Орақбай Ернұр Берекеұлы 4-008ЖМСитуационные клинические задачи по теме «Глаукомы, катаракты»Задача 1.Больной 60 лет, пенсионер, заметил что после работы внаклонку, появляются туман и радужные круги перед глазами, а иногда и болевые ощущения в голове.V OD/ОS = 0,3 sph+1,75D =0,8/0,9 ВГД OD/ОS=29/28 мм.рт.ст. ОU - глубина передней камеры мелкая, угол передней камеры узкий. Гл.дно: ДЗН – бледно-розового цвета, с четкими контурами. Экскавация диска справа 0,5, слева 0,4, сдвиг сосудистого пучка. Поле зрения ОД с носовой стороны 45 градусов, слева 50 градусов1.Ваш диагноз, обоснование 2.Дифференциальный диагноз 3.Принципы лечения 4.Возможные осложнения 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае Ответ:1.Диагноз:Закрытоугольная глаукома.Обоснование:При закрытогольной глаукоме присуствуют такие жалобы:• Боли в глазу• Боль в голове • Затуманивание • Снижение остроты зрения • Сужения поля зренияУ данного пациента мы зачемяем выше изложенные жалобы и ставим соответствующий диагноз.2. Дифференциальный диагнозКлинический признак Острый конъюнктивит Острый иридоциклит Острый приступ закрытоугольной глаукомыСреды Прозрачны Преципитаты, экссудация во влаге передней камеры Отек роговицыГлубина передней камеры Средней глубины Средней глубины Мелкая, щелевиднаяРадужка Не изменена Отек, гиперемия, изменение цвета Может быть секторальная атрофияЗрачок Не изменен, реакция на свет сохранена Миоз, изменение формы (задние синехии), реакция на свет ослаблена Мидриаз (иногда в виде вертикального овала), на свет не реагируетВнутриглазное давление Норма Норма или гипотония (иногда гипертензия) ВысокоеИзменение общего состояния Нет Нет Головная боль, рвота, повышение АД3.Немедикаментозное лечение:Режим общий Стол №15Медикаментозное лечение:По 1 капле 0,5% раствора тимолола в каждый глаз. Инстилляции 2% раствора пилокарпина дважды с 15-минутным интервалом, а затем по 1-2 капли 4 раза в сутки. Для снижения ВГД можно применять ацетазоламид (500 мг в/м, в/в или внутрь), анальгетики. Наиболее эффективно в/в введение препарата.После проведения указанных мероприятий необходимо направить пациента в офтальмологическое отделение для проведения лазерной периферической иридэктомии или хирургического лечения.4.К осложнениям относятся постоянная потеря зрения,повторение острого приступа, окклюзия центральной артерии или вены сетчатки.
5.Рецепт:1) Rp: Sol. Timololi 0.5% - 5 mlD.t.d.N. 1 in flac. S. Закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 0.25% раствора 2 раза/сут.22) Rp: Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1% 1,0D.t.d: N 10 in amp.S: По 2 капли 2 - 3 раза в деньЗадача 2.У ребенка 10 лет выявлено: V OD-1,0 V OS-1,0 OU передний отрезок спокоен. В проходящем свете на фоне розового свечения фиксированное темное пятно, двигающееся в противоположную сторону движения офтальмоскопа. Биомикроскопически: ограниченное помутнение белого цвета в оптической зоне хрусталика. 1.Ваш диагноз, обоснование 2.Дифференциальный диагноз 3.Принципы лечения 4.Возможные осложнения 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае Ответ:1.Диагноз: Приобретенная катаракта.Обоснование: помутнение хрусталика, приводящее к развитию зрительной депривации, то есть лишению нормальной стимуляции сенсорной системы.2.Дифференциальная диагностика:Катаракту необходимо дифференцировать с другими глазными заболеваниями:1.Гемофтальм (В отличие от катаракты гемофтальм развивается быстро, внезапно, больные жалуются на резкое снижение зрения, которое может возникать на фоне гипертонической болезни или сахарного диабета. При офтальмоскопии выявляется помутнение стекловидного тела).2.Отслойка сетчатки (Заболевание развивается быстро, больные жалуются на снижение зрения, появление «пелены», «занавески» перед глазом. Рефлекс с глазного дна может быть серым, при биомикроскопии хрусталик прозрачный, при офтальмоскопии выявляется отслойка сетчатки).3.Позднии стадии глаукомы (Происходит постепенное снижение остроты зрения, сужение полей зрения, может созранятся боковое невысокое зрение. При биомикроскопии хрусталик прозрачный, на глазном дне характерная глаукоматозная атрофия зрительного нерва, при тонометрии – повышение внутриглазного давления).4.Деструкция стекловидного тела (Зрение снижается постепенно, как правило, на фоне восполительных заболеваний глаза. При биомикроскопии хрусталик прозрачный, выявляется деструкция передних отделов стекловидного тела, симптом «золотого» или «серебряного» дождя, рефлекс с глазного дна тускло-розовый).5.Центральная хориоретинальная дистрофия (У пациентов снижается зрение постепенно, в большей степени снижается центральное зрение. Больные жалуются на искажение прямых линий. При биомикроскопии хрусталик прозрачный. При офтальмоскопии в макулярной области выявляются дистрофические изменения).
6.Эмболия центральной артерии сетчатки (При эмболии возникает внезапное резкое снижение остроты зрения, как правило на фоне гипертонической болезни. При биомикроскопии хрусталик прозрачный, при офтальмоскопии на глазном дне выявляется симптом «вишневой косточки»).3.Лечение:ХирургическоеЕсли катаракта расположена на периферии глаза и не влияет на остроту зрения, то показаний к хирургическому удалению быть не может. Заболевание удаляется операционным путем, когда помутнение находится в центральной части, а зрение ухудшается.Конкретно в данном случае хирургическое лечение назначется.4.Осложнения:Катаракта является серьёзным препятствием на пути к нормальному развитию глаза, так как вызывает сенсорную депривацию и может привести к развитию стойкой обскурационной амблиопии, косоглазию, нистагму, формированию неправильной фиксации.5.Рецепт1) Rp. Qtt. Brinzolamidi 1% - 5mlD.S. по 1 капле 2 раза в день путем закапывания в конъюнктивальный мешок пораженного глаза.2) Rp. Sol. "Broxinac" 0,09% - 2,5 mlD.S. По 1 капле 1 раз в суткиОрақбай Ернұр Берекеұлы 4-008ЖМСитуационные задачи « Заболевания сетчатки и зрительного нерва, глазодвигательного аппарата» Задача 1.Вы направили на консультацию к окулисту больную 54 лет, которая в течение 7 лет страдает гипертонической болезнью. В своем заключении окулист констатирует, что на глазном дне обоих глаз отмечено незначительное сужение и неравномерность калибра артерий, умеренное расширение и извитость вен, соотношение калибра их 1:4. Ваш диагноз. Обоснование. Диф. диагноз. Принципы леченияОтвет:1.Диагноз: Гипертоническая ангиопатия2.Обоснование: Заболевание характеризуется расширением венозных сосудов глазного дна, изменением их извитости, появлением ветвистости сосудистого русла, непропорциональностью просвета артерий, возможностью точечных кровоизлияний.3. Дифференциальная диагностика № Нозология Клинические характеристики1 Возрастная макулярная дегенерация Дистрофические изменения в хориокаппилярном слое, ПЭС и мембране Бруха (экссудативно-геморрагическая отслойка ПЭС и/или НЭ, субретинальная неоваскулярная мембрана, ретинальные друзы (твердые и мягкие), дефекты и атрофии ПЭС).2 Гипертоническая ангиопатия Заболевание характеризуется расширением венозных сосудов глазного дна, изменением их извитости, появлением ветвистости сосудистого русла, непропорциональностью просвета артерий, возможностью точечных кровоизлияний.
3 Гипертоническая ретинопаия Изменение калибра сосудов сетчатки, их частичная или тотальная облитерация, симптомом Салюса — Гунна (смещением вены в глубокие ретинальные слои вследствие давления на нее напряженной и уплотненной артерии в зоне их перекреста), симптом Гвиста. Кровоизлияния в виде петехий и штрихов. Твердые экссудаты в макулярной области, формирующие фигуру «звезды».4.Лечение: Препарат понижающий давление:бета-блокаторы — «Атенолол»Rp.: Tab. Atenololi 0,025 №30D. S. Пo 1 таб. 2 р/д #Средство, что разжижают кровь и предотвращают образование тромбов: «Клопидогрель»Rp: Tab. Clopidogreli 0,075D.t.d: №14 in tab.S: По 1 раз в день.#Лекарство, которое защищают стенку сосудов: «Трентал»Rp.: Tab. "Trental" 0,1 №60D.S. По 1 таб. 3 р/день#Капли для глаз: «Тауфон»Rp. Sol. "Taufon" 4% - 10 mlS. По 1 капле 3 раза в день#Задача 2.Женщина 25 лет заметила внезапное снижение зрения левого глаза с темным пятном в центре поля зрения. Глаз не болит, но движения болезненны. На глазном дне легкое побледнение височной половины диска зрительного нерва. Артерии сужены, обеднение сосудистого дерева. Вены обычного калибра. Ваш диагноз. Обоснование. Диф. диагноз. Принципы леченияОтветы:1.Диагноз: Односторонний ретробульбарный неврит.Клиническая форма периферический неврит.2.Обоснование: Классический ретробульбарный неврит характеризуется потерей зрения, обычно односторонней, но у 19-33% взрослых и 60% детей встречается двусторонний РН, при этом нарушается цветовое зрение с быстрым цветовым утомлением. Кроме того, он проявляется:-болями за глазом, усиливающимися при движении глаз, особенно при взгляде вверх. Могут быть ломящие боли при движении глазного яблока, боль может возникать одновременно с потерей зрения или предшествовать ей;-головной болью в лобно-теменной или лобно-затылочной областях;-центральной скотомой (относительной или абсолютной на все цвета, включая белый, а также периферическими скотомами, сужением или выпадением поля зрения, выявляемых при периметрии.3. Дифференциальная диагностика Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагнозаЗадняя ишемическая нейропатия Начало процесса всегда острое. Клиническая офтальмоскопическая картина долгое время остается нормальной и через 4-5 недель начинается деколорация ДЗН. Анамнез, офтальмоскопия, периметрия В остром периоде отсутствуют изменения на глазном дне. В поле зрения- характерные клиновидные выпадения, чаще в нижних, нижне-носовых отделах. ФАГД на ранних стадиях- неинформативна. Через 6-8 недель при офтальмоскопии- побледнение сектора ДЗН, соответствующего выпавшему участку поля зрения.
Токсическое поражение зрительного нерва при метилалкогольнойинтоксикации Резкое и значительное снижение центрального зрения обоих глаз. При офтальмоскопии - ДЗН не изменен. Деколорация ДЗН – через 4-5 недель.Анамнез, биомикроскопия, офтальмоскопия В анамнезе – употребление метилового спирта. Преобладают проявления общей интоксикации: головная боль, тошнота, рвота, желудочно-кишечные расстройства, кома.Зрачки широкие, не реагируют на свет.Токсическое поражение зрительного нерва при алкогольно-табачной интоксикации Снижение зрения обоих глаз. В начале заболевания при офтальмоскопии - ДЗН не изменен, в последующем деколорация височной половины, а затем – всего диска.Анамнез, офтальмоскопия, периметрия Характерная жалоба на снижение зрения при ярком освещении: в сумерках и при слабом свете видят лучше, чем днем ,Снижение зрения постепенное до 0,1-0,2, слепота обычно не наступает. В поле зрения центральная скотома и увеличение слепого пятна, постепенно расширяясь, они, образуют центрацекальную скотому.4.Лечение:Немедикаментозное лечение:• Режим – III Б;• Диета №15 (при отсутствии общих, системных заболеваний).Медикаментозное лечение • Цефтазидим, внутримышечно/внутривенно 0,5г, 1,0г, 2,0г 1-2 раза в сутки, 10 -14 дней• Ампициллин 0,5-1,0 г внутримышечно, перорально по 1,0 г 4 раза в сутки 5-7 дней• Дексаметазон, парабульбарно 1,0 1 раз в сутки, 10 днейЗадача 3.В отделение МХГ поступил ребенок 5 лет для оперативного лечения. Анамнез: косоглазие появилось в 3 года. Отклонено к носу правое глазное яблоко. Объективно: острота зрения правого глаза = 0,5 н/к, острота зрения левого глаза = 1,0. Характер зрения на четырехточечном цветотесте - монокулярное альтернирующее. Рефракция в условиях циклоплегии: ОД +5,0д, ОS + 3,0д. Глаза попеременно отклоняются к носу до 25 град. Первичный угол отклонения равен вторичному. Движения глазных яблок в полном объеме. Конвергенция сохранена. 1.Ваш диагноз, согласно классификации. Обоснуйте. 2.Тактика лечения: обоснуйте хирургическое лечение и план дальнейшего лечения.Ответ:Ответ:1. Диагноз: Содружественное сходящееся альтернирующее аккомодационное косоглазие. Обоснование: - визуального осмотра и жалоб пациентки (отклонено к носу правое глазное яблоко);- Содружественное косоглазие развивается при невозможности формирования бинокулярного зрения. Признаки содружественного косоглазия: - сохранение полного объема движения глазного яблока (движения глазных яблок в полном объеме); - равенство углов первичного и вторичного отклонения (первичный угол отклонения равен вторичному);