с указанием кодов по МКБ –9:
- линейное устранение разрыва века или брови (МКБ 9-08.81);
- устранение разрыва века с вовлечением края не на всю толщину (МКБ 9-08.82);
- другие виды устранение разрыва века не на всю толщину (МКБ 9-08.83);
- устранение разрыва века с вовлечением края на всю толщину (МКБ 9-08.84);
- другие манипуляции на сетчатке, сосудистой оболочке глаза и задней камере (МКБ 9-14.90);
Задача 2.
У больного после удара по глазу появились жалобы на ухудшение зрения, светобоязнь. При осмотре: умеренная смешанная инъекция, зрачок смещен кнутри, овальный; В наружном сегменте у лимба учас¬ток черного цвета серповидной формы, здесь же в проходящем свете можно получить рефлекс с глазного дна.
1.Ваш диагноз, обоснуйте. 2.Принципы лечения 3. ОсложненияОтвет:1.Диагноз: Механический тупой контузионные повреждения радужки,прямая,средняя степень.Обоснование: свой диагноз мех.тупой, потому что у пациента удар в глаз, жалобы на светобоязнь. Контузионные повреждения радужки- зрачок смещен кнутри, овальный; прямая- удар кулаком, средняя степень- зрачок смещен кнутри, у лимба участок темный.2.ЛечениеПроведение противовоспалительной, антибактериальной, гемостатической терапии: хлорамфеникол 0.25% по 2 к. х 6 раз в день, 12 дней, р.-р дексаметазона 0,1% по 2 к. х 6 раз в день, 12 дней; п/бульбарные инъекции - р-р дексаметазона 0,5 с этамзилатом 0,5 - 7 дней; в/м этамзилат 1,5 мл, 7 дней; внутрь индометацин 0,01 т. х 3 раза в день, 12 дней, при наличии раны - противостолбнячная сыворотка.При наличии разрыва глазного яблока - хирургическое устранение разрыва. Обезболивание как местное, так и общее.Показания к операции: наличие разрыва глазного яблока, вывих хрусталика с гипертензией, отрыв цилиарного тела, рана век, наличие выраженного отека сетчатки, некупируемого медикаментозно, наличие массивного кровоизлияния в стекловидном теле.Операция: другие виды коррекции повреждений глазного яблока и глазницы.Противовоспалительная, антибактериальная, гемостатическая, дезинтоксикационная терапия (маннитол-внутривенно – 3 дня); рассасывающая терапия для профилактики п/операционных осложнений: п/бульбарные инъекции - р-р дексаметазона 0,5 с этамзилатом 0,5 - 7 дней; гентамицин п/б в/м до 7 дней; внутрь диклофенак 1 т. х 3 раза в день, 12 дней; глюкоза с аскорбиновой кислотой – 10 дней, витамины группы В, фуросемид по схеме – 3 дня; глазной гель (депротеинизированный дериват из телячьей крови) парабульбарно, внутримышечно; церебролизин п/б и в/м, пентоксифилин в/м либо внутривенно – 5,0; по показаниям: милдронат парабульбарно, внутримышечно либо по 1 тб. 3 раза в день, винпоцетин 5 мг по 1 тб. 3 раза в день.Для купирования реактивного синдрома - в/м преднизолон по схеме, метронидазол в/в, 3-5 дней.При люксации хрусталика - удаление люксированного хрусталика, имплантация искусственного хрусталика, модель сулькусная Cristal и др. (с использованием вискоэластиков).При тотальном гемофтальме - закрытая субтотальная витрэктомия с использованием набора витреотома, по показаниям - набора для инъекций вязких жидкостей, перфлюорона, силикона.При выраженном отеке сетчатки - операция дренирования супрахориоидального пространства с реваскуляризацией хориоидеи.
При благоприятном течении - лечение 10 дней, при неблагоприятном течении - лечение до 16 дней.При необходимости дооперационного медикаментозного лечения время до операции может удлиняться.Перечень основных медикаментов:1. *Дексаметазон раствор (глазные капли) 0,1% 10 мл2. Этамзилат раствор для инъекций 125 мг, 250 мг/2 мл, амп.3. *Гентамицин раствор для инъекций 40 мг/мл, 80 мг/2 мл в ампуле4. Диклофенак натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл., гель для наружного применения 1%5. Декстроза глазные капли6. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл7. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл8. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)9. *Фуросемид раствор для инъекций 20 мг/2 мл в ампуле10. Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи, раствор для инъекций 5, 10 и 20 мл11. *Винпоцетин 5 мг, 10 мг табл.12. *Преднизолон раствор для инъекций 30 мг/мл13. *Метронидазол раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл3.Осложнения: Тяжёлые контузии нередко сопровождаются травматическим иридодиализом (отрыв радужки у корня), паралитическим мидриазом вследствие надрыва сфинктера зрачка. При отрыве более половины окружности происходит заворот радужки с выраженной деформацией зрачка. При контузии с разрывом склеры по лимбу может наблюдаться полный отрыв радужки (травматическая аниридия). При ранении в области лимба обычно возникает гнойный или серозный иридоциклит, с образованием гноя во внутренних оболочках глаза и стекловидном теле. Возникают болезненные ощущения, снижается зрение, зрачок становится узким и хорошо видно скопление в передней камере гнойного содержимого. Одним из осложнений глазных травм является травматическая катаракта. Она формируется при ранении лимба или области роговицы, хрусталик может помутнеть не сразу, а через некоторое время после травмы.Задача 3. На консультацию к окулисту был направлен больной Ш, 22 лет. Жалобы на отсутствие зрения на левый глаз, выстояние этого глаза, шум в голове. Из анамнеза удалось установить, что год назад получил травму черепа. Объективно: острота зрения правого глаза = 1,0; зрение левого = 0,02. Веки слева не изменены, глаз из орбиты выстоит на 2мм, экзофтальм. При аускультации слышен дующий шум в орбите, синхронный с пульсом. При сжатии общей сонной артерии на стороне поражения шум резко уменьшается.1.Ваш предполагаемый диагноз .Обоснуйте 2.Диф.диагноз 3.Возможные осложнения 4.ЛечениеОтвет:1.Диагноз: Тромбоз вен глазницы