Массаж локтевого сустава: Массаж ведётся при согнутом положении локтевого сустава (под углом 110 градусов), который располагается на массажном валике. Сумочно-связочный аппарат сустава массируют с лучевой и локтевой стороны, а также с передней и задней поверхности. Наиболее доступна суставная сумка локтевого сустава сзади, где она расположена по обеим сторонам локтевого отростка. Спереди суставная сумка прикрыта толстым слоем мышц и сухожилий, вследствие чего доступ к ней затруднён. Из отдельных массажных приёмов при массировании локтевого сустава применяется плоскостное круговое поглаживание, которое производится ладонной поверхностью больших пальцев обеих рук по всей окружности локтевого сустава; далее производится спиралевидное растирание тыльной поверхности локтевого сустава между локтевым отростком и надмыщелками плеча. Отдельно производят растирание в области лучелоктевого сустава. После массажа больному предлагают произвести движения: сгибание, разгибание, супинацию и пронацию.Массаж плеча и надплечья: Массаж начинают с надплечья, поверхностномышечный слой которого сзади образуется трапециевидной, широчайшей спинной и дельтовидной мышцами и спереди- грудными мышцами. Массаж всех этих мышц, за исключением дельтовидной, был описан выше. Массаж дельтовидной мышцы производится по частям в соответствии с разделением её на два пучка: передний (ключичный) и задний (лопаточный). Наружный (акромиальный) мышечный пучок при массировании не выделяется. Сначала производят обхватывающее непрерывистое поглаживание всей мышцы, затем при помощи двухпальцевого щипцеобразного приёма поглаживания массируют раздельно передний и задний мышечные пучки: при массировании переднего пучка большой палец движется снизу вверх через середину дельтовидной мышцы к акромиальному отростку лопатки, остальные пальцы скользят вдоль переднего края дельтовидной мышцы, а при массировании заднего пучка вдоль заднего её пучка. Растирание в форме пиления, а также прерывистую вибрацию в форме рубления производят по всей поверхности мышцы, разминание дельтовидной мышцы производят по частям. После массажа надплечья переходят к массированию плеча, применяя в начале обхватывающее непрерывистое поглаживание всех его мышц, а затем полукружное растирание и разминание в форме валяния попеременно с поглаживанием. По окончании подготовительного массажа раздельно массируют группу мышц-сгибателей (двуглавая мышца и внутренняя плечевая) и группу мышц-разгибателей (трёхглавая мышца плеча). Массаж начинают с группы мышц-сгибателей. При обхватывающем непрерывистом поглаживании пальцы правой руки обхватывают двуглавую и внутреннюю плечевую мышцы ниже локтевого сустава таким образом, чтобы большой палец скользил по внутренней борозде двуглавой мышцы, а остальные четыре- по наружной борозде по направлению к переднему краю дельтовидной мышцы. Массирующие движения заканчиваются у подкрыльцовой впадины, причём большой палец, дойдя до дельтовидной мышцы, передвигается вдоль её переднего края и там сходится с остальными четырьмя. При массировании мышц-разгибателей массирующая рука захватывает трёхглавую мышцу большим и четырьмя остальными пальцами, большой палец начинает своё движение у лучевой стороны локтевого отростка, скользит вдоль наружной борозды двуглавой мышцы, затем движется по заднему краю дельтовидной мышцы до подкрыльцовой впадины, остальные четыре пальца, начав своё движение вдоль внутренней борозды двуглавой мышцы, также продвигаются по внутреннему краю дельтовидной мышцы. У акромиального
отростка большой и остальные четыре пальца сходятся. Из других массажных приёмов применяют полукружное растирание, а также продольное и поперечное разминание в восходящем и нисходящем направлении. Эти последние два массажных приёма комбинируются с обхватывающим непрерывистым поглаживанием.Массаж плечевого сустава начинают с массирования мышц надплечья. Суставная сумка массируется с передней, задней и нижней поверхности. Для лучшего доступа к передней поверхности суставной сумки больному предлагают массируемую верхнюю конечность заложить за спину. В этом положении головка плечевой кости выдвигается вперёд и выпячивает переднюю стенку суставной сумки плечевого сустава. Для доступа к задней поверхности суставной сумки больному предлагают положить массируемую руку на своё здоровое плечо. Нижняя поверхность сумки плечевого сустава становится доступной при отведении верхней конечности от туловища до угла 90 градусов. В этом положении проникновение в подкрыльцовую впадину при выполнении массирующих движений значительно облегчается. Сначала производят полукружное растирание попеременно с поглаживанием на передней поверхности плечевого сустава, затем на задней поверхности, для чего нужно стараться по возможности глубже проникнуть концами пальцев в направлении к акромиальному отростку, и, наконец, на нижней поверхности суставной сумки плеча. При тугоподвижности плечевого сустава массажист одной рукой фиксирует наружный край лопатки, а другой, захватив дистальный конец плеча, производит круговые движения в плечевом суставе, постепенно увеличивая их амплитуду. При вовлечении в процесс ключично-акромиального и ключично-стернального суставов применяют поглаживание и растирание в форме штрихования. Для усиления подвижности ключично-акромиального и ключично-стернального сочленений больному предлагают поднимать и опускать плечи, сводить и отводить их, а также производить круговые движения.Массаж важнейших нервных стволов, входящих в состав плечевого сплетения, производится на тех участках, где нерв или ближе всего подходит к поверхности или выходит на неё. Подкрыльцовый нерв подвергается массажному воздействию в глубине подкрыльцовой ямки при сильно отведённой руке. Лучевой нерв доступен массированию у локтевого сустава между внутренней плечевой мышцей и длинным супинатором. Локтевой нерв массируют при слегка согнутой руке, в локтевом суставе на участке между внутренним надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой. Срединный нерв массируют на ладонной поверхности кисти. Из массажных приёмов применяют преимущественно непрерывистую вибрацию ладонным концом указательного пальца, продольное и поперечное растирание попеременно с поглаживанием.
Методические указания: Массажу отдельных сегментов должен предшествовать подготовительный массаж всей верхней конечности. Учитывая, что большинство мышц предплечья, окружающих со всех сторон лучевую и локтевую кости своими длинными сухожилиями оканчивается на средних и ногтевых фалангах пальцев кисти, массаж предплечья должен всегда охватывать также и кисть, начиная от кончиков пальцев. Массировать только кисть или предплечье отдельно не следует. Ввиду того что ряд мышц, прикрепляющихся к плечу, располагается также в области груди и спины, массаж плеча должен во всех случаях охватывать и плечелопаточный пояс. При массировании двуглавой, а также трёхглавой мышцы не следует энергично массировать в области внутренней борозды двуглавой мышцы, так как в этом месте проходят крупные кровеносные сосуды (артерии и вены), а также лучевой нерв. При массировании нервов не следует энергично надавливать на них, чтобы не вызвать неприятных ощущений. Энергичное надавливание на лучевой нерв вызывает у больного появление ощущения мурашек на тыльной стороне кисти в областибольшого пальца. Интенсивное надавливание на локтевой нерв сопровождается чувством онемения и ощущением ползания мурашек в области мизинца. При массировании верхней конечности рекомендуется массажные движения комбинировать с гимнастическими упражнениями. Выбор и характер этих упражнений зависит от специальных указаний.
Массаж нижних конечностейКраткие анатомо-топографические данные: Нижние конечности соединены с тазовым поясом, представляющим костное кольцо, образуемое крестцом (os sacrum) и двумя безымянными костями (ossa coxae). Переход от таза к нижним конечностям образует ягодичную область, в которой спереди прощупывается гребень подвздошной кости (crista ilei). Передняя треть гребня прощупывается более отчётливо, чем задние две трети, которые легче определить, если следовать пальцем по гребню до его заднего конца. На гребне спереди хорошо прощупывается передняя верхняя ость (spina iliaca anterior superior), задняя верхняя ость (spina iliaca posterior inferior) прощупывается значительно труднее, особенно при ожирении. Сзади легко определяются поверхность крестца, копчик (os cocygis) и седалищные бугры. Кожа ягодичной области, отличаясь значительной толщиной, содержит большое количество сальных желёз и нередко сильно развитый подкожножировой слой. Тазобедренный сустав (art. Coxae), образованный головкой бедра и вертлужной впадиной безымянной кости (acetabulum), скрыт глубоко под мощными мышцами и поэтому мало доступен для пальпации. Бедро (femur): В верхнем его отделе латерально хорошо прощупывается большой вертел (trochanter majior). Спереди видна паховая складка, ей соответствует пупартова связка (lig. Pouparti), из-под которой на середине расстояния между передней верхней остью и симфизом проходят бедренная артерия и вена (a. Et v. Femoralis), а также крупный ствол большой подкожной вены (v. Saphena magna), которая направляется снизу вверх и впадает в бедренную вену. Кнаружи от бедренной артерии проходит бедренный нерв (N. Femoralis). При хорошем развитии мускулатуры в области бедра отчётливо контурируются поверхностно расположенные мышцы: мышца, натягивающая широкую фасцию бедра (m. Tensor fasciae latae), портняжная (m. Sartorius), четырёхглавая (m. Quadriceps) и приводящие мышцы (mm.adductores). В области дистального конца бедра прощупываются латеральный и медиальный мыщелки бедра с надмыщелковыми возвышениями. На задней поверхности бедра, между двуглавой мышцей (m. Biceps femoris), полуперепончатой (m. Semimembranosus) и полусухожильной (m. Semitendinosus) расположен седалищный нерв (N. Ischiadicus), который при выходе на заднюю поверхность бедра из-за края большой ягодичной мышцы (m. Gluteus maximus) на коротком протяжении лежит сравнительно поверхностно под апоневрозом. Достигнув верхнего угла подколенной ямки, седалищный нерв делится на две кожные ветви: большеберцовый (N. Tibialis) и малоберцовый (N. Peroneus). Коленный сустав (art. Genu), в образовании которого принимают участие суставные концы бедренной и большеберцовой костей, атакже надколенник (patella), находящийся в толще сухожилия четырёхглавой мышцы бедра. При осмотре передней области колена видны очертания надколенника и собственной связки надколенника (lig. Patellae proprium), прикрепляющейся к бугристости большеберцовой кости (tuberositas tibiae), которая хорошо прощупывается. С латеральной стороны коленного сустава прощупывается головка малоберцовой кости и прикрепляющееся к ней сухожилие двуглавой мышцы, которое видно на глаз, если согнуть ногу в коленном суставе. В области головки малоберцовой кости расположен малоберцовый нерв. С медиальной стороны коленного сустава несколько кзади отчётливо прощупываются при небольшом сгибании колена сухожильные прикрепления полусухожильной и полуперепончатой мышц. Капсула коленного сустава спереди покрыта плотными тканями, сзади сустав защищён мышцами, сухожилиями и другими мягкими тканями подколенной ямки. Легче всего прощупать
суставную щель с медиальной стороны коленного сустава. Полость сустава образует ряд выпячиваний, так называемых заворотов, из которых самый большой находится спереди- верхний заворот (recessus anterior superior). При воспалении сустава, когда этот заворот припухает, его очертания становятся отчётливо видны. В области коленного сустава располагается множество слизистых сумок. На задней поверхности коленного сустава в подколенной ямке расположен сосудистонервный пучок: наиболее поверхностно кнаружи лежит большеберцовый нерв, глубже- подколенная вена (v. Poplitea) и ещё глубже- медиально- подколенная артерия (a. Poplitea). Голень (crus) образована двумя костями: большеберцовой (tibia) и малоберцовой (fibula). Спереди на голени доступны исследованию гребень большеберцовой кости (crista tibiae), покрытый тонким слоем мягких тканей, а также бугристость в его верхнем отделе (tuberositas tibiae). Сзади лежат три мышцы: самая поверхностная- икроножная мышца (m.gastrocnemius), начинающаяся от обоих мыщелков бедренной кости. За икроножной мышцей следует длинное тонкое сухожилие подошвенной мышцы (m. Plantaris), берущей начало от латерального мыщелка бедренной кости. Глубже располагается камбаловидная мышца (m. Soleus), которая отделена от икроножной листком фасции и начинается от обеих костей голени. Все эти три мышцы в нижней трети голени образуют хорошо прощупываемое общее мощное ахиллово сухожилие (tendo Achillii), прикрепляющееся к бугру пяточной кости (tuberositas calcanei). В области дистального отдела голени легко прощупываются медиальная лодыжка большеберцовой и латеральная малоберцовой костей (malleolus medialis et lateralis). Голеностопный сустав (art. Talocruralis) образован дистальными эпифизами костей голени и таранной костью, расположенной в вилке, образованной обеими лодыжками. В области голеностопного сустава по его сторонам хорошо видны и прощупываются два выступа лодыжки, а позади них две продольно идущие бороздки, в которых проходят сухожилия и сосуды. Стопа (pes): Её костную основу составляют предплюсна (tarsea), в образовании которой принимают участие семь костей: таранная (talus), пяточная (calcaneus), ладьевидная (os naviculare), три клиновидные (cuneiformia) и кубовидная (os cuboideum), плюсна (metatarsea), состоящая из пяти пястных костей (ossa metatarsea), Пальцы, образованные фалангами (phalangae). На стопе под лодыжками можно прощупать таранную кость и несколько костных выступов: книзу и несколько кпереди от латеральной лодыжки узкий костный выступ (processus trochlearis), а ещё далее кпереди, на наружном крае стопы, определяется резко выступающая бугристость (tuberositas ossis metatarsalia 5). С медиальной стороны стопы, несколько ниже внутренней лодыжки, хорошо прощупывается шероховатость (tuberositas) ладьевидной кости. Стопа имеет сводчатое строение, в котором различают два продольных боковых свода и третий- передний поперечный. Наружный боковой свод играет роль основной опоры для нижней конечности, внутренний боковой- пружинящего приспособления, а передний поперечный свод удерживает тяжесть тела в конце каждого шага, когда пятка отрывается от пола. Кровоснабжение нижней конечности осуществляется системой общей подвздошной артерии (a. Iliaca communis). Лимфатическая система нижней конечности имеет такое же строение, как на верхней, а именно поверхностную и глубокую сеть лимфатических сосудов, анастомозирующих между собой. Глубокие лимфатические сосуды расположены по ходу кровеносных сосудов. Лимфатические сосуды нижней конечности, собираясь с тыла стопы и подошвы, поднимаются вверх, проходят на своём пути сквозь группы лимфатических узлов, из которых наиболее важными являются узлы, расположенные в подколенной ямке и паховой области. Иннервация нижних конечностей осуществляется поясничным и крестцовым сплетением.